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Congresos
Medwave 2002 Sep;2(8):e639 doi: 10.5867/medwave.2002.08.639
Aspectos sistémicos y psicoterapéuticos de las enfermedades psicoinmunorreumatológicas
Systemic and psychotherapeutic aspects of psycho-immune-hematologic diseases
Pedro Torres
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia que se dictó en el 56 Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Pucón, Chile.


 

Este trabajo describe la experiencia con el uso de técnicas de hipnosis clínica en el estudio y tratamiento de pacientes con enfermedades psicoinmunorreumatológicas, experiencia clínica compartida con Grisanti y Nader. Estas técnicas se habían utilizado anteriormente en otros ámbitos de la psiquiatría y la medicina psicosomática, como trastornos digestivos y dermatológicos, pero no con pacientes como los de este nuevo grupo, caracterizados psicológicamente por un marcado concretismo y racionalismo; así, razonablemente, no había muchas expectativas ni era claro siquiera que resultara algún procedimiento, como una inducción hipnótica o tratamiento de este tipo.

Al comienzo se abordaron a los pacientes por separado, en psicoterapia individual, que son la mayoría, y también un grupo más pequeño de pacientes que eran familiares, especialmente cónyuges, en quienes también se efectuó alguna actividad terapéutica.

La segunda área de trabajo fue con parejas que consultaron durante el tratamiento. Al respecto, recién a partir del año 98-99 aparecen investigaciones en la literatura acerca de las relaciones entre pareja y enfermedad médica. H ay investigaciones en enfermedades cardiovasculares, en diabetes y neoplasias. Respecto de los trastornos reumatológicos, apenas hay un par de trabajos realizados en Londres con algunos antecedentes, lo que señala que es un área de poca atención de parte de médicos clínicos y psicoterapeutas; sin embargo, es una de las áreas más agradecidas, puesto que la ayuda puede ser muy significativa si se permite que los pacientes, frente al médico, se abran a sus situaciones conflictivas interpersonales y si también el médico permite que se pueda ampliar esta conversación en un proceso terapeútico de pareja. Por tanto, esta es un área que se podría considerar prometedora en el terreno de la investigación.

Por último, la tercera área relevante se refiere al trabajo sistémico interaccional, es decir, a la consideración del enfoque sistémico como superestructural, por sobre las líneas o corrientes psicoterapéuticas, integrador, en cierto sentido, de lo que acontece a los pacientes, cónyuges, familia, consultores y, en especial, a los miembros del equipo de terapeutas. Ante el contacto del equipo y de cada uno de sus miembros, como clínico, con pacientes que sufren de patologías crónicas difíciles y de evolución complicada, no podemos ser indiferentes y es importante conversar acerca de las ansiedades o angustias que ello genera, eso se logra solamente gracias a la participación por medio de un equipo clínico.

Por otro lado, también conviene que los pacientes tengan la visión de que los trata un equipo, pues, en cierto modo, ven en este grupo una especie de familia terapéutica. Es llamativo que el Grupo de Psicosomática del Hospital Alvarez de Buenos Aires también tenga los mismos planteamientos.

Los antecedentes clínicos y la evaluación de pacientes se realiza en tres sesiones, en promedio, y tiene mucha importancia la historia personal, biográfica y familiar. Se han empleado también algunos cuestionarios como una forma de objetivar las propias observaciones clínicas acerca de episodios vitales; se recoge así antecedentes de lo que ha ocurrido en la vida del paciente, de preferencia en el último año. Si bien es cierto que hay situaciones vitales de larga data, como, por ejemplo, algunos duelos, no cabe duda de que dichas situaciones están activas y se puede descubrir que siguen muy vivas en el momento de la evaluación del paciente. Los episodios vitales están relacionados no sólo con duelos sino con cualquier cambio importante que pueda haber experimentado o sentido el paciente.

Respecto a la evaluación de la alexitimia o el constructo alexitímico, hemos utilizado un instrumento empleado también en la Universidad de Buenos Aires, adaptado de la escala original de Toronto. Por último, respecto al perfil de inducción hipnótico, se utiliza un instrumento basado en tres observaciones que efectuó un clínico, validado en nuestro medio hace algunos años.

¿Qué se ha encontrado en estos pacientes? Primero y de manera llamativa, que los episodios vitales alcanzan a 50% de los pacientes. Ellos presentan antecedentes de duelos y pérdidas, generalmente la enfermedad grave o muerte de algún progenitor, conflictos conyugales de larga data, reagudizaciones recientes en el curso del último año o, con más frecuencia, en los últimos meses, también separación y viudez. Se ha encontrado también en algunos pacientes una acumulación de episodios vitales, como, por ejemplo, el nacimiento de un hijo, cambio de residencia y de ciudad, cambio laboral y además cambio de puesto de trabajo; cuatro episodios vitales, y el paciente desarrolla una artritis psoriática. Segundo, se pudo detectar alexitimia en 100% de la muestra; al respecto, no se evaluó a todos los pacientes con la escala únicamente, también se hizo una evaluación clínica.

Respecto del perfil de inducción hipnótico, lo más curioso fue que estos pacientes, tan rígidos antes de la entrevista, entraban en estados de trance bastante importantes y casi todos puntuaban perfiles intactos, casi como lo que podría suceder con un sujeto psíquicamente normal o con algunos elementos neuróticos; en estado de trance, se producía un cambio significativo en el paciente, pues, donde había una muy buena activación de su imaginería o fantasía, en ese momento se observaba que el paciente transitoriamente dejaba de ser alexitímico y, en consecuencia, permitía numerosas intervenciones terapeúticas, predominantemente con elementos de técnica cognitiva- conductual.

En cuanto a los inicios de la fase propiamente psicoterapéutica, se estima que ella comienza mucho antes de la consulta con el psicoterapeuta, cuando el paciente toma contacto con el especialista reumatólogo, quien debe dedicar bastante tiempo a instruirlo para que conozca y comprenda aquellas complejas interacciones entre su mente y su cuerpo, con el apoyo de métodos didácticos como esquemas, gráficos y dibujos; es todo un sistema que en varias sesiones va logrando la sensibilización del paciente. Este, de algún modo, va relacionando su biografía, su vida personal y los episodios vitales con lo que ocurre con su cuerpo.

Posteriormente, en la etapa de diagnóstico psicológico y psiquiátrico, y propuestas de tratamiento, se continúa con inducciones hipnóticas y asociaciones, de manera que, cuando el paciente accede a un tratamiento psicoterapéutico y se establece un contrato terapéutico de 10 o 12 sesiones una vez por semana, está bastante sensibilizado y proclive a recibir la asistencia psicológica. Esta fase final de psicoterapia, a la que llegan algunos de estos pacientes, tiene una orientación sistémica, aunque cuenta también con elementos de hipnosis clínica y otros propios de técnicas cognitivo-conductual. De esta última se puede reconocer, en diversos momentos, la solicitud al paciente de auto-observación de sensaciones corporales, un autorregistro de acontecimientos críticos, la rotulación de emociones respecto de sus sensaciones corporales, aspectos de los cuales no tenía ninguna noción ni asociación al inicio de la enfermedad; también, por último, una resignificación de síntomas, emociones y relaciones interpersonales.

Cabe aquí detenerse brevemente en las técnicas de relajación en hipnosis clínica. En general, el equipo terapéutico desaconseja la utilización de técnicas indirectas o de técnicas de hipnosis ericksonianas, puesto que muchas veces fomentan la confusión; asimismo, el uso de metáforas obliga al paciente a un esfuerzo mayor, el que le genera angustia, pues tiene que decodificar lo que se pretende decir de ese modo y que hasta al mismo clínico suele resultar difícil de entender. Así, el tipo de lectura resulta complejo y por ello se considera que una intervención estructurada, ordenada y en una línea clásica, funciona mucho mejor.

Respecto de las técnicas y sus objetivos, corresponde referirse primero a la “hipnosis despierta o consciente”. Nader, con bastante intuición clínica, ya derivaba estos pacientes para que se utilizara con ellos esta técnica y en esa asociación de palabras se puede observar la paradoja misma, puesto que la hipnosis es sueño o un estado de conciencia alterado o distorsionado, y, sin embargo, allí estaba el paciente enfrente, con la mirada fija, sin ninguna posibilidad de cerrar los ojos. Esta interesante técnica de hipnosis permite que el paciente permanezca con los ojos abiertos, o a veces semicerrados, pero siempre manteniendo el control. Algunos pacientes de este tipo o con otros trastornos psiquiátricos, como trastornos de pánico o alguna fobia, cuando cierran los ojos sufren mareos, pues entran en una situación fóbica de pérdida de control y es imposible que se produzca una buena inducción en ese momento. En ese sentido, el trabajo de devolver el autocontrol y de prescribir tareas y técnicas de autohipnosis en su hogar, con seguimiento posterior, ha sido bastante útil.

Otras técnicas, como la disociación y la distorsión del tiempo, se han usado con estos pacientes; las progresiones permiten aumentar mecanismos terapéuticos cognitivo-afectivos de enfrentamiento ante nuevas situaciones de estrés.

Respecto de las técnicas de regresión, especialmente indicadas en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, revisten también especial interés en el trabajo con situaciones traumáticas de estos pacientes, junto con las técnicas cognitivo-conductuales. Las biografías de estos pacientes evidencian una alta incidencia de abusos, campo que se está investigando; también duelos no resueltos, en que la prescripción de tareas y rituales ha sido interesante como técnicas utilizadas.

En cuanto al trabajo con parejas, éstas, en términos descriptivos y muy generales, se caracterizan por encontrarse en la edad media de la vida, habitualmente matrimonios prolongados, con hijos adultos jóvenes que están iniciando su autonomía afectiva o laboral. Justo cuando comienzan a desencadenarse conflictos de pareja, enfrentados, además de su enfermedad, a una nueva etapa de su ciclo de vida. Con mayor frecuencia se trata de mujeres con lupus o artritis, aunque hay un caso de varón con artritis.
De los síntomas comunicados en un estudio de Coutron (1999), 30% de los maridos de las mujeres artríticas presentan irritabilidad, que se manifiesta en descalificaciones mutuas, discusiones recurrentes, violencia verbal y física que ha sido útil rotular desde un comienzo -es frecuente que los cónyuges se agredan sutilmente a través de “empujones” antes de golpearse y entonces es bueno intervenir-, además de distanciamiento emocional e incomunicación, en palabras de los propios pacientes.

Uno de los objetivos de la terapia de pareja es mejorar la comunicación, a propósito de la ventilación de emociones como la ira contenida durante meses o años, o incluso en el último tiempo, la disminución de la líbido, emergencia de celos, fantasías de infidelidad declarada. Está bastante descrito en la literatura que puede producirse una doble vida, generalmente del marido cuya esposa tiene un impedimento físico; rigidización de conductas diarias, amenazas de separación o su materialización temporal o definitiva, y más aún, a veces se da la separación de un matrimonio durante el tratamiento. Un tema importante es la disconformidad del cónyuge no reumatológico en cuanto a la enfermedad, el equipo clínico y los tratamientos.

En el 30 % de los casos, los parientes cercanos o directos de la paciente descalifican lo que le sucede, ya sea minimizándolo o utilizando la palabra “lupus” de manera peyorativa: “tú eres la lúpica”.

Respecto al marco de la terapia de pareja, otra vez el modelo ha sido sistémico, con empleo de elementos cognitivo-conductuales, es particularmente útil el trabajo concreto, con tareas concretas y sobre situaciones concretas que ocurren en las rutinas diarias de estos pacientes. El trabajo con metáforas o con técnicas de psicoterapia simbólico-experiencial resulta complejo y habitualmente escapa al entendimiento de los pacientes, quienes tienden a angustiarse y suelen abandonar los tratamientos. La terapia cognitivo-conductual sistémica, en cambio, tiene una tasa de permanencia en tratamiento mucho mayor que las terapias de otra orientación teórica; en tal sentido, la prescripción de tareas y rituales es algo que funciona bien.

Por último, una referencia a lo que ocurre con el equipo terapéutico. Este cuenta con reuniones donde no solamente se habla de los pacientes y de los casos clínicos, sino que muchas veces se habla de los propios miembros del equipo, de lo que les ocurre con estos pacientes y a veces de las propias vidas personales. No deja de ser una forma de contener las propias ansiedades y angustias, ante lo que significa estar en contacto con pacientes graves, muy demandantes, que a veces no se mejoran tan fácilmente.

Parece un contrasentido, pero nosotros no estamos de acuerdo en que a los pacientes alexitímicos los traten o deban tratarlos terapeutas alexitímicos, pues estamos convencidos de que los terapeutas deben tener, en cambio, un compromiso emocional con los pacientes y que los pacientes deben llegar a sentirlo. Esto lo consideramos determinante para que se mantengan en los tratamientos, se mejoren y no abandonen.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia que se dictó en el 56 Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Pucón, Chile.

Expositor: Pedro Torres[1]

Filiación:
[1] Hospital del Salvador, Santiago, Chile

Citación: Torres P. Systemic and psychotherapeutic aspects of psycho-immune-hematologic diseases. Medwave 2002 Sep;2(8):e639 doi: 10.5867/medwave.2002.08.639

Fecha de publicación: 1/9/2002

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