Exposición Dr. Mariano Ruiz-Esquide

Los temas que se abordan en esta presentación son ¿Qué queremos hacer con la Salud en Chile? ¿Qué rol tienen el sector público y el sector privado? Se discute el rol del médico en estos temas.

La reforma persigue garantizar, en el sistema público, una atención adecuada y oportuna sin que nadie quede fuera del sistema, permitiendo que exista una opción preferencial en el sistema privado, por la posibilidad de que se adhiera una mayor cantidad de personas a ese sistema. No estamos contra el sistema, sino a favor de que haya transparencia y atención adecuada al paciente, sin preexistencias ni exclusiones. La salud es una sola a través del tiempo y consideramos correcto regular esto de una manera razonable.

En cuanto a los planes, las Isapres son entidades financieras, juegan a eso. La tarea del médico es mantener su actitud básica; aunque existan dos modelos, el médico debe tratar a sus enfermos con las características propias de la ética médica. La visión de los médicos no es la mejor, se les ve deshumanizados, lejanos, como un instrumento en el sistema público y como simple hacedor de dinero en las Isapres.

Las universidades tienen una responsabilidad en este aspecto. Ellas deben entregar una adecuada formación ética, enseñar que la Medicina no es para hacerse rico, formar y exigir una formación de prestación adecuada. Hay carencia de perfeccionamiento del saber. El médico debe tener una relación humana, no estar siempre apurado.

Otro cosa es el tema de la asociación de médicos. La ley no cambiará la situación económica de los médicos, quizás habrá un desajuste al principio. El desafío es asumir esto; el desafío de las Isapres es entender que no pueden mantener en el tiempo la discriminación o concentrar un grupo de pacientes.

Sra. Victoria Beaumont. La ley de Isapres: ¿Cambia el escenario en el ejercicio privado de la profesión médica?

La Ley de Isapres y la creación del RGS forman parte de un conjunto de nuevas reglas que definen roles, regulan las relaciones entre los distintos actores del sector y crea nuevos escenarios.

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Figura 1. Ley AUGE.

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Figura 2. Ley Larga de ISAPRES.

Desafíos

El 1 de julio de 2005 entran en vigencia RGS y Ley Larga de Isapres. Se cuenta con algo más de 2 meses para implementar la reforma y que ésta sea parte de la gestión cotidiana de las isapres y prestadores.

El desafío para las Isapres es establecer el valor de la prima Auge, la generación de convenios con prestadores red RGS, los convenios para medicamentos RGS, adecuación de los planes de salud, preparar la información para el fondo interisapres y entregar la información al afiliado.

El desafío para los prestadores es ofertar paquetes RGS, adecuación a protocolos Auge o guías clínicas, acreditación de calidad, generación de equipos de trabajo.

En cuanto al beneficiario, el explicar el funcionamiento del sistema requerirá un esfuerzo de comunicación importante por parte de la Isapre y del gobierno, de modo de evitar el posible choque entre las expectativas y la experiencia personal. El cliente-paciente debe estar adecuadamente informado.

El médico: ¿Cuál es su papel en este nuevo escenario de prestaciones? ¿Qué espacio hay para el ejercicio privado de la profesión? Para el médico, la inserción de la profesión Médica en el contexto de la Libre Elección y las Leyes Auge e Isapres es un tema muy sensible.

La Ley de Isapres institucionaliza la modalidad de Plan Cerrado de Salud. El artículo 33 a (bis) crea el Plan de Salud Complementario, que podrá contener una o más de
las siguientes modalidades para el otorgamiento de las prestaciones o beneficios:

• Plan libre elección: aquél en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Institución de Salud Previsional. La cobertura financiera se efectúa vía reembolso.
• Plan cerrado: aquél cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. En caso excepcional el beneficiario podrá ser atendido en un prestador distinto, con cobertura mínima de MLE Fonasa.
• Plan con prestadores preferentes: aquél cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.

Reforma de Salud: las prestaciones AUGE se otorgan en red cerrada

Artículo 25: Para tener derecho a las Garantías Explícitas en Salud, los beneficiarios de la ley N° 18.469 (Beneficiarios Fonasa) deberán atenderse en la Red Asistencial que les corresponda. Asimismo, deberán acceder a ésta a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia, certificados oportunamente por el profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo.

Artículo 28. Para tener derecho a las Garantías Explícitas en Salud, los beneficiarios de la ley Nº 18.933 (Beneficiarios Isapre) a quienes se les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por dichas Garantías Explícitas, deberán atenderse con alguno de los prestadores de salud que, para tales efectos, determine la Institución de Salud Previsional a la que se encuentren afiliados, de acuerdo al plan contratado para estos efectos. No obstante lo anterior, los beneficiarios podrán optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Institución, en cuyo caso no regirán las Garantías Explícitas de que trata esta ley.

Observaciones

• Lo que hoy se ha regulado no es nuevo.
• Las definiciones de plan cerrado y plan con prestador preferente se encuentran en circular Nº 57 de Superintendencia de Isapres del 4 de abril del 2000.
• Estas normativas responden a la necesidad de manejar el incremento en los costos de la salud y otorgar los beneficios universales a toda la población.
• La legislación explícitamente concede al beneficiario, libertad de elección con respecto a su plan de salud y al RGS.
• Al momento de decidir por su plan de salud, no se obliga al beneficiario a elegir un Plan Cerrado o Preferente en el contexto del Plan Complementario, y además, puede optar por utilizar o no su red AUGE.

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Figura 3. ¿Está preparado el beneficiario para elegir?

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Figura 4. El valor dela salud como bien. Encuesta Mori - Asociación de Isapres. Noviembre 2004.

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Figura 5. Valoración de la libre elección en salud. Encuesta Mori - Asociación de Isapres. Noviembre 2004.

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Figura 6. Valoración de la libre elección. Ejemplo Consultas Médicas Nota: Cifras expresadas en $ de abril 2005. Fuente: Altura Management, base de datos de Superintendencia de Salud.

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Figura 7. Valoración de la libre elección. Ingresos Consultas Médicas Libre Elección Isapres/Fonasa (2003).

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Figura 8. Valoración de la libre elección. Porcentaje planes de Isapre año 2003. Fuente: Superintendencia de Salud.

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Figura 9. Tasa de uso potencial AUGE.

Variables importantes de la libre elección:

• Mayor poder adquisitivo
• Valoración a través de la experiencia
• Preferencia por prestador fuera de red

Variables importantes del plan prestador preferente:

• Menor poder adquisitivo
• Prestador en red con imagen y calidad.

Conclusiones

• La Libre Elección es cara; sin embargo, el afiliado a Isapre la valora.
• El hecho de otorgar RGS en red no asegura que, para prestaciones AUGE de bajo costo, el afiliado de altos ingresos utilice la modalidad de atención cerrada.
• La definición y clasificación explícita que se hace de Planes Complementarios con modalidad prestador preferente y prestador cerrado, abre las puertas a la contención de costos en salud.
• El hecho de asociar prestadores de prestigio (sanitario) a la red, puede transformarse en un gancho para atraer al cliente a este tipo de planes.
• El rol del médico es fundamental para generar relaciones ganar-ganar, con aseguradores que se preocupen de la calidad de sus prestadores en convenio.
• Es una oportunidad para asociarse a convenios preferentes en prestadores de calidad técnica que cuenten con guías médicas.
• Asimismo, el médico continuará manteniendo un espacio de Libre Elección en los pacientes que elijan pagar más por ello.
• Posiblemente, el espacio de Libre Elección esté más restringido en la medida
• que prosperen asociaciones o convenios que cambien la decisión en el afiliado.

Sr. Gonzalo Simon: Impacto de la Ley de Isapre en el Ejercicio de la Profesión

El concepto de economía implica las nociones de Mercado, Competencia e Incentivos.

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Figura 1. Origen de los pacientes.

El impacto de la Ley de Isapre se manifiesta en el volumen y condiciones de la atención médica. Dentro de esto se deben considerar dos aspectos: el externo, que es el Mercado, y el interno, que es el Servicio Ofrecido.

La Reforma de salud implica varios aspectos:

• Ley de ISAPRE
• Objeto exclusivo
• Regulación de tipos de planes
• Registro de agentes de ventas
• Regulación de la cotización
• Exclusiones
• Adecuación: mecanismo y ajustes de precio
• Tablas de factores
• Término del contrato por parte de la Isapre
• Paso de carga a cotizante
• Muerte del cotizante
• Fondo de compensación
• AUGE (GES)
• Autoridad sanitaria
• Financiamiento GES
• Ley de solvencia Isapres

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Figura 2. Evolución del Mercado: Distribución de la Población Isapre por Ingreso. 1997.

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Figura 3. Distribución de la Población Isapre por Ingreso (2004).

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Figura 4. Distribución de la Población Isapre por Edad y Sexo.

Medwave, Año V No. 6 Julio 2005. Derechos Reservados.

Dr. Vigueras: ¿Cómo debe ser la relación entre Isapres y prestadoras?

Sr. Simon: Existe una integración vertical. No todas las isapres tienen inversiones importantes en áreas prestadoras, eso no tiene relación con el funcionamiento del sistema; por lo tanto, lo que hacen los accionistas propietarios de Isapres al invertir es identificar la oportunidad. No es integración vertical para que la Isapre suministre o no pacientes, tiene que ver con la oportunidad de invertir. Como observación, las Isapres que tienen grandes inversiones en prestadores nunca han sobrepasado el 50% de las atenciones, esto se mantiene separado. La manera de que funcione es que sean entidades separadas y que cada una haga bien su labor; la Isapre no está obligada a comprarle prestaciones a una de sus empresas cercanas.

Sra. Beaumont: ¿Puede un paciente con patología AUGE atenderse con su médico de cabecera o modalidad libre elección, aunque el médico esté en red cerrada? Mi opinión es que en patologías de bajo costo o patologías que requieren una atención más personal con ese médico no hay inconveniente en que el paciente se atienda con su médico. El paciente decide en qué minuto entra al AUGE, por lo tanto puede ser acompañado por el médico. El alcance es que el médico debería conocer cómo funciona el sistema, debería acompañarlo y estar dispuesto a aconsejarlo sobre el momento en que debe tomar el AUGE.

Dr. Vigueras: ¿Cómo está considerado que actúen los hospitales públicos en este sistema? ¿Habrá convenio con modalidad institucional o con pacientes como si fuera una clínica, los médicos atenderán libremente?

Sr. Simon: No hay una definición de lo que se debe hacer, dependerá de las circunstancias del hospital; si hay un grupo de médicos que tengan interés en tomar estos pacientes, se puede seguir ese camino; si todos tienen interés, todo se puede hacer, depende de la creatividad de los presentes.

Pregunta: ¿Un médico individual está dispuesto a trabajar con protocolos AUGE, si puede acreditarse?

Dr. Ruiz-Esquide: Dado que las patologías AUGE tienen una prima fijada para los precios de las prestaciones, por un lado los costos reales de estas patologías son desconocidos y existe la posibilidad de que no puedan ser cubiertos por los planes Fonasa y es probable que no haya suficientes prestadores privados que se atrevan a correr el riesgo ¿Está Ud. de acuerdo en que esto es un posible escenario?

Respuesta: Sí, es posible, pero no es probable, por una razón muy simple. Cuando se establecen las reformas requerimos de cierto financiamiento superior del sistema público, esto lo garantiza la estabilidad política y económica del país. Dado eso, lo más probable es que eso vaya creciendo, creo honestamente que no se producirá una debacle.

Pregunta: ¿Cree Ud. que al darse este escenario tendrá como consecuencia la migración de beneficiarios de Isapre al sector público, y está preparado este sector público para responder a las expectativas del AUGE?

Respuesta: Ése es uno de los temas centrales de la Reforma, se parte de la base de que la proyección en salud permite pensar cuál va a ser la evolución de las patologías en los próximos 10 años. Esta proyección requiere una cantidad de recursos mayores, están dadas las condiciones y ése fue el compromiso del gobierno. Hay una visión de razonable seguridad; el único problema es que mañana el sistema público sea tan fantástico como las Isapres y la gente emigre.

Sr. Simon: Las Isapres sólo existen si las personas voluntariamente ingresan a ellas, por lo tanto si en el futuro el sistema público es bueno y nos resuelve a todos el problema, estaremos felices de ingresar a él. La duda es si existe la posibilidad, bajo las condiciones en que hoy día funciona el sistema público, de que pueda alcanzar, con los recursos que se le están entregando, la calidad que se está pidiendo. Pensamos que podemos dar lo mismo que da el sistema público con la misma plata, pero con mejor calidad a la gente que está hoy en el sistema público, y la única razón por la cual eso no ocurre es porque los aportes fiscales se entregan única y exclusivamente al sector público y no se les permite a las personas, como pasa en educación o en otras áreas, que puedan escoger su lugar de atención. Hoy el sistema es subsidiado o no subsidiado; mientras eso exista las preexistencias serán una necesidad; en caso contrario, el sistema desaparece.

Sra. Beaumont: Cuando me refiero al cliente, me refiero al compromiso que se genera con el paciente como un activo para formar una relación; en mi concepción los clientes también son seres humanos y cuando uno tiene relación con un cliente, es precisamente porque hay un compromiso de por medio.

Dr. Vigueras: En una encuesta se describe que los pacientes prefieren que se les llame clientes, porque sienten que se respetan más sus derechos.

Dr. Ruiz-Esquide: Yo no comparto lo que dice Simon, no olvidemos que cuando se crearon las Isapres prácticamente se le obligó a la gente a ingresar a ellas, por lo tanto cuidado con esto de que no hay obligatoriedad. Aquí hay un problema de credibilidad, cuando se plantea que el sistema público no va a tener dinero para financiar la atención.

Mesa Redonda

El producto Planes de Isapres establece las modalidades Libre Elección, Opción Preferente o Planes Cerrados. La competencia plantea la calidad de los nuevos médicos; egresan 900 nuevos médicos al año ¿Son distintos?

El mercado ofrece sistemas Fonasa libre elección, Isapres, particulares y otros, para una población definida por nivel de ingreso y composición en cuanto a sexo y edad. El producto o servicio ofrecido: el servicio médico ofrecido puede ser una consulta autónoma; consulta más exámenes y procedimientos; una red de especialidad o una red general coordinada; cada uno de ellos tiene un riesgo.

Figura 5. Consultas médicas e intervenciones quirúrgicas según edad.

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