Introducción

Los propósitos de la dietoterapia en la obesidad son bastante conocidos y, en apariencia, muy fáciles de lograr. Lo que se pretende conseguir es suficiencia nutricional, adhesión al tratamiento dietético y estilo de alimentación saludable, pero el gran desafío consiste en la manera de lograrlo. De lo anterior se puede derivar distintos objetivos, que son: conseguir un balance energético negativo; evitar el desbalance nutricional; aportar un buen valor de saciedad; modificar conductas alimentarias erradas; considerar hábitos, gustos y poder adquisitivo; y educar al paciente. Este último punto es tal vez el punto más importante.

Recomendaciones nutricionales

Las calorías recomendadas se obtienen calculando la cantidad de energía, lo que se puede hacer en distintas formas. En algunas se considera el factor de actividad, al cual se le resta una cantidad de calorías que oscila entre 500 y 1000:

Gasto energético basal x factor actividad - 500 a 1000 calorías

Otro sistema sencillo, desarrollado en nuestro departamento, es aplicar un cálculo promedio según el grado de obesidad, multiplicando el peso real por un factor distinto para hombres y para mujeres y fácil de recordar. En el grado I de obesidad, el factor es 20 en ambos sexos; en el grado II es 19 en mujeres y 18 en hombres; en el grado III es 18 y 17, respectivamente.

Factor x peso real - 500 a 1000 calorías (datos Depto. de Nutrición 1999).

Ingesta real - 500 a 1000 calorías: es otra forma de calcular las calorías.

20 calorías por kilo de peso aceptable, es una última opción.

Las recomendaciones de proteínas se calculan como 20% del valor calórico total o 1 a 1,5 g/kg de peso aceptable.

Los lípidos deben aportar entre 20% y 25% del valor calórico total y se debe destacar los ácidos grasos esenciales omega 6, con 3% a 12% del valor calórico total, y los omega 3, entre 0,5 y 1% del valor calórico total.

Los hidratos de carbono corresponden a 55% a 60 % del valor calórico total y deben ser complejos, sin sacarosa.

El agua debe constituir 50% a 100 % del valor calórico total, o 1,5 a 2 ml/caloría.

Entre las vitaminas, es importante preocuparse de manera especial de las que son antioxidantes y de las que por lo general no funcionan bien en dietas demasiado hipocalóricas (A, betacaroteno, E, alfatocoferoles, C, complejo B y ácido fólico).

Entre los minerales se debe considerar sobre todo el calcio y el fierro, que son los más escasos en nuestra alimentación.

Consideraciones importantes sobre el aporte de proteínas de la dieta es que este aporte debe ser suficiente para mantener la masa magra y que, de los tres macronutrientes, la proteína es la que tiene mayor poder de saciación y saciedad. Con respecto al aporte de lípidos, en comparación con los hidratos de carbono, son un sustrato energético con menor tendencia a la oxidación y con menor eficacia saciadora.

Por otra parte, los ácidos grasos esenciales se necesitan para la síntesis de prostaglandinas y prostaciclinas, que tienen una acción reguladora sobre el tono vascular y la trombogénesis y son necesarios para la síntesis de leucotrienos, para la inmunidad y en el proceso inflamatorio ateroesclerótico. Actualmente se sabe que pequeñas cantidades de omega 3, provenientes del pescado, y del omega 6, abundante en los aceites vegetales, reducen el riesgo de muerte súbita por arritmia.

El estudio Pizarra, realizado en España, abordó el tema del ácido oleico y su asociación con bajos niveles de resistencia a la insulina; en él se estudiaron 518 sujetos de 18 a 65 años y se encontró que la insulinorresistencia fue significativamente menor en personas que usaban aceite de oliva, en comparación con aceite de maravilla o mezclas de aceites. Los autores concluyeron que hay una asociación entre la ingesta de ácido oleico, la composición de los fosfolípidos de las membranas celulares y la acción insulínica periférica (Eur J Endocrinol 2004 Jan; 150 (1):33-9).

Con respecto al aporte de hidratos de carbono de la dieta, en comparación con los lípidos, son un sustrato energético con mayor tendencia a la oxidación y su eficacia saciadora es intermedia. Su efecto fisiológico depende de la velocidad de digestión, la que se asocia con alto o bajo índice glicémico; en la actualidad hay evidencia, en estudios tanto epidemiológicos como clínicos, que un índice glicémico alto se asocia con un riesgo aumentado de diabetes y enfermedad coronaria, y, aunque es un punto controvertido, que la carga glicémica se puede reducir disminuyendo el consumo de hidratos de carbono, el índice glicémico de los alimentos consumidos y la velocidad de absorción de los hidratos de carbono, por ejemplo, mediante un aporte mayor de fibra.

Guías para la Educación en Nutrición del NHLBI

Las recomendaciones utilizadas en escala internacional, que son las de NHLBI (National Institute for Health, National Heart, Lung and Blood Institute), establecen que las personas obesas deben:

• conocer el valor calórico y composición de los alimentos (grasas, hidratos de carbono, fibra y proteínas);
• conocer el significado nutricional de la etiqueta, aspecto muy importante, porque las personas no entienden lo que dice;
• desarrollar hábitos basados en alimentos bajos en calorías;
• utilizar preparaciones bajas en calorías;
• restringir el consumo excesivo de alimentos altos en calorías (no negarlos);
• mantener una adecuada ingesta de agua;
• reducir el tamaño de las porciones;
• limitar el consumo de alcohol.

En 2002, la American Heart Association, basada en estudios epidemiológicos y clínicos, recomendó que las personas sin enfermedad coronaria deben consumir pescado al menos dos veces por semana e incluir en su dieta alimentos ricos en alfa linolénico; en cambio, las personas con enfermedad coronaria deben consumir 1 g/día de omega 3 (pescado) o suplementos, porque esa cantidad de omega 3 se obtiene consumiendo 50 g de salmón u 80 g de jurel diariamente, lo que es difícil de cumplir, pero si se logra, se resolverá varios problemas.

Dietoterapia en el paciente obeso con síndrome plurimetabólico

En estos pacientes, la dieta debe ser hipolipemiante, hipotensora, hipoglicemiante e insulino sensibilizante. Lo anterior se logra con una relación adecuada de grasas (menos de 30%) e hidratos de carbono (50% a 55%), disminución de las grasas saturadas y aumento del omega 3, junto con disminución del colesterol a menos de 300-200 mg, los azúcares refinados y el alcohol. En relación con la distribución de los macronutrientes, antes se pensaba que las grasas producían un efecto mayor de saciedad y que retardaban el vaciamiento gástrico, pero se ha demostrado que las grasas generan hiperfagia, aceleran el vaciamiento gástrico y producen menos saciedad que los glúcidos y las proteínas.

Hay dos trabajos recientes, de 1999 y de 2004, de los mismos autores. En el de 1999 se observó la reducción de peso después de 3 y de 6 meses de dieta ad libitum y se comparó una dieta con 25% de proteínas y otra con 58% de hidratos de carbono, ambas con 30% de lípidos. En la Figura 1 se puede ver que hubo una diferencia significativa en cuanto al porcentaje de pacientes que bajaron más de 5 kilos y más de 10 kilos, a los 3 y 6 meses; se observó un porcentaje mayor en los pacientes con la dieta alta en proteínas.

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Figura 1. Porcentaje de pacientes con reducción mayor de 5 kg y mayor de10 kg, después de 3 y 6 meses de dieta ad libitum (25% proteínas o 58% glúcidos, ambas con 30% lípidos (AR Skov: International J of Obes 1999).

En el otro estudio se observó el efecto de distintas proporciones de proteínas en la dieta y se comparó una dieta media en proteínas (12%) con una dieta alta en proteínas (más de 25%). En la Figura 2 se puede ver que la dieta alta en proteínas se asoció con una reducción mucho más importante que la dieta media, en escala significativa a los 6, 12 y 24 meses. El caso de los pacientes con baja de 10 kilos fue exactamente igual.

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Figura 2. Proporción de pacientes con pérdida de peso mayor de 5 kg después de 6, 12 y 24 meses de intervención con dietas media y alta en proteínas (A Due: International J of Obes 2004).

Por tanto, se podría decir que la distribución energética debe estar más o menos en rangos de 20% de proteínas, 20% de grasas y 60% de hidratos de carbono, aunque depende de los cálculos individuales realizados en cada paciente.

En cuanto al aporte de vitaminas y minerales, las dietas demasiado restrictivas no cumplen con las recomendaciones de estos nutrientes. En una dieta de 1000 calorías típica (por ejemplo: desayuno, leche en polvo descremada, jugo de pomelo y galletas de soda integrales; almuerzo: pescado al horno con verduras salteadas y fruta; once: leche en polvo descremada, galletas de soda integrales con palta; cena: tortilla de espinaca con papa cocida), varias vitaminas quedan por debajo de las recomendaciones, de modo que se podría suponer que las dietas hipocalóricas, que aportan 1200 calorías al día o menos por un tiempo prolongado, producen deficiencias de varias vitaminas y minerales, como el calcio y el zinc, por lo que hay que suplementarlas.

En suma, respecto a la prescripción dietética, el régimen debe ser hipocalórico moderado; normo o hiperproteico, según las características del paciente; hipograso; con líquidos y volúmenes aumentados; alto en fibra; de consistencia sólida; temperatura templada o caliente; horario normal, con 4 a 6 comidas, aunque este punto también depende del paciente; y suplementado con vitaminas y minerales, en las dietas bajo 1.200 calorías. En la atención dietoterapéutica, el primer paso es fijar el aporte total de calorías; luego se establece el P% y el G%. Se debe priorizar qué tipo de lípidos e hidratos de carbono se va a indicar y traducirlo en cantidades de nutrientes.

Es necesario saber lo que come en realidad el paciente para poder darle una orientación segura, de modo que se debe dedicar tiempo a investigar este punto, porque se va a lograr una mejor adhesión a la dieta si nos basamos en los hábitos reales, los que deben ir modificándose con el tiempo. Cabe recordar que el obeso generalmente miente y que es difícil obtener información fidedigna acerca de su ingesta. Se ha demostrado que cuando se pregunta a la mamá qué come el niño, a menudo recita lo que se le indicó, no lo que en realidad comió (Schoeller, 1990). En un estudio realizado en 1995 se demostró que las personas obesas y con sobrepeso comunican un consumo de energía 30% a 40 % menor que el real (Heitmann, 1995), y en un trabajo de 1998 se observó que comunican menor consumo de alimentos altos en grasa y mayor consumo de alimentos bajos en grasa, respecto a lo real (Paeratakul, 1998). Aunque en Chile no hay evidencia al respecto, dicha situación se percibe en la práctica profesional.

Evaluación de la ingesta alimentaria

Para evaluar la ingesta alimentaria actual y pesquisar los hábitos reales, primero se debe lograr un ambiente de confianza y empatía con el paciente; en segundo lugar, se debe destinar el tiempo necesario para obtener estas condiciones, ya que con frecuencia se realiza la anamnesis muy rápidamente y se obtiene una idea falsa de lo que el paciente come. Por último, según las características de cada paciente, se debe elegir la técnica adecuada para obtener las respuestas, la que puede ir desde una anamnesis alimentaria, que se basa en muchas preguntas, pero permite conocer mejor al paciente, hasta la encuesta alimentaria, que es una técnica difícil y complicada.

La anamnesis alimentaria investiga antecedentes culturales; patrones alimentarios; hábitos arraigados; conductas alimentarias erróneas; horarios; alimentos consumidos y tamaño de porciones. Además, pregunta sobre actividad física; capacidad económica; cambios de peso; enfermedades crónicas; consumo de medicamentos; suplementos vitamínicos; uso de dietas hipocalóricas y apetito.

La encuesta alimentaria se cumple con dos técnicas: la entrevista y el registro. En este último caso se pide a los pacientes que lleven un diario de lo que comen. En la página web del NHLBI, figuran ejemplos de diarios en que el paciente puede registrar no sólo lo que come, sino también lo que hace durante el día (Figura 3). Es una de las técnicas conductuales con más éxito en la pérdida y mantención del peso, ya que permite revisar el diario alimentario con el paciente y hacer correcciones, y por tanto, motivar a la vez que educar sobre una base real.

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Figura 3. Registro de alimentación y actividad diarias (recomendado por NHLBI).

Cuando en la práctica profesional se necesita obtener datos mucho más precisos, es preferible efectuar una encuesta alimentaria, la que es compleja. En las Figuras 4 y 5 se ve las encuestas de recordatorio de 24 horas y la de frecuencia de consumo; se puede elegir una o la otra según lo que se quiera conocer de la persona o el objetivo que se persiga, considerando que la mejor técnica es la que puede cuantificar la alimentación real del paciente.

En nuestro departamento utilizamos una encuesta de tendencia modificada, diseñada sobre la base de porciones de la pirámide, la que permite hacer una encuesta rápida y conocer muchos aspectos del paciente. Resulta muy fácil determinar las cantidades, porque se registra el número de porciones y se calcula con un computador el valor nutricional de esa alimentación, mediante un programa sencillo que permite que el profesional vaya preguntando y calculando directamente mientras conversa con el paciente.

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Figura 4. Encuesta alimentaria. Recordatorio de 24 horas.

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Figura 5. Encuesta alimentaria de consumo modificada.

Desarrollo de la prescripción dietética

En general, se realiza una pauta basada en la pirámide alimentaria, que es la agrupación de alimentos que se usa en Chile y que necesita una revisión urgente. Se trabaja con las porciones de intercambio y los listados de intercambio de la pirámide, y se continúa en la forma siguiente:

• se fija el número de porciones en cada grupo de alimentos;
• se selecciona los alimentos en cada grupo;
• se restringe o elimina, en caso de patologías asociadas.

En la Figura 6 se observa, en la pirámide alimentaria chilena, los alimentos permitidos en la obesidad. En el primer nivel de la pirámide, en obesidad, se trabaja muchas veces contra los prejuicios; los pacientes suelen decir, por ejemplo, “yo no como leguminosas, porque eso engorda”. Por eso, hay que acentuar algunos alimentos y realizar cambios, como la inclusión de alimentos integrales y leguminosas frescas y secas, porque los pacientes creen que no pueden comer esos alimentos y muchas veces siguen pautas monótonas y poco flexibles.

En el segundo nivel de la pirámide, la dieta de los chilenos, en cuanto a verduras y frutas, es muy poco variada: sólo comen lechuga y tomate, y rara vez un pepino u otra verdura, por lo que se debe fomentar la variedad de los alimentos. En cuanto a los lácteos bajos en grasas, hay que advertir al paciente que la leche tiene distintos contenidos de lípidos; indicarle cuáles quesos debe consumir; cuáles no y por qué; lo mismo se aplica a las carnes, entre las cuales se debe dar prioridad al pescado, que es otro desafío importante, porque su costo es relativamente alto. Se debe explicar a los pacientes que los recursos que ahorran, en los alimentos que no van a comer, pueden destinarlos a mejorar su alimentación en ese aspecto.

En cuanto a aceites y grasas, se debe incentivar el consumo del aceite de oliva y enseñar que se puede consumir mezclado para acostumbrarse a su sabor. Tampoco es necesario evitar las frutas secas; es cierto que no se debe comer un puñado o una bolsa de nueces, pero se puede enseñar a consumirlas, por ejemplo, en las ensaladas. Tampoco es necesario eliminar la palta, pero se debe restringir su cantidad y explicar al paciente la relación que tiene con los demás lípidos indicados.

Por último, se debe establecer el número de comidas al día. Se ha informado que, cuanto mayor sea el número de comidas que se hagan en el día, mayor cantidad de desórdenes alimentarios y metabólicos se producen, con efectos a nivel del plasma y de todos los indicadores descritos. El número de comidas debe adecuarse al hábito de la persona; no se logra nada con decirle al paciente que tome desayuno si nunca lo ha hecho; con el tiempo se puede lograr este hábito, pero no se puede plantear desde el inicio.

Se deben planificar las minutas en forma de minutas de intercambio y se debe enseñar al paciente a hacer preparaciones y guisos adecuados. En Internet hay varios sitios de comida que enseñan a preparar guisos sabrosos, novedosos, con menos calorías. Así se evita caer en la monotonía, que los pacientes consideran normal en la dieta hipocalórica.
No conviene usar con los pacientes la palabra dieta sino explicarles que están haciendo un cambio de hábitos para lograr una alimentación normal y sana, que les permitirá bajar de peso y mantenerlo.

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Figura 6. Pirámide alimentaria chilena: Alimentos permitidos en la obesidad.