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Congresos
Medwave 2001 Feb;1(02):e809 doi: 10.5867/medwave.2001.02.809
Muerte cerebral: ¿tenemos un potencial donante de órganos?
Brain death: do we have a potential organ donor
Silvana Cavallieri P.
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLIV Congreso Anual del Capítulo Chileno del Colegio Americano de Cirujanos, que se realizó en Santiago en abril de 2000.
Esta conferencia se dictó en el marco del curso: ¿Qué Hace Sufrir a los Cirujanos Generales en Trauma?
Director: Dr. Mario Uribe M., FACS. Presidente: Dr. Jaime Arriagada, FACS.


 

Los servicios de urgencia son las puertas de entrada de los potenciales donantes de órganos.

Definiciones
Donante potencial
de órganos es todo paciente que esté en muerte encefálica o que muy probablemente vaya a evolucionar hacia ésta; por contraste, un donante efectivo es aquel paciente en muerte encefálica, con donación firmada, que entra a pabellón para la extracción de órganos.

Por muerte encefálica se entiende el cese completo e irreversible de las funciones cerebrales superiores y del tronco encefálico. Para efectos prácticos, basta con demostrar que el tronco encefálico está absolutamente destruido.

En Chile, durante 1999, el diagnóstico de la mayoría de los pacientes que fueron donantes de órganos fue TEC; sin embargo, un porcentaje elevado de ellos (44%) tuvo daño cerebral hemorrágico por malformaciones u otras causas; sólo un 6% correspondió a pacientes que llegaron a la muerte cerebral por hipoxia, por ejemplo, por un paro cardíaco. El diagnóstico de tumor también existe; pacientes que tienen tumores cerebrales únicos, sin metástasis, también pueden llegar a ser donantes de órganos.

Con respecto a la evolución de las estadísticas chilenas de donación de órganos, el año 1990 hubo 37 donantes de órganos y el año 1999, 133 donantes. De acuerdo a la progresión observada de año en año, se esperan 140 donantes efectivos de órganos para el año en curso.

Diagnóstico de muerte encefálica
Hay que tener claro que el diagnóstico de muerte encefálica es clínico. Se debe determinar la ausencia de reflejos del tronco encefálico y, finalmente, hay que hacer un test de apnea. Con respecto a quién hace el diagnóstico de muerte cerebral, la ley establece que el diagnóstico debe estar certificado por dos médicos, de los cuales, al menos uno debe ser especialista o ha de desempeñarse en el campo de la neurología o de la neurocirugía.

Los reflejos del tronco encefálico son varios. En forma decreciente, desde el primero que aparece, son:

  • Pupilas medias o dilatadas.
  • Ausencia de reflejo fotomotor.
  • Ausencia de movimientos oculares.
  • Ausencia de reflejos más profundos, como el reflejo de la tos. Cuando el paciente ha perdido el reflejo de la tos está al borde de la muerte encefálica o ya lo está si el test de apnea sale positivo.

El test de apnea consiste en dejar a un paciente oxigenado, pero desconectado del ventilador hasta que alcance una pCO2 de 60 mmHg; si no ventila espontáneamente es porque está muerto.

Es necesario tener claro que pueden existir reflejos espinales, es decir, es posible que el paciente mueva una pierna al tocársela, sin que eso signifique que haya actividad encefálica.

La Ley de Trasplante de Organos N° 19.451, del año 1996, establece los criterios diagnósticos de la muerte encefálica, que son los ya descritos. Especifica que es un diagnóstico clínico, que debe demostrarse la ausencia de los reflejos del tronco encefálico, que debe realizarse un test de apnea y que tienen que asistir dos médicos que lo certifiquen. También se especifica que el electroencefalograma es un examen complementario, excepto en los menores de 15 años, en quienes es obligatorio. Esta ley establece que los médicos que trabajan en servicios de urgencia o en hospitales están obligados a comunicar al centro de trasplantes más cercano cuando existe un paciente en muerte encefálica.

Para poder hacer el diagnóstico de muerte encefálica deben darse algunas circunstancias concretas:

  • El coma debe tener un origen conocido: TEC, tumor, intoxicación, etc.
  • El paciente debe tener una temperatura mayor a 35°C, ya que si está en hipotermia, ésta puede ser la causa de la depresión de sus funciones cerebrales.
  • No debe haber efecto de drogas depresoras; por ejemplo, a una persona recibió un bolo de Pentotal cinco minutos antes no se le puede hacer el diagnóstico de muerte encefálica. Si existe la duda, deben medirse los niveles plasmáticos de la droga.
  • No debe haber efecto de relajantes neuromusculares.
  • No debe haber trastornos hemodinámicos ni hidroelectrolíticos severos. En un paciente hipotenso tampoco se puede hacer el diagnóstico de muerte encefálica

Exámenes complementarios
Tradicionalmente se realiza el electroencefalograma, la angiografía o cintigrafía cerebral, los potenciales evocados y el doppler transcraneal; estos exámenes están enfocados a demostrar que no existe flujo cerebral, por lo que no hay posibilidad de sobrevida neuronal.

Debería considerarse como un potencial donante a todo paciente que ingresa con un Glasgow igual o menor a 5, en el cual exista un daño neurológico establecido, concreto y verificable, con un diagnóstico conocido (TEC, AVE, paro cardiorrespiratorio posthipóxico, anencefálico, etc.).

Si hay un donante potencial, se debe avisar al coordinador de procuramiento del hospital; si no existe un coordinador, hay que avisar a los teléfonos centrales de la Coordinación de Trasplante -el organismo central que coordina el procuramiento de órganos en Chile-, con el objetivo de promover la donación de órganos y el trasplante y de mejorar el aprovechamiento de los órganos de los donantes. Esta Coordinación de Trasplante recibe el llamado del hospital en donde se encuentra el donante potencial, pregunta por los exámenes (por ejemplo, grupo sanguíneo) y avisa al centro de trasplante. En el caso de que se concrete la donación, es el centro de trasplante quien se encarga de extraer los órganos e implantarlos en los pacientes de su lista de espera.

Etapas de la donación y del trasplante
La donación comienza con una etapa crítica, que es la detección. Se estima que el 60% de los potenciales donantes del país no se pesquisan, es decir, nadie se percata de que podrían haber sido donantes, porque no se piensa en eso, sino en otras cosas.

Después de detectado, se evalúa para determinar si es un donante potencial adecuado.

Luego viene el diagnóstico de muerte encefálica. Si el caso es médico legal debe haber un médico legista que certifique que todo se realiza de acuerdo a la ley.

Hay que manejar al donante potencial, porque se produce una serie de trastornos cuando existe muerte cerebral.

Después viene otra etapa crítica, que es la solicitud de donación, en donde se pierde el 25% de los potenciales donantes.

Si la solicitud de donación es positiva se extraen los órganos y se trasplantan o, en el caso de los tejidos, se almacenan.

Este es todo el proceso, el cual tiene muchas etapas críticas, en especial la de detectar y solicitar la donación.

Solicitud de donación
En Santiago, y en los centros de trasplante, hay gente especializada para hacer la solicitud, pero no es así en todas partes. Valgan algunas recomendaciones: primero, nunca pedir los órganos antes de decirle a la familia que el paciente está muerto, es decir, el diagnóstico de muerte encefálica debe estar hecho y comunicado a la familia antes de pedir los órganos; el diagnóstico debe ser comunicado por el médico tratante -el que estaba tratando de salvarle la vida al paciente- y ojalá que no sea el mismo médico quien haga la solicitud de donación, para evitar suspicacias, es decir, que piensen que no hizo todo lo posible por salvarlo, con el objeto de sacarle los órganos; la solicitud debe ser hecha por la persona que tenga más experiencia. Siempre hay que darle a la familia un tiempo para reflexionar e intentarlo por segunda vez si hay una negativa inicial.

Antes de hacer la solicitud de donación se deben pensar bien los argumentos y definir una estrategia. Lo mejor es decirle a la familia que la donación sirve para ayudar a vivir a otros, apelando la generosidad, la solidaridad, la reciprocidad, el respeto del deseo del donante, la continuidad de la vida, etc.

No vale la pena hacer el esfuerzo si el paciente es VIH (+), si tuvo una sepsis descontrolada sin germen conocido o por un germen multirresistente, (la sepsis controlada no es contraindicación de donación), si tuvo un cáncer (excepto si es un tumor cerebral, un tumor de piel o un tumor de cuello uterino con más de cinco años de tratamiento sin recidiva).

Muchas veces se descartan donantes potenciales porque son diabéticos, hipertensos o viejos; esto no debe suceder porque, a pesar de estas condiciones, puede tener buena función de los órganos.

Un donante potencial es un paciente que tiene enormes dificultades de manejo, por lo tanto, debe ser manejado en UTI, ya que hay trastornos hemodinámicos, hidroelectrolíticos, diabetes insípida (50%), hipotermia, etc.

El 80% de las detecciones de donantes potenciales del país ocurren entre las 16:00 y las 8:00 horas. Sin embargo, muchos se pierden por varias razones: el 60% no se pesquisa, y del 40% que se pesquisa, la mitad se pierde por negativa familiar, por inestabilidad hemodinámica o por error diagnóstico. La negativa familiar sigue siendo una de las causas más importantes de pérdida de donantes.

En cuanto a las causas por las que los pacientes llegan a ser donantes potenciales, los adultos lo hacen por TEC o por AVE y los niños por TEC o por paro cardiorrespiratorio secundario a hipoxia. En el año 1992, las causas por TEC eran un 70% y hoy llegan sólo al 45%; esto significa que han aumentado las pesquisas ante otros diagnósticos, por ejemplo, AVE.

El promedio de edad de los donantes en Chile es de 30 a 32 años, son donantes jóvenes, en cambio en Alemania, donde casi no se pierden donantes potenciales, las edades son mucho mayores, ya que ellos han expandido sus criterios para ser donante de órganos.

En Chile, el 75% de los donantes proviene de la Región Metropolitana, aunque Santiago tiene un tercio de la población nacional. Esto se debe a que el sistema de pesquisa está mucho más desarrollado en Santiago. En cuanto a tasas, la de Santiago es similar a la de un país europeo, pero las regiones tienen una tasa mucho más baja, y esto hace que el promedio del país sea menor.

En 1999, España, país líder en donación de órganos, tuvo una tasa de 31 donantes por millón de habitantes; Francia, una tasa de 17, y Chile, de 9.

Otro fenómeno que ha ocurrido en Chile es que, si bien en 1992 sólo se hacían trasplantes de riñón, progresivamente se comenzó trasplantar otros órganos, de manera que en este momento, sobre el 60% de los donantes son multiórganos.

En este momento hay, aproximadamente, 700 pacientes en la lista única de espera que maneja el ISP. La mayor parte de ellos espera por un riñón, pero otros pacientes esperan por un hígado, un corazón, un pulmón, etc. Todo esto ha permitido aumentar los trasplantes desde 1992 -en que se realizaron 75 trasplantes de riñón-, hasta el año pasado en que se trasplantaron 300 órganos sólidos, (80% riñones y 20% otros órganos). Este año se espera llegar a 340 trasplantes de órganos sólidos.

De los últimos 1.500 trasplantes renales que tienen más de cinco años, el 70% tiene su injerto funcionando, lo que no es un mal resultado, considerando que 7 de 10 pacientes están libres de diálisis.

Con respecto al trasplante hepático, la estadística de uno de los grupos muestra que al cabo de cinco años el 68% de los niños y el 67% de los adultos está vivo, resultado similar al de las series extranjeras. Hay que recordar que si a una persona se le indica un trasplante hepático, su esperanza de vida sin el trasplante no es mayor a un año.

En resumen:

  • La tasa de donantes, en Chile, es baja, pero es mejor que el promedio latinoamericano.
  • El 75% de los donantes efectivos provienen de la Región Metropolitana.
  • La escasa pesquisa es la limitante principal para tener más donantes.
  • No sólo los hospitales con centros de trasplante tienen la responsabilidad de obtener donantes. Si bien no todos los hospitales de Chile pueden hacer trasplantes, casi todos ellos, en algún momento, van a tener un donante potencial, que ojalá no se pierda.

Hay una ganancia para cada hospital: cada vez que hay un donante, se activa una serie de mecanismos que hace que mejore la atención del resto de los pacientes. Por otra parte, si un cirujano es negativo, todos los que lo rodean van a tener una actitud negativa. Cada vez que se pierde un potencial donante de órganos se pierde una posibilidad de sobrevida para muchos otros pacientes, ya que hasta 10 personas se podrían ver beneficiadas a partir de un solo donante de órganos.

Quien tenga alguna duda y desee saber más, puede acceder a la página WEB de la Corporación del Trasplante.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLIV Congreso Anual del Capítulo Chileno del Colegio Americano de Cirujanos, que se realizó en Santiago en abril de 2000.
Esta conferencia se dictó en el marco del curso: ¿Qué Hace Sufrir a los Cirujanos Generales en Trauma?
Director: Dr. Mario Uribe M., FACS. Presidente: Dr. Jaime Arriagada, FACS.

Expositora: Silvana Cavallieri P.[1]

Filiación:
[1] Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile

Citación: Cavallieri S. Brain death: do we have a potential organ donor. Medwave 2001 Feb;1(02):e809 doi: 10.5867/medwave.2001.02.809

Fecha de publicación: 1/2/2001

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