Resumen

En cirugía renal conservadora están apareciendo, cada vez con mayor frecuencia, series clínicas con aplicación de la cirugía laparoscópica en el cáncer de riñón. Esta cirugía, en general, está hecha en centros que ya tienen experiencia en cirugía laparoscópica.

Nuestro grupo comenzó a hacer cirugía conservadora, en riñón contralateral normal, hace mucho tiempo, en la Clínica Santa María, y hay una experiencia abierta que es modesta, de sólo 40 casos. Decidimos probar la cirugía laparoscópica, dado que parecía una alternativa interesante, dentro de las opciones quirúrgicas de la cirugía conservadora. Estamos de acuerdo en que hoy no se justifica hacer una nefrectomía radical en un paciente con una lesión tumoral encapsulada, de menos de 4 cm, periférica, unifocal, aunque tenga riñón contralateral normal. En estos casos, hacer cirugía conservadora ya no es una indicación electiva, sino casi una indicación imperativa. Estas series son conocidas: la sobrevida específica por cáncer, en tumores de menos de 4 cm, es de 98% a cinco años y de 92% a diez años. Los factores predictivos negativos de la sobrevida son, como sabemos, el tamaño tumoral, la enfermedad bilateral, el estadío avanzado, y un grado nuclear alto. En ese sentido, no hay diferencias. Si se compara series de cirugía radical con cirugía conservadora, en tumores de 4 cm, se verá que las series son muy parecidas y que la sobrevida a cinco años, el porcentaje de sobrevida libre de enfermedad, es exactamente igual, por lo que no hablaré de este asunto, que está plenamente estudiado en la literatura.

El problema es que la nefrectomía parcial es una cirugía más exigente; es mucho más fácil hacer una cirugía radical que una cirugía conservadora. Se puede hacer o no clampeo del pedículo, según la ubicación anatómica de la lesión, si es más favorable, o menos favorable para la cirugía conservadora. Las complicaciones son mayores, evidentemente, pero lo peor sería hacer una nefrectomía radical innecesaria, en un paciente que podría quedar anéfrico.

Otro dato interesante es qué diferencia hay entre hacer una enucleación y una nefrectomía parcial y, desde el punto de vista de la sobrevida y recidiva local, en series grandes de la Clínica Mayo y de la Cleveland Clinic, se demuestra que en realidad da lo mismo; es decir, no importa el margen quirúrgico cuando uno saca un tumor de riñón; se puede hacer una cirugía renal conservadora enucleando la lesión en forma digital o instrumental, con la parte posterior del bisturí o de la tijera Metzenbaum. El concepto que es importante es que la recidiva no se relaciona con la probabilidad de dejar tumor en el lecho operatorio sino con la multifocalidad propia del tumor renal.

La cirugía es obligatoria cuando hay lesión bilateral o ante un riñón único, pero el principal obstáculo es la multifocalidad, que puede llegar hasta 16%, pero, en general, sólo 6% de las lesiones no son visibles al momento de la cirugía. Así, aunque no se haya visto una lesión en la tomografía computada o en la resonancia magnética, es importante hacer una disección completa del riñón para poder revisarlo en toda su extensión. Es raro que estas lesiones sean intrarrenales y no se las diagnostique; en general, son lesiones corticales, que se ven con facilidad en la cirugía si se libera completamente el riñón.

Están apareciendo alternativas terapéuticas nuevas para el manejo de las lesiones renales, y ya hay protocolos de cirugía percutánea o laparoscópica, con la aplicación de radiofrecuencia o de crioterapia, los que están a nivel experimental, pero que parecen muy interesantes.

Nosotros iniciamos un protocolo prospectivo de cirugía conservadora en tumores renales, pero elegimos los tumores renales más fáciles para cirugía conservadora, que eran los tumores renales menores de 4 cm, exofíticos, al menos en un tercio de la lesión, y en ubicación favorable, esto es, en ubicación polar o en ubicación periférica central; pero, obviamente, no en lesiones centrales o lesiones cercanas al pedículo. Cuando iniciamos este protocolo no existía la forma de hacer un pinzamiento vascular del riñón, por lo que ideamos un pinzamiento digital del riñón, como lo hacemos en cirugía abierta con este mismo tipo de tumores. En 26 casos usamos la cirugía con asistencia manual y en tres casos usamos la tumorectomía laparoscópica simple. En realidad, se trataba de tumores que colgaban del riñón, en los cuales no íbamos a tener dificultad para hacer hemostasia. En el fondo, lo único que hicimos fue compresión por un rato, pero, en los demás casos, sí debimos hacer cirugía conservadora.

Presentaré un caso muy interesante. Era un paciente con un tumor izquierdo que exploramos con asistencia manual. Este es el único caso en que tuvimos una recidiva, pero la recidiva no fue tal, porque en realidad sacamos el tumor, pero no vimos otro, y eso ocurrió porque no hicimos liberación completa del riñón. Le explicamos la situación al paciente, la entendió, volvimos a operarlo por una cirugía con asistencia manual y, de las dos lesiones que tenía, una fue un adenocarcinoma y la otra era un angiomiolipoma, afortunadamente.

En un caso reciente, un paciente con Von Hippel-Lindau, con el típico hemangioma retiniano y hemangioma cerebelar, tenía un gran tumor polar inferior. Con cirugía abierta, pinzamiento vascular y enfriamiento renal, sacamos exactamente nueve tumores, aparte de un tumor grande. ¿Por qué hicimos cirugía conservadora? Porque en el riñón contralateral tenía al menos cinco tumores más y está esperando un segundo tiempo. Obviamente, estos casos no los vamos a hacer con cirugía laparoscópica.

Nuestras complicaciones han sido una nefrectomía por sangrado; un paciente joven, de 36 años, en quien se hizo una nefrectomía parcial sin tropiezos, se fue a las 48 horas, reingresó al quinto día por un compromiso pulmonar; tenía un tromboembolismo pulmonar masivo, se inició terapia anticoagulante, respondió muy bien al tratamiento anticoagulante, se fue con anticoagulación oral a la casa, reingresó a los 15 días por una hemorragia masiva, en paro, a la unidad de emergencia; se logró sacar del paro y tuvimos que hacer una nefrectomía de urgencia, de necesidad, porque estaba sangrando el lecho, y tenía un hemoperitoneo de ocho litros.

Todos nuestros márgenes quirúrgicos definitivos fueron negativos, pero nosotros tomamos siempre biopsia contemporánea, de tal modo que, en tres casos, hemos tenido que hacer nuevamente resección del lecho. No hemos tenido complicaciones quirúrgicas, excepto la que describí, que fue una complicación desafortunada del tratamiento anticoagulante, tardía, a 15 días de la cirugía. Lo interesante de esta serie es que la gran mayoría de los casos fueron adenocarcinomas, pero tenemos tres casos de angiomiolipoma y un quiste renal calcificado.

Cuando se habla de cirugía renal conservadora, no solamente se refiere a conservar parénquima cuando se está sacando un tumor que puede ser un adenocarcinoma; no hay que olvidar que ciertas lesiones benignas no se pueden diagnosticar en definitiva con las imágenes.

Hay un lugar para la cirugía laparoscópica que va a ir aumentando en el futuro, esto es, con el advenimiento del pinzamiento del pedículo renal, que es posible; el uso del ultrasonido intraoperatorio, que ya existe; las técnicas de enfriamiento, que están en desarrollo; y el uso de técnicas de coagulación, como el láser argón, que son muy caras. Todas estas situaciones, probablemente, deben aumentar la indicación de cirugía laparoscópica conservadora. No obstante, a medida que nuestras técnicas aumenten, probablemente, con el tiempo van a ir mejorando las técnicas menos invasivas, como la crioterapia, o el tratamiento percutáneo con radioablación.