Introducción

Frente a una persona en paro cardiorrepiratorio (PCR), las actuaciones de un equipo médico se dirigen a mejorar o restablecer la homeostasis del paciente en los próximos minutos; sin embargo, es necesario detenerse a pensar un momento en la posible etiología del paro, para poder actuar desde el primer momento de una manera correcta. Por ejemplo, en los niños se debe determinar si se trata de una aspiración de cuerpo extraño o una asfixia por inmersión, que constituyen las causas más frecuentes.

La eficacia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada se mide en relación con la sobrevida y ésta se define como el alta hospitalaria. Los resultados descritos por los metaanálisis y los estudios doble ciego y aleatorios, no son los mejores en el ámbito internacional ni tampoco en Chile.

Factores pronósticos del PCR

El manejo prehospitalario adecuado es un factor muy importante y así ha sido reconocido internacionalmente; en Chile, de hecho, se ha comenzado a dar preponderancia a esta etapa. Por ejemplo, el SAMU atiende una cantidad importante de paros cardiorrespiratorios (PCR) en el domicilio o en la calle, tanto traumáticos como médicos. En los Estados Unidos se presenta un paro cardiorrespiratorio cada dos minutos; en Chile, este dato se desconoce. La sobrevida de estos pacientes disminuye en 10% por cada minuto, después de los 10 primeros minutos. Chicago, por ejemplo, tiene alrededor de tres millones de habitantes, 55 ambulancias, 555 paramédicos y 200 salidas anuales en total.

Un estudio demuestra que la etiología de los PCR atendidos en el ámbito prehospitalario es cardíaca en 75% de los casos, con un alta hospitalaria de 10,1%; en cambio, en los paros de etiología no cardiaca el alta hospitalaria es de 4%. De estos casos, 24% fueron causados por cirugía y trauma; los demás se debieron a patología pulmonar crónica, intoxicación por drogas y otras causas.

La etiología se relaciona con el pronóstico. Las causas cardíacas tienen mejor resultado, tal vez por la fibrilación ventricular; también tienen mejor resultado en cuanto a categoría de estatus cerebral (CPC) en el momento del alta hospitalaria. En el trabajo mencionado, que se realizó en 1994, hubo una sobrevida de 15% al alta hospitalaria. La sobrevida de los pacientes quirúrgicos es mayor que la de los no quirúrgicos.

La duración de la reanimación también es importante; la sobrevida es de 29% en reanimaciones cortas versus 1% en reanimaciones que duran más de 30 minutos.

La edad también influye; a los 70 años, la sobrevida es de 16%, pero ha ido aumentando.

El ritmo cardíaco con mejor resultado es la fibrilación ventricular. Se ha estudiado bastante sobre los desfibriladores automáticos o semiautomáticos en el prehospitalario; la sobrevida del PCR en los casos de fibrilación ventricular es de 16%. En el PCR intrahospitalario es de 44%, con un alta de 17%. También se obtiene un excelente resultado neurológico.

El tipo de patología asociada con el paro se relaciona con el resultado de la reanimación. Es de mal pronóstico la presencia de aneurisma disecante, sepsis, uremia, patología del sistema nervioso central, cáncer, trauma o tromboembolismo pulmonar, con una sobrevida menor de 7%. En la neumonía la sobrevida es de 6,7%; en cambio, los pacientes con shock tienen una sobrevida mayor de 26%.

Los hospitales comunitarios tuvieron mejor resultado que los hospitales universitarios en este estudio, hecho que llama la atención.

Complicaciones

Son relativamente frecuentes las fracturas costales, la embolía grasa y las laceraciones esplénicas o hepáticas, que denotan una reanimación muy traumática. Hay quienes piensan que una maniobra es más eficaz si se realiza con mayor fuerza, pero en realidad lo más probable es que produzca un daño, principalmente en los pacientes pediátricos.

La mortalidad intrahospitalaria en las 24 primeras horas es 46%; a las 72 horas, 73%; a la semana, 87% y al mes, 98%. En suma, la sobrevida es de 2%.

Realidad chilena

El SAMU nació en Chile en 1995; al final de ese año había dos bases avanzadas en Santiago, ubicadas en la zona central del Área Metropolitana, concretamente en la Posta Central y el Hospital Salvador. Había 12 ambulancias equipadas, pero sólo dos eran avanzadas y 10 básicas, es decir, llevaban un técnico paramédico y un conductor. En total, trabajaban 100 paramédicos. Ese año se logró una sobrevida de 2%, según cifras mencionadas en un estudio sobre la vasopresina, publicado recientemente en la Revista Chilena de Medicina Intensiva.

En 2002, en el ámbito prehospitalario, el SAMU de la Región Metropolitana, con 5 millones de habitantes, dispone de 25 ambulancias equipadas, de las cuales 9 son avanzadas, y de una dotación de 160 paramédicos y 12 médicos. Este servicio realiza alrededor de 82.000 salidas anuales, no sólo llamados al 131, sino que salidas de la ambulancia para realizar algún procedimiento, atender a un paciente, transportarlo a un servicio de urgencia, etc.

Lo lamentable es que, mientras internacionalmente se realizan estudios clínicos serios, en Chile no; de hecho, hay principalmente revisiones y ningún estudio clínico.

Avances en RCP

• Actualmente se sabe que la compresión activa, la descompresión en dos fases y las altas dosis de epinefrina carecen de sentido.
• La hipotensión permisiva cambió la definición de “la hora dorada”.
• La vasopresina versus la epinefrina.
• En cuanto a los desfibriladores mono y bifásicos, está probado que la desfibrilación bifásica es ventajosa en la refibrilación; incluso se están empezando a estudiar los desfibriladores trifásicos, es decir, con tres direcciones.
• La hipotermia moderada para la protección cerebral.
• La lidocaína ha sido reemplazada por la amiodarona, porque mejora la perfusión coronaria y la cerebral.
• La desfibrilación precoz, realizada por testigos autorizados, se está estudiando ampliamente.
• En relación con la trombolisis durante la RCP, los estudios indican que hay mucho miedo a producir o aumentar una hemorragia; pero, en un PCR causado por una cardiopatía coronaria, la trombolisis intraparo sería útil.
• Algunas acciones que se habían desestimado se están volviendo a estudiar.

En un estudio realizado en nuestro servicio de urgencia, que terminó el 31 de octubre de 2003, se hizo una revisión retrospectiva de todos los llamados recibidos por el SAMU para atender a pacientes en PCR; se comprobó la hora de la llamada, la hora de arribo al domicilio, la fecha y el resultado inmediato de la reanimación, y se observó que, en cuanto a los motivos de consulta, destaca el paro de origen médico.

La sobrevida fue de 2%, igual que en 1995; es decir, en siete años de desarrollo, estudio y formación, no ha cambiado la sobrevida en Chile, por lo menos en el Área Metropolitana, a pesar de que las distancias son muy cortas. En la mayoría de los casos, los pacientes están a menos de 10 minutos de un centro que le puede brindar apoyo avanzado, pero, a pesar de esto, la sobrevida es baja.

Los promedios de llegada a los domicilios también son muy largos en relación con los promedios internacionales; en los Estados Unidos tienen una especie de ranking al respecto y miden el tiempo a diario. En Chile, en las dos mediciones que se han realizado no hubo mejoría en cuanto a los tiempos de llegada al PCR; de hecho, el público prefiere llevar personalmente a sus pacientes al servicio de urgencia. Los resultados negativos del estudio deben servir para entender a qué se necesita darle más importancia.