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Congresos
Medwave, Edición Enero 2005. Derechos reservados.
Aspectos Médico-Legales de la Atención de Emergencia
Expositor: Dr. Juan Luis Castro.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XXI Congreso de Medicina Intensiva, III Asamblea Científica de Medicina de Urgencias, realizado en Pucón entre los días 5 al 8 de noviembre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
Presidente: Dr. Enzo Sáez.
Secretario General: Dr. Sebastián Ugarte.


 

Introducción
Una niña de 9 años fue hospitalizada en la Clínica Las Condes debido a un síndrome febril prolongado de varios meses de evolución, asociado con adenopatías paratraqueales y derrame pleural progresivo, que persistía sin diagnóstico después de realizados todos los exámenes y procedimientos pertinentes. Por esto, en mayo de 2003 se le hizo una toracotomía evacuadora y se tomaron las correspondientes biopsias ganglionares, cuyo informe fue compatible con el diagnóstico de tuberculosis.

No conforme con el diagnóstico y el procedimiento, la familia de la paciente acudió a un abogado y envió un documento al director de la clínica, en el cual señalaba que si no se entregaba una indemnización reparadora, por un millón de dólares, más la liberación de la cuenta de la clínica, acumulada varios meses, por el tipo de cuadro, se iba a dar a conocer públicamente ciertas filmaciones hechas al interior del establecimiento que incriminaban a los médicos y a la clínica, debido a las graves negligencias incurridas en el diagnóstico y tratamiento de la menor. La clínica rehusó este chantaje, por lo que apareció en las noticias una filmación de la oficina del médico hablando con la familia y mencionando varias hipótesis diagnósticas, imágenes que fueron utilizadas y montadas para dar a conocer esta presunta negligencia médica.

Este caso es un ejemplo de que hay un nuevo mercado, desarrollado por abogados que se han dedicado a entrar por los intersticios que a veces dejan los médicos, los equipos de salud o las instituciones, para dar pie a un reclamo que muchas veces es indebido. Una cosa es el reclamo legítimo, el derecho que tienen las personas a reclamar frente a un acto médico que presuponen errado, pero otra es que los abogados incentiven iniciar acciones a costo cero, contra resultado de la demanda, para poder activar acciones legales. Este fenómeno ocurre en Chile y en otros países, y va a seguir desarrollándose.

El actual escenario judicial

La Fundación de Asistencia Legal del Colegio Médico (FALMED) registra un aumento exponencial de los casos nuevos por mes, desde 1995 hasta el 2003. Alrededor de 83 causas nuevas son instaladas en los tribunales, cada mes, en contra de profesionales, equipos médicos o instituciones. Este fenómeno está ocurriendo en escala nacional, la distribución regional es uniforme y afecta principalmente a los profesionales con el título de médico cirujano, pero también al personal de colaboración médica; de hecho, las responsabilidades penales son individuales, lo que exige cautelar responsabilidades de distintos grados o naturaleza.

Según FALMED, en la vida de un profesional se presentan al menos dos episodios o eventos de acusación por presunta malpractice. Dentro del contexto de la medicina intensiva, varios médicos han tenido que acudir al juez, realizar una declaración frente al actuario, someterse a un interrogatorio y someterse a la lógica de que “todo lo que usted diga puede demostrar que es culpable” .

Con respecto a la distribución por tipo de atención, de los 2600 juicios registrados por FALMED en casi 9 años, hasta el año 2003, 43% de ellos fueron generados en la atención hospitalaria, 30% en la atención de urgencia y 27% en la consulta ambulatoria.
Por otra parte, es frecuente que los médicos mismos incentiven demandas al emitir descuidadamente, en especial en los sistemas de derivación, comentarios adversos, descalificaciones y críticas de distinto tipo que son oídos por muchas personas, lo que permite incubar una querella a partir de los comentarios de otro médico. La instalación de una querella puede producir la desintegración de un equipo médico, porque para desligar responsabilidades, sus miembros comienzan a culparse entre ellos o a los componentes paramédicos (enfermeras, etc.).

La experiencia estadounidense describe que, en 1988, en los hospitales de Nueva Cork, 1% de los pacientes atendidos habían sufrido un evento calificable de negligencia médica. Si se aplica esto en Chile, los dos millones de pacientes que son atendidos anualmente deberían generar 20.000 causas judiciales y querellas; sin embargo, se presentan sólo casi mil por año; por lo tanto, es de prever un aumento de estos procesos en la medida en que aumenten las expectativas frente a la medicina.

Nuestra institución ha logrado actuar sobre este fenómeno, gracias al sistema de apoyo y a la labor preventiva que realiza; educa a los profesionales en un ámbito que muchas veces ignoran o menosprecian, pero en el cual, llegado el momento, no saben cómo manejarse. Es fundamental conocer las causas que originan este fenómeno y guiar de manera adecuada la práctica médica, en este nuevo escenario.

Causas de la “judicialización” de la Medicina

Expectativas insatisfechas en salud. En la actualidad, muchas veces la comunidad no reconoce las limitaciones de la medicina y desconoce el hecho de que los procedimientos médicos llevan morbimortalidad asociada. Incluso, muchas veces los médicos subestiman estos riesgos y prometen resultados sin asegurarse de que los pacientes accedan a los procedimientos con un claro conocimiento de los riesgos y beneficios.

Limitación de recursos, sobre todo en el sistema público. En la emergencia, no es lo mismo atender en un hospital tipo 1, 2 ó 3, que atender a las 12 horas del día lunes o a las 24 horas del viernes, desde el punto de vista de los recursos, la imagenología y los traslados. En Coyhaique, cuando oscurece cesan los traslados en avión a Puerto Montt y no hay neurocirujano disponible, de manera que, en caso de traumas encefalocraneanos o lesiones similares hay que buscar fórmulas para solucionar el problema; cuando hay un paciente muy grave se llama por radio a los pobladores para que iluminen con sus autos la pista del aeropuerto, para que el avión pueda despegar.

Los recursos constituyen un asunto capital para determinar hasta dónde llega la responsabilidad personal y dónde se inicia la responsabilidad institucional. Actualmente, a las personas les cuesta acceder a la atención de salud, porque muchas veces tienen que pagar; ellas quieren y piden lo mejor, porque además, se les ha ofrecido, lo que genera muchas expectativas insatisfechas en la población.

Exceso de información no procesada. Los programas de televisión muestran los avances de la medicina, la gente los internaliza y luego exige tecnología de punta en cualquier localidad del país, sin darse cuenta del contexto en que estos avances se están dando, lo que, una vez más, produce una colisión entre la expectativa creada y la oferta real, debido a una falta de educación en salud.

Desacreditación comunicacional del médico. El médico no habla, no le explica qué sucedió a pacientes o parientes, o bien se explica en un lenguaje incomprensible. En consecuencia, la gente solicita explicaciones a otras personas, administrativos o profesionales cercanos o distantes del equipo médico, lo que genera una cadena de información distorsionada y expectativas distintas a la reales, además de desacreditar el papel del médico como vocero directo del equipo de salud.

El marco legal actual ha introducido elementos que pueden complicar este problema. La reforma de la salud ha generado un exceso de expectativas en la población, con respecto a las patologías o los alcances de la reforma, que probablemente van a generar insatisfacción. Se creó una ley de derechos y deberes de los pacientes que, además de que no ha avanzado en la Cámara de Diputados, en mi opinión personal, debiera ser una carta de derechos y deberes más que una ley, porque ésta va a generar más litigios, debido a que va a generar mayores expectativas.

Por otra parte, la reforma procesal penal, con el juicio oral y los acuerdos reparadores previos a éste, dejan al profesional completamente expuesto, porque el juicio es público, se lleva a cabo frente a parientes, fotógrafos y medios de comunicación. En este escenario, el doctor está en el banquillo y debe dar cuenta oralmente de sus actos médicos. El acuerdo reparador es una figura de la fiscalía que hoy tiene mucha fuerza y significa que, para evitar el juicio oral, se plantea el arreglo extrajudicial civil, que consiste en pagar una suma de dinero para evitar llegar a la instancia final, que es el amedrentador juicio oral. Por lo tanto, ya sea por la vía del descrédito público o por la vía del pago indemnizatorio, la situación es muy complicada.

Otro elemento nuevo es la reciente enmienda de la ley de protección al consumidor, según la cual, los juzgados de policía local también tienen tuición sobre la relación contractual, pública o privada, entre pacientes e instituciones, lo que abre un nuevo campo de competencia para los jueces de policía local; ellos, igual que los jueces de los tribunales del crimen y civiles, podrán conocer demandas de pacientes que se sientan afectados por un acto o cobranza médica. Ellos podrán incluso recurrir a la ley de protección del consumidor, vía SERNAC, para iniciar acciones en contra de un profesional.

Con respecto a las licencias médicas, se plantean nuevas sanciones, que consideran multas hasta de nueve millones de pesos y suspensión hasta por un año del derecho a emitir licencias médicas, si se determina que se ha cometido un fraude.

La prensa ha informado que las infecciones respiratorias agudas tuvieron un mejor resultado en 2003, ya que disminuyó la letalidad, pero de todas maneras se producen situaciones muy delicadas. Por ejemplo, hace un par de años llegó a la Clínica Santa María un menor que consultó por un cuadro inespecífico de fiebre y compromiso del estado general, por lo que se indicó observación, pero evolucionó con meningitis y shock séptico, cuadros que causaron su muerte.

Esto ha derivado en una sobrerreacción del equipo médico, tanto en ese establecimiento como en otros, gracias a la cual muchos lactantes febriles son hospitalizados en forma innecesaria para evitar que se agraven en su domicilio y se genere la correspondiente controversia médico-legal. Muchos médicos sobrerreaccionan frente a hechos que pueden generar una posible demanda por negligencia médica, como una medida de autoprotección.

Aparición de patologías nuevas. El público exige que todas las nuevas patologías, como la obesidad, sean atendidas y cubiertas. De hecho, muchos cuadros médicos que en la actualidad no tienen prioridad, se vuelven relevantes por algún motivo, el público se agrupa, se organiza, lucha por sus derechos y exige cobertura de salud, generando congestión, mayor demanda, insatisfacción y búsqueda de culpables.

El tema del dinero es importante, ya que las demandas penales terminan siempre en el campo civil, porque, más allá de las consecuencias y del dolor frente a la muerte, las secuelas o las complicaciones, al final todo termina en la solicitud de dinero. La cuenta es un tema que complica mucho a los pacientes y a sus familiares, quienes buscan un resarcimiento económico. Este fenómeno es mundial.

La entrega inadecuada de información se refleja en un artículo publicado en el diario El Mercurio, en el que se lee que “los hospitales debieran estar capacitados para practicar la angioplastía en el momento de recibir pacientes con infarto en las salas de urgencia, ya que es más eficaz que los anticoagulantes” . El último protocolo AUGE de infartos cardíacos no incluye la trombolisis ni la angioplastía primaria, pero esta información sobre la técnica que permite recanalizar el vaso, que está disponible sólo en algunos centros, genera expectativas inadecuadas, porque los recursos disponibles no cuadran con lo que espera el enfermo.

La Sociedad de Anestesiología entregó una información pública relevante, en el sentido de que no hay anestesistas suficientes para cubrir los turnos en todas las regiones del país, debido a la falta de cargos de anestesistas; la oferta de éstos ha crecido mucho, pero se ha ido más al sector privado, porque en el sector público no se han creado nuevos cargos y aún persiste en algunos lugares la costumbre de delegar en el paramédico la administración de la anestesia, a pesar de que es un acto de alto riesgo y que, además, así lo percibe el público. El encarcelamiento o la encargatoria de reo del médico participante ocasiona un gran temor en esta situación.

En ciertas épocas del año, especialmente en Santiago, a pesar de todos los esfuerzos, se generan demoras de cuatro y hasta seis horas en la atención en los servicios de urgencia; muchos pacientes deben permanecer en camillas en los pasillos, se rechazan los traslados, etc. El público no entiende esta situación, porque no sabe que no hay camillas para atender, que las ambulancias están ocupadas, que hubo un accidente colectivo, que el equipo médico está copado, etc. Los sistemas de triage identifican a los enfermos de gravedad extrema, de tal manera que ellos siempre reciben atención oportuna, pero la mayor parte de las personas que consultan se sienten afectadas por estos problemas.

La Sociedad Chilena de Medicina Intensiva publicó datos sobre el número de enfermos graves que no pueden ingresar a las unidades de cuidados intensivos cada año, según los índices de camas disponibles en el país. Este estudio, que fue realizado en todas las regiones de Chile, ha sido motivo de debate entre los jefes de unidades y las autoridades del MINSAL; los primeros sostienen que, según el perfil epidemiológico actual, las camas de intermedio y de cuidados intensivos son una prioridad sanitaria, dado el aumento de las situaciones médicas complejas y graves en la población chilena.

Otras causas de insatisfacción en la población son la insuficiencia en la atención de urgencia (espera o rechazo), la alta demanda asistencial y la mala relación médico-paciente o médico-pariente. Para evitar esta última dificultad, se recomienda reunir a los parientes cercanos, en especial a los que poseen un liderazgo, para entregarles una sola versión médica, porque hablar con cada persona por separado se presta para que se generen versiones distintas.

Es importante recordar que en esta etapa de la comunicación se juega el destino de una demanda, porque si se cometió un error, pero se entrega una explicación transparente y razonable, y se aclara que era parte de un universo de posibilidades, se puede lograr que el hecho se acepte y se entienda, y evitar que se torne en causal de una querella. El sistema de prevención de riesgos que funciona en algunas clínicas es interesante, porque analiza el error médico y su explicación es asumida por una vocería única en el encuentro de la familia con los equipos médicos.

Prevención de riesgos médico-legales

Las fichas clínicas son muy importantes en la prevención. Muchas veces son muy deficientes, porque contienen sólo un par de líneas, o por el contrario, extensas descripciones carentes de plan, conclusión o tratamiento. Hay que evitar esto, porque la ficha es el primer documento objetivo que pide el tribunal para investigar lo que ocurrió con el demandante. La ficha clínica es la bitácora de la evolución del paciente; en ella se registran las certezas e incertidumbres que dan coherencia a los sucesos médicos. Si carece de coherencia y tiene lagunas y saltos inexplicables entre la etapa en que el paciente estuvo estable hasta el momento de la agonía, su contenido puede volverse en contra del médico, cuya obligación es registrar de inmediato toda circunstancia pertinente para sus acto. Esto debe transformarse en un hábito, porque lo que no está escrito no tiene validez en el juicio.

Es importante recordar que el acto médico es personal; esto significa que hay actos que no son delegables, es decir, el médico debe asumirlos como parte de su responsabilidad y efectuarlos personalmente, no por teléfono, excepto en la medicina prehospitalaria, para entregar cierta orientación. En el campo de la atención hospitalaria no se puede realizar actos a distancia, sin verificar las condiciones que motivan una decisión o sin vigilar el cumplimiento de las correspondientes indicaciones. El acto médico sólo es postergable en el tiempo por una situación concomitante de igual o mayor urgencia.

Otro aspecto importante de la comunicación adecuada es el consentimiento informado. Los protocolos de consentimiento vagos, generales o expresados en lenguaje demasiado técnico, que no informan claramente sobre los beneficios y riesgos del procedimiento, se prestan para que el paciente declare en el tribunal que no tenía conocimiento exacto de lo que le estaban comunicando en ese documento, porque lo que allí decía no era fácilmente comprensible y se sintió presionado para firmarlo. Tampoco se pueden exigir consentimientos leoninos, como estaba ocurriendo en un hospital en el que los pacientes, para internarse, debían renunciar a iniciar cualquier tipo de acción legal en contra de cualquier profesional o de la institución, es decir, se le hacía renunciar a su derecho de emprender una acción legal frente a una mala práctica médica, lo que es abusivo.

Los elementos que separan la responsabilidad personal de la institucional deben ser conocidos y señalados abiertamente, se debe consignarlos en la ficha clínica. Por ejemplo, si un tecnólogo puede efectuar una ecotomografía de urgencia, pero no hay un radiólogo que la realice o la informe, la decisión que se tome sobre esa base tiene más probabilidades de error, lo que debe quedar establecido en la ficha clínica.

Orientar e informar son procedimientos fundamentales en lo previsional, lo judicial y lo administrativo, pero hay situaciones controvertidas. Por ejemplo, en el caso de la ley de urgencia sobre la internación de pacientes en establecimientos privados. ¿Cuándo se califica de urgencia a una persona de FONASA que llega a un establecimiento privado? ¿Cómo se sabe que no fue una decisión libre la de consultar en un establecimiento privado? Y luego, debe calificarse como emergencia o urgencia médica para que se acoja a la ley FONASA, en términos de cobertura. Este problema se ve con frecuencia cuando el paciente es trasladado por HELP o por Unidad Coronaria Móvil, ya que para decidir el destino se debe determinar si es o no una urgencia.

Los médicos deben ser capaces de oír a los pacientes y a sus familias, y de entablar una relación horizontal con ellos, para comprender lo que motiva su angustia y orientar mejor su quehacer. Además, debe ajustarse a los recursos disponibles; si hay especialistas, es inexcusable no consultarlos. El juez va a preguntar por qué no se solicitó la opinión de otro profesional u otro recurso de apoyo diagnóstico.

La aplicación del tratamiento debe ser consecuente con el estado del paciente, en el marco de la infraestructura adecuada; si no se dispone de ella, el paciente debe ser estabilizado y derivado, y se debe dejar claramente establecida la necesidad del traslado o las causas de la demora; es frecuente que en provincias, por las largas distancias, esto sea motivo de querellas (por ejemplo, la demora en el traslado de una embarazada que presenta sufrimiento fetal). El médico general de zona debe determinar si se puede trasladar a esa paciente o si es preciso hacer una cesárea en ese minuto, en un hospital tipo 4. Ambas decisiones tienen costos y riesgos, y ese margen, que suele ser muy sutil, se debe determinar claramente en cada caso.

La imprudencia, que impulsa a ir más allá de lo necesario o lo posible, también ocasiona dificultades. Un acto audaz puede terminar con el médico en los tribunales, los que pueden determinar que debió haber pedido apoyo y ser más cauteloso. La tendencia mundial de la medicina actual es a actuar en conformidad a la lex artis, es decir, al criterio médico disponible, y con un sentido ético. Por ejemplo, frente a un paciente con neumonía se debe analizar lo que dice la guía clínica nacional o internacional, y lo que opina el comité de expertos con respecto a esa enfermedad; si el médico se aleja de las indicaciones del protocolo, sin una razón fundamentada, y así perjudica al paciente, el juez va a determinar que ha incurrido en negligencia y se ha alejado de la lex artis médica, frente a esa enfermedad.

Andrés Bello escribió en el Código Civil: "El médico debe actuar prudentemente, como lo haría un buen padre de familia, poniéndose en la circunstancia de que él mismo fuese el paciente” . Este sentido de paternidad que se atribuye a los médicos significa que ellos deben ser capaces de actuar reflexiva, pero oportunamente, en el campo preventivo, y es básico para reducir el riesgo de litigios, que va a permanecer por mucho tiempo.

El concepto de acción oportuna es fundamental, porque, si bien la confección y manejo correctos de la ficha clínica y el consentimiento informado del pacientes son muy importantes, en caso de emergencia médica el médico debe actuar para rescatar y salvar la vida, porque la defensa de la vida está por sobre cualquier otra consideración.

La asesoría jurídica y legal es muy importante, además de todos los elementos preventivos descritos. En este nuevo escenario de la medicina, los médicos deben ser asesorados por un abogado, porque ellos no saben desenvolverse en el ámbito jurídico, y este abogado debe ser experto en el campo médico-legal. Por otra parte, los médicos que se desempeñan en las especialidades de mayor siniestralidad, como la urgencia, la gineco-obstetricia, la anestesiología y las prestaciones quirúrgicas, deben contratar un seguro adicional de responsabilidad que les permita cubrirse frente al mayor grado de exposición médico-legal.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XXI Congreso de Medicina Intensiva, III Asamblea Científica de Medicina de Urgencias, realizado en Pucón entre los días 5 al 8 de noviembre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
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