Resumen

El término “hiperfunción” se utilizó por primera vez en 1943, en un artículo titulado “Hiperfunción, hipofunción e higiene vocal”. Allí se definía la hiperfunción como una fonación tensa o hiperaducción tensa de las cuerdas vocales.

Posteriormente, en 1961, fueron acuñados los términos “mal uso” y “abuso vocal” para referirse, respectivamente, a la situación de hiperfonación habitual y al abuso ligado a un momento determinado y a una situación concreta. Sin embargo, como dijo Brodnitz, en cualquier disfonía funcional suele estar presente de una u otra manera la hiperfonación.

No se tratarán aquí las hiperfonaciones secundarias compensatorias de defectos de cierre glótico o de alteraciones glóticas, sino principalmente aquello que se entiende como hiperfonación primaria.

Al hablar de hiperfonación se debe recordar que durante el desarrollo individual existe una serie de etapas en las que se opera mediante la imitación de patrones - fundamentalmente a nivel del lenguaje -, provenientes de los progenitores o del entorno familiar. En consecuencia, muchas veces los pacientes hiperfonadores tienen progenitores que también lo son. De ahí que sea difícil rehabilitarlos. En la consulta del logopeda puede parecer fácil conseguir el desarrollo de determinados hábitos, pero generalizarlos ya es más difícil, porque han sido adquiridos a lo largo de muchos años.

Por otro lado, es importante conocer el ciclo hiperfonación-hipofonación. Se caracteriza por la aparición de fatiga vocal, luego inflamación o edema que genera a su vez mayor dificultad en la producción vocal. Esto obliga a realizar un esfuerzo más importante para conseguir una voz eficaz, lo que determina con el tiempo la aparición de una lesión estructural que genera nuevamente hiperfunción, con lo que se cierra el ciclo.

Muchas veces es difícil determinar qué ocurre primero, como en el dilema del huevo y la gallina. ¿Existe el patrón hiperfonatorio antes que aparezca la lesión, o primero aparece la lesión en forma mínima y luego va reforzándose a sí misma?

La comprensión del ciclo de hiperfonación/fatiga/edema/hiperfonación/lesión también permite entender dónde y de qué manera es posible actuar para prevenir la aparición de lesiones. Por ejemplo, cuando surge la fatiga es necesario simplemente descansar; cuando aparece la inflamación se debe agregar un tratamiento con antiinflamatorios. Cuando aparece nuevamente la hiperfonación es necesaria una rehabilitación que prevenga la lesión, y cuando ésta aparece, hay que actuar para hacerla desaparecer, evitar que persista y que se perpetúe el mecanismo hiperfonatorio.

Disfonía funcional
Por disfonía funcional se entiende aquella disfonía que, luego de explorar al paciente, no presenta una lesión estructural que la justifique. Se clasifican en dos grupos: la disfonía funcional habitual y la disfonía habitual de causa psicógena.

Dentro de la disfonía se distinguen tres grupos: hiperfunción laríngea, hipofunción laríngea e hipofonía, producida por los trastornos de la mutación vocal

A su vez, dentro de la hiperfunción laríngea se reconocen: contracción isométrica, contracción medial de la laringe (glótica o supraglótica), y contracción anteroposterior.

En el caso de la hipofunción laríngea se puede hablar de: fonastenia, presbifonía y atrofia de las cuerdas.

Por último, el grupo de las disfonías psicógenas comprende la disfonía psicógena de conversión y una patología cuya incidencia parece ir en aumento: el movimiento vocal paradójico, cuyo desconocimiento puede causar errores diagnósticos.

Hiperfonación
Se define como el uso de una excesiva función muscular (contracción) en la producción vocal. Da lugar a una lesión de la mucosa laríngea que, a causa del patrón vibratorio de las cuerdas vocales, está sometida a un traumatismo excesivo.

Inicialmente aparecen las llamadas lesiones mínimas asociadas: nódulos, pólipos, e incluso ligeros edemas. Esta situación perpetúa el patrón hiperfonatorio, porque la existencia de las lesiones determina un mayor esfuerzo para producir una voz eficaz.

La hiperfonación puede ser primaria o secundaria, pero muchos autores prefieren una clasificación morfológica de la hiperfonación, que es más útil para los otorrinos por estar acostumbrados a la anatomía laríngea y tener una visión morfológica de la patología. Por otra parte, los distintos tipos de hiperfonación comprometen distintos grupos musculares, y el tratamiento o rehabilitación de los pacientes difiere según el grupo muscular afectado.

Contracción isométrica o disfonía musculotensional tipo 1
Es la que se produce por una contracción generalizada de toda la musculatura intrínseca de la laringe. Produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad del cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. La generación de esta voz aérea se manifiesta, en el análisis acústico, por la aparición de ruido, especialmente en el espectrograma de banda estrecha (también en el de banda ancha), mayor decaimiento armónico, pérdida más rápida en la intensidad o energía de los armónicos, y una disminución de la relación armónico-ruido.

La simple inspección de un enfermo permite sospechar la existencia de un patrón fonatorio de contracción isométrica, porque se manifiesta por una serie de signos: prominencia mandibular (la mandíbula se eleva y forma con el cuello un ángulo superior a los 90°), ingurgitación venosa (fundamentalmente de las yugulares externas, debido a que la contracción muscular impide el retorno venoso), y una obvia contracción cervical.

A veces estos pacientes, a causa de la contracción muscular continua, refieren incluso dolores irradiados al oído o hacia el cuello. Suelen ser pacientes que hacen uso profesional de su voz sin una buena técnica, y con frecuencia abusan de ella empleando su órgano fonatorio durante muchas horas. Se trata, en general, de individuos con personalidad ansiosa.

El hallazgo estroboscópico en una disfonía musculotensional tipo 1 es un defecto de cierre posterior. Hay además una zona donde el impacto de las cuerdas vocales es mayor, e incluso se acumula algo de secreción. Son los signos indicadores de una futura lesión mínima asociada.

Contracción medial glótica
La contracción medial glótica se produce por una incoordinación o usurpación de la función de los músculos respiratorios durante la espiración por parte de la laringe. Es un mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la función de los músculos espiratorios.

Se suele presentar en pacientes con abuso vocal y mala técnica. En la fibroscopía, normalmente con luz continua, se observa una laringe normal o con un leve enrojecimiento de las cuerdas vocales. En la estroboscopía suele verse una disminución de la onda mucosa o aparición de las lesiones mínimas ya descritas.

El análisis acústico suele ser normal, pero puede haber un aumento de las perturbaciones.

El tratamiento se basa fundamentalmente en la rehabilitación mediante logopedia y en una serie de medidas de higiene vocal.

Las disfonías funcionales no presentan un único patrón de hiperfonación, sino que éstos suelen combinarse. Por ejemplo, se puede producir un acortamiento anteroposterior de la laringe, asociado a un mayor esfuerzo en la contracción lateralmedial y anteroposterior.

La contracción medial de ambas hemilaringes, fundamentalmente a nivel glótico, tendrá como resultado una voz tensa, estrangulada, de tipo valvular, asociada a mala técnica vocal.

Cuando la contracción es medial supraglótica encontramos una voz mucho más grave, ronca, con poca variación en el tono y con excesiva tensión, lo que disminuye por otra parte los tiempos fonatorios. Muchas veces se trata de un mecanismo compensatorio a una lesión glótica que pasa inadvertida y que a veces ni siquiera se puede evidenciar, porque la contracción de las bandas ventriculares impide ver las cuerdas vocales. En otros casos la causa es sólo psicógena.

Contracción medial de bandas
Fue descrita inicialmente en 1960 y también recibe el nombre de disfonía plica ventricularis, o “voz sustitutiva o de usurpación”, porque las bandas ventriculares son las que finalmente producen la voz. Muchas veces puede corresponder a la compensación de una alteración glótica.

Todas las disfonías funcionales debieran estudiarse mediante fibroscopía, porque la tracción de la lengua que efectúa el telelaringoscopio altera por sí misma el patrón fonatorio normal. Con el fibroscopio esta alteración es menor, y permite además una exploración mejor, porque deja a la vista estructuras que quedan escondidas por la modificación que introduce el telelaringoscopio.

Sin embargo, muchas veces no se puede ver nada con la fibroscopía, o apenas la unión de las bandas ventriculares, sin permitirnos observar lo que ocurre en el “piso de abajo”. Cuando esto sucede, algunos autores recomiendan realizar primero una rehabilitación que permita ver las cuerdas vocales; otros prefieren incluso hacer dormir a los pacientes que no se dejan explorar, con el fin de tener mejor visibilidad.

La causa puede ser orgánica o psicógena. Las orgánicas son fundamentalmente alteraciones glóticas, y su tratamiento es la logopedia. A veces es necesario un tratamiento etiológico: por ejemplo, cuando la disfonía de bandas se debe a un reflujo gastroesofágico exagerado, la irritación cederá con el tratamiento antirreflujo.

En casos muy raros se puede recurrir a la cirugía con láser para resecar las bandas. Pero se debe estar muy seguro de que no se trata de un fenómeno compensatorio a un defecto de cierre glótico, pues en ese caso suprimiríamos la única posibilidad de mejoría de la voz: el paciente quedaría con voz áfona (porque no junta las cuerdas vocales) e ineficaz.

La forma más frecuente de disfonía musculotensional es la contracción anteroposterior (hiperfonación), y puede presentarse añadida a - o solapada por - la disfonía musculotensional tipo 1.

Existen dos tipos de disfonías por aproximación anteroposterior: tipo 3 y tipo 4, que difieren simplemente en el grado de aproximación.

b>Disfonía musculotensional tipo 3
Suele ser compensatoria de defectos o malfuncionamientos a nivel glótico. Puede ser también una forma particular de emisión de la voz, descrita por Kaufmann como síndrome de Bogart-Bacall, haciendo referencia a las personas que, en su intento por producir una voz más atractiva, bajan su tono o frecuencia fundamental mediante el descenso de la laringe. Este descenso artificial de la laringe provoca un agotamiento vocal.

Es frecuente en locutores de radio, porque en este tipo de oficio se aprecia más una voz grave. Quienes anatómicamente no puede producirla deben descender la laringe en forma inhabitual y no fisiológica. La exploración debe hacerse con fibroscopio, ya que con telelaringoscopio se aumenta el diámetro anteroposterior.

Disfonía musculotensional tipo 4
Es aquella contracción anteroposterior que prácticamente colapsa la laringe, de modo que no se ve nada más que algo de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides.

El patrón hiperfonatorio de contracción anteroposterior no siempre está presente.

Hipofunción laríngea
La forma más frecuente de hipofunción laríngea se denomina defecto de cierre glótico o fonastenia. Puede generar un defecto de cierre a nivel de la glotis y en posición anterior, media (oval) o posterior. Debe visualizarse mediante la fibroscopía para observar el defecto de cierre, y una laringografía mostrará que no se juntan bien las cuerdas vocales. Como la laringografía expresa el grado de contacto entre las cuerdas vocales, esa onda laringográfica tendrá una amplitud disminuida y las pendientes de cierre serán mucho más suaves.

Lo importante en la producción de la voz normal es que el cierre de las cuerdas vocales sea suficientemente abrupto como para producir una buena oclusión del tracto vocal. Si no hay un contacto real de las cuerdas vocales, el cierre será malo. No debe confundirse con la disfonía funcional de tipo 1, porque la orientación terapéutica es completamente distinta. En consecuencia, frente a un defecto de cierre posterior, siempre se debe recordar que muchas veces se debe a una fonastenia con defecto de cierre posterior.

La otra forma de hipofunción laríngea es la presbifonía, que es la forma de fonación de la gente mayor, generalmente sobre los 65 años. Se produce por una atrofia de las cuerdas vocales, debido a múltiples causas: alteración en la construcción de las fibras elásticas, disminución de las glándulas mucosas, atrofia del músculo vocal y disminución de las terminaciones nerviosas.

La presbifonía se manifiesta por un defecto de cierre oval que produce una voz aérea. En la imagen se puede ver una indentación del borde libre de la cuerda vocal por atrofia del músculo. Es decir, la mucosa no tiene una línea completamente recta, de modo que, cuando se juntan las cuerdas vocales, aparece ese defecto de cierre oval. La voz aérea se debe al permanente escape de aire que se produce a través de la glotis. Suele haber una serie de factores concomitantes: no sólo atrofia de las cuerdas vocales, sino también alteraciones neurológicas y broncopulmonares, además de los fenómenos de debilitamiento general del anciano.

El tratamiento consiste primariamente en intentar mejorar la condición fisiológica o general del anciano; en segundo lugar se puede utilizar técnicas de infiltración grasa o de tiroplastía tipo 1 no medializadoras, solo correctoras de la curvatura (corrigen esta curvatura sin medializar, porque la cuerda vocal se mueve). Cuando se realiza un mayor esfuerzo fonatorio - subir el tono y la intensidad -, las cuerdas vocales se juntan un poco mejor, pero todavía no se llega al cierre completo.

Trastornos de la muda vocal
En España se denomina “voz de falsete postmutacional”, aunque tiene varios nombres. Es un trastorno del adolescente que está cambiando su morfología laríngea pero no acepta este cambio, por lo que sigue adoptando un patrón fonatorio infantil aunque posea una laringe adulta. Esto le obliga a realizar un exceso de actividad muscular para sostener una tensión mayor de sus cuerdas vocales, necesaria para producir un tono más agudo que el que fisiológicamente le corresponde de acuerdo a su mayor masa muscular, longitud de la cuerda vocal, y madurez de la laringe.

La muda dura entre tres y seis meses, período en el cual los adolescentes sufren por la producción de los famosos “gallitos”, por lo que se avergüenzan y retraen. La fibroscopía permite evidenciar una serie de signos diagnósticos: grado de madurez de la laringe, exceso de contracción muscular, uso generalmente continuo del cricotiroídeo para aumentar la tensión de las cuerdas vocales, y ascenso de la laringe.

Luchsinger señalaba distintos tipos de alteración de la muda vocal, entre los que distinguía la mutación retardada, la mutación prolongada y la mutación incompleta. El tratamiento mediante logopedia suele conseguir un resultado inmediato. Después de la rehabilitación se puede ver mayor relajación de las cuerdas vocales, una producción vocal más fácil y un aumento de la onda de la mucosa.

Disfonía psicógena: Puede ser de conversión o por movimiento vocal paradójico.

1. Disfonía psicógena de conversión
Casper la define como una disfonía musculotensional de etiología psicógena. En general se presenta en mujeres con conflictos interpersonales. Se sospecha cuando la exploración es discordante con la anamnesis, es decir, en funciones vegetativas (como toser o reírse) juntan las cuerdas vocales perfectamente. Cuando la paciente no refiere una causa psicológica es muy útil hablar con la familia; de esta manera se puede averiguar que el fenómeno ya ha ocurrido muchas veces antes, o que se encuentra anímicamente alterada por alguna situación desastrosa.

El tratamiento es logopédico, y suele ser bastante eficaz. A veces se puede hacer logopedia en la atención de urgencia efectuando algunas manipulaciones con el fibroscopio, para luego informarle que ya se solucionó el problema, con lo que comienza a hablar. Este tipo de intervenciones tiene cierto riesgo, no se debe olvidar que estos pacientes tienen una alteración psiquiátrica, y la disfonía puede ser un mecanismo para liberar la angustia. Si se le suprime este mecanismo y no se deriva a un especialista para el tratamiento de su patología de base, corremos incluso el riesgo de precipitar un suicidio, como se ha visto en algunos casos.

Es síntesis, el tratamiento logopédico es corto y eficaz. Consiste en obtener la voz como primer paso, para luego ir llenando de significados esa voz.

2. Movimiento vocal paradójico
No es fácil reconocerlo por primera vez. Toma la apariencia de una parálisis de cuerdas vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnósticas. Hay pacientes que han sido sometidos a traqueotomía, porque llegan a un servicio de urgencia con una pésima saturación de oxígeno.

En el movimiento vocal paradójico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximación de las cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto más se agitan, más esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar.

A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de Münchausen, laringoespasmo paroxístico recurrente y asma psicógena. Básicamente, consiste en una hiperaducción de la laringe en el momento inadecuado, es decir en inspiración. Durante la espiración hay un movimiento de separación leve de las cuerdas vocales.

Su etiología es fundamentalmente psicógena, pero se debe descartar una serie de lesiones orgánicas que no pueden pasar inadvertidas. El diagnóstico diferencial requiere de una resonancia nuclear magnética, porque puede haber alteraciones corticales o del tronco cerebral. A veces la causa es tan sencilla como un reflujo gastroesofágico que produce episodios recurrentes de laringoespasmo, y al administrar omeprazol los episodios se distancian o simplemente desaparecen. Por consiguente, siempre se debe descartar una lesión.

Su tratamiento es básicamente logopédico. Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con más calma. A veces esto es difícil, porque el paciente siente que se está ahogando; puede ser útil darle a respirar una mezcla de oxígeno. Después corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atención del paciente fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajación.

Diagnóstico diferencial
Un tema candente es la diferenciación entre la disfonía musculotensional, que es funcional, de la disfonía espasmódica, que tiene un sustrato neurológico. Existen trabajos que demuestran que el número de alteraciones que se encuentran en el análisis acústico de los pacientes con disfonía espasmódica en aducción es mayor que en los portadores de disfonía musculotensional, en la que muchas veces no se encuentra ninguna alteración acústica.

Para hacer el diagnóstico es importante recordar que en la disfonía espasmódica de aducción hay un aumento del número de eventos acústicos, y que es mayor cuando se fona una palabra que cuando se está leyendo. Básicamente hay interrupciones de la fonación, cambios en la frecuencia fundamental y aparición de aperiodicidad.

La logopedia de la hiperfonación se explicará en otra oportunidad, pero consiste fundamentalmente en ejercicios de relajación muscular, ejercicios respiratorios, técnicas de bostezo o de chasquido de la lengua con sonido nasal, método masticatorio. En fin, existe toda una gama de técnicas disponible.

Otro tema importante en la literatura actual es el tratamiento de los casos rebeldes de disfonía musculotensional. No mejoran con la logopedia, pero sí mediante una infiltración tópica con lidocaína a través de la membrana cricotiroídea.

Este procedimiento está indicado en pacientes rebeldes a tratamiento, los que después de muchas sesiones no mejoran. Mediante la anestesia se intenta suprimir las aferencias aberrantes de los mecanorreceptores laríngeos, y así evitar el círculo vicioso que constantemente está mandando una orden de patrón hiperfonatorio. Su eficacia terapéutica perdura durante meses y permite, en ese lapso, derivar el paciente a rehabilitación.

Se debe tomar en cuenta el costo y el beneficio. Si un paciente lleva sesiones y más sesiones, con un gran costo para el sistema de seguridad social, y con esa inyección se reducen las sesiones o incluso se elimina el problema, entonces vale la pena probarlo. Nosotros comenzaremos pronto su uso en algunos casos muy rebeldes.