Fisiología de la motilidad intestinal

La mayoría de las funciones del intestino delgado están reguladas por el sistema nervioso entérico, formado por el plexo mientérico y el plexo submucoso. En condiciones fisiológicas, el intestino delgado tiene dos tipos de actividad motora: la de ayuno y la postprandial.

En el ayuno, se puede observar una secuencia de tres fases. La fase 1, sin actividad motora; la fase 2 o fase de actividad motora irregular; y la fase 3, en la que hay actividad motora regular a 12 ciclos por minuto.

Estas tres fases se dan en forma secuencial y constituyen el que se denomina complejo motor migratorio que, en general, depende del sistema nervioso entérico y provoca la motilidad en ayuno.

Al nervio vago, por medio de sus fibras aferentes y eferentes, que van desde el sistema nervioso central hasta los plexos mientéricos submucosos, corresponde la actividad motora postprandial.

Neuropatía visceral

Se habla de neuropatía visceral cuando hay compromiso del complejo motor migratorio y de la motilidad postprandial, con ausencia de las fases 1 y 3 de dicho complejo y, generalmente, con una fase 2 muy prolongada.

En los pacientes que sufren de alteración postprandial no hay respuesta a la comida. En condiciones fisiológicas, después de la comida se interrumpe el complejo motor migratorio y la actividad se torna irregular, similar a la fase 2; cuando la actividad motora postprandial está alterada, el intestino persiste en su fase de ayuno, o sea, presenta las tres fases de ayuno, en vez de continuar con una actividad motora similar a la fase 2.

Miopatía visceral

Es una afección de la motilidad dependiente de alteraciones intrínsecas de las células musculares lisas intestinales.

La manometría intestinal se utiliza para diferenciar entre neuropatía y miopatía visceral. La neuropatía visceral se manifiesta por un patrón incoordinado de contracción, de amplitud normal. El patrón de tipo neuropático muestra una actividad similar a una fase 2 larga, sin las fases 1 y 3 del complejo motor migratorio. En el patrón de tipo miopático están las tres fases del complejo motor migratorio, pero con amplitud de onda disminuida.

Manometría estacionaria

El aparato para realizar la manometría estacionaria consta de cuatro catéteres de polivinilo que van unidos con tetrahidrofurán y presentan orificios a tres centímetros de distancia, los que se perfunden con agua bidestilada, mediante un sistema neurodinámico, a una velocidad de difusión de 0,4 ml/minuto por catéter.

La presión intraluminal se mide con transductores de presión externa conectados a un polígono. El catéter se pasa hasta el duodeno, bajo control radioscópico, y el extremo de la sonda queda a la altura del ángulo de Treitz.

Experiencia clínica

Se estudiaron cerca de 70 pacientes con sospecha de trastorno motor; de ellos, 35 tenían como síntoma predominante el dolor. De este subgrupo, 11 pacientes presentaban dilatación del intestino delgado, 3 de ellos se habían sometido a laparotomía exploradora sin que se encontrara obstrucción mecánica, y 24 pacientes presentaban un estudio normal (ecografía, radiografía de intestino delgado, enema baritado, estudio bioquímico, etc.).

En cada uno de estos pacientes se evaluó la actividad cíclica (presencia de las tres fases del complejo motor migratorio), frecuencia y amplitud de las contracciones, el número de contracciones agrupadas y el impacto producido por el diagnóstico y manejo clínico, para determinar la utilidad de la manometría en estos casos.

Se definió como normal un patrón con presencia de actividad cíclica, con amplitud de contracciones de 30 ± 2,3 mmHg, frecuencia de 1,07 ± 0,2 mmHg y con menos de seis contracciones agrupadas por hora. El grupo control constó de 18 pacientes normales con edad parecida a la de los pacientes derivados para estudio (edad promedio 45 años).

Se consideró como patrón neuropático el estudio que no presentaba actividad cíclica, con amplitud normal, frecuencia normal o disminuida y más o menos seis contracciones agrupadas por hora.

Se consideró miopático el estudio que sí presentaba actividad cíclica, con amplitud menor de 20 mmHg y frecuencia normal o disminuida, con contracciones agrupadas o sin ellas, en número mayor o menor de seis por hora.

Se denominó caso mixto cuando en el estudio aparecían ambas alteraciones, es decir, un patrón sin actividad cíclica, con amplitud menor de 20, con frecuencia normal o disminuida y con presencia o ausencia de contracciones agrupadas.

El impacto en la terapia se consideró positivo cuando el estudio permitió definir un diagnóstico y una conducta que se seguiría con el paciente.

Resultados
El estudio resultó normal en 9 pacientes y alterado en 26. De ellos, 13 pacientes presentaron un patrón neuropático, 9 un compromiso miopático y 4 un patrón de tipo mixto.

De los 11 pacientes que presentaban dilatación de asas en la radiografía de intestino delgado, 4 se beneficiaron con la manometría, porque salió normal, lo que hizo plantear la posibilidad de obstrucción mecánica y la consiguiente conducta quirúrgica.

En la cirugía se encontraron obstrucciones mecánicas de distinto origen; un paciente tenía una fibrosis congénita de menos de 0,5 cm en el íleon distal, otro tenía una brida que no se había diagnosticado previamente, el tercero tenía un vólvulo y el cuarto, una malrotación intestinal. En estos casos el estudio fue muy útil, ya que permitió que los pacientes recibieran una terapia adecuada y evolucionaran hacia la mejoría.

En 7 pacientes se diagnosticó una seudo obstrucción intestinal crónica, con lo que se evitó una nueva cirugía (3 ya tenían antecedente de cirugía previa).

En 19 de los 24 pacientes que no presentaban alteraciones en sus exámenes previos se pudo demostrar una alteración franca de la motilidad y, en estos casos, la evidencia del trastorno motor permitió hacer un manejo más racional y se les separó del resto de los pacientes con síntomas de origen diferente.

Índice de impacto
El índice de impacto de la manometría en los pacientes estudiados se midió según el diagnóstico, tratamiento y evolución clínica. En 30 pacientes (84%), el impacto fue positivo, lo que significa que, en 84% de los pacientes estudiados por dolor abdominal, la manometría fue útil para encontrar una terapia adecuada.

Como conclusión, el estudio de motilidad en nuestro laboratorio es una técnica simple que, utilizada en determinados pacientes, puede ser beneficiosa en el manejo de los enfermos con dolor abdominal.