Generalidades

Actualmente existen aproximadamente 300 millones de personas obesas en el mundo. La prevalencia de obesidad va en constante aumento, afectando a todos los grupos etarios, siendo una causa importante de morbimortalidad; sólo en los Estados Unidos se relaciona con la muerte de más de 300.000 personas cada año. Por lo tanto, se ha convertido en uno de los problemas actuales más importante de salud pública, dado que es una patología crónica, cuyas comorbilidades elevan el costo de cualquier programa de salud.

La situación es agravada más todavía por no contar con tratamientos eficaces contra la obesidad; especialmente en el ámbito farmacológico, de hecho, una baja de peso de 10% se considera un éxito, pero en otras patologías como la diabetes, la hipertensión o las dislipidemias no es posible conformarse con una disminución de sólo 10% del parámetro alterado.

Definición de obesidad

Hay muchas definiciones. Obesidad es una palabra de origen griego que significa comer en exceso, pero esta definición es bastante simplista. Ciertas personas comen todo el día y no engordan; en cambio, otras personas comen aparentemente una cantidad normal y suben de peso muy rápidamente.

La obesidad primaria se puede definir, en forma más amplia, como una enfermedad crónica de origen multifactorial, caracterizada por un aumento anormal de la grasa corporal, en cuya etiología se entrelazan factores genéticos y ambientales que determinan que la energía absorbida en exceso, en relación con la gastada, se almacene en forma de grasa. Para que esto ocurra, la ingesta calórica debe superar al gasto energético. Este concepto general de obesidad permite extraer tres subconceptos importantes:

• es una enfermedad crónica, esto significa para toda la vida, controlable pero no curable, a excepción de algunos casos en el campo de la cirugía bariátrica.
• el compartimiento afectado es el graso, no el acuoso ni el muscular, ni se trata de otras alteraciones que a veces se acompañan de aumento de peso;
• conlleva riesgos para la salud y por ese motivo se pone tanto énfasis en su correcto diagnóstico y tratamiento.

El índice de masa corporal (IMC = Peso (kg)/ Talla2 (m2)) es considerado para el diagnóstico de obesidad, así un IMC igual o mayor de 30 kg/m2, es utilizado para definir obesidad, mientras que un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 lo es para sobrepeso. Valores entre 18,5 y 24,9 kg/m2, son considerados normales.

Etiología

La obesidad más común es la denominada primaria, a la cual corresponden alrededor del 98% de los casos, siendo el resultado, como se mencionó anteriormente, de la interacción de factores genéticos y ambientales. El 2 % restante presenta algún tipo de obesidad secundaria, es decir la obesidad está formando parte del cuadro clínico y solucionada la enfermedad de base desaparece la obesidad (enfermedades endocrinas, tumores hipofisiarios, etc.).

Los conocimientos actuales en el campo de la genética han sido posibles gracias a los modelos animales de obesidad genética, fundamentalmente ratones portadores de genes mutados, lo que ha permitido desentrañar, en parte, los mecanismos de regulación del peso corporal. Todos los genes que conducen a la obesidad en los ratones están secuenciados e identificados en el genoma humano y su comportamiento en la regulación del peso corporal es muy semejante al que se observa en estos animales.

La gran diferencia entre los seres humanos y los animales es que, en los primeros, es muy raro que la obesidad se deba a un solo gen (mutación monogénica); esta situación se presenta en menos de 6% de los pacientes y en esos casos el gen más frecuentemente mutado es el del receptor para melanocortina 4 (MC4R). Por desgracia, más de 200 genes participan en la regulación del peso corporal en humanos, de tal forma que la variabilidad es amplia en cuanto a las posibilidades de alteraciones genéticas, siendo la obesidad humana por tanto mayoritariamente de tipo poligénica. En los modelos de obesidad genética animal, en cambio, la obesidad es el resultado de la mutación única de un gen, por lo que es mayoritariamente de tipo monogénica.

Por otra parte, el ambiente es necesario para que se exprese la información genética. Los dos factores ambientales principales que han contribuido a la epidemia de la obesidad son el sedentarismo y la sobrealimentación, ésta ultima caracterizada fundamentalmente por comidas hipergrasas, asociadas muchas veces a grandes cantidades de hidratos de carbono. En el último tiempo una serie de estudios han planteado la posibilidad de que otros factores ambientales pudieran también estar contribuyendo al desarrollo de la obesidad, al menos en un subgrupo de ellos. Entre éstos están:

• La malnutrición fetal
• Ciertos tipos de fármacos, tales como: anticonvulsivantes, antipsicóticos y hormonas (glucocorticoides ). Mención aparte merecen los antipsicóticos atípicos, los cuales tienen un alto potencial para inducir ganancia de peso y también diabetes mellitus tipo 2
• Infecciones virales, se ha postulado como otra posible causa de obesidad en algunos subgrupos de pacientes obesos.
• El abandono del tabaquismo.

La obesidad en Chile

La Encuesta Nacional de Salud publicada en 2004, fue realizada por el Ministerio de Salud en conjunto con la Universidad Católica de Chile y se aplicó a 3.600 individuos mayores de 17 años, con el objetivo de analizar la prevalencia de diversas enfermedades. Los resultados se pueden bajar en forma gratuita de la página www.minsal.cl. Dentro de los importantes datos aportados, está la prevalencia de obesidad (22%) y sobrepeso (38%) en adultos, diferenciada además por género y edad (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Obesidad en adultos. Prevalencia de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según sexo. Encuesta Nacional de salud, Chile 2004.

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Figura 2. Prevalencia de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según edad. Encuesta Nacional de salud, Chile 2004.

Observando las figuras 1 y 2 se puede deducir que la obesidad, definida por un IMC igual o mayor de 30 kg/m2, es mucho más frecuente mujeres, mientras que el sobrepeso lo es en los hombres. Por otra parte si se suma la prevalencia de la obesidad y sobrepeso, se tiene que un 60% de la población adulta chilena está por sobre el índice de masa corporal normal (se considera normal un IMC menor de 24,9 kg/m2).

Tejido adiposo ¿Qué hay de nuevo ?

Hablar de obesidad es hablar del tejido adiposo, pero la visión de éste ha cambiado por completo en los últimos años, pasando de ser considerado sólo como un tejido pasivo encargado de almacenar triglicéridos en los períodos de abundancia para ser entregadas en los períodos de déficit energético a ser un importante órgano endocrino, siendo específicamente su función endocrina la que más ha centrado la investigación en el presente.

El tejido adiposo produce y secreta una gran cantidad de sustancias químicas que en su conjunto reciben el nombre de adipocitoquinas o adipocitokinas; las cuales no sólo participan en el metabolismo y desarrollo del propio tejido adiposo, por medio de una acción de tipo autocrina o paracrina, sino que también en muchas otras importantes funciones fisiológicas, tales como: reproducción, inmunidad, presión arterial y coagulación, entre otras.

Visfatina

La última adipocitoquina descrita es la visfatina, que se mencionó por primera vez en enero de 2005 en la revista Science. Su nombre deriva de las palabras visceral y fat (grasa), porque la produce preferentemente el tejido visceral. Su concentración plasmática está aumentada en la obesidad humana y animal, y con anterioridad había sido descrita en linfocitos, en los que actuaba como un factor estimulante del crecimiento de ellos, especialmente de la línea T.

Se ha demostrado que la visfatina puede actuar sobre los mismos receptores que la insulina, por lo cual se piensa que actúa como ésta; de hecho, cuando se mezcla visfatina con glucosa, en células cultivadas, disminuye la glucosa del medio, lo cual indica que ingresa a la célula. Se une y activa el mismo receptor de insulina, pero de una manera diferente a como lo hace esta hormona. Lo anterior es importante, porque una de las características de la obesidad es la insulinorresistencia, es decir, la incapacidad de la insulina para ejercer su acción, fundamentalmente hipoglicemiante, en los órganos blanco (músculo, tejido adiposo e hígado), de manera que es una buena señal contar con una alternativa capaz de estimular el receptor de insulina, sobre todo si se considera que puede tener efectos hipoglicemiantes, lo que se ha demostrado administrando visfatina obtenida por ingeniería genética en roedores con obesidad o insulinorresistencia.

Lo más curioso es que si se origina una mutación del receptor de insulina, la visfatina sigue reconociendo ese receptor, a diferencia de la insulina que no puede; por lo tanto, la visfatina podría tener hipotéticamente un rol terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2. Aún falta mucho por investigar, pero esta sustancia puede ser muy interesante en el tratamiento de las comorbilidades de la obesidad, especialmente si se tiene en consideración que simula el accionar de la insulina.

Las adipocitoquinas desempeñan distintos papeles y con frecuencia causan efectos a distancia. En la actualidad se sabe que la obesidad conduce a insulinorresistencia, fundamentalmente por la producción anormalmente elevada de ácidos grasos libres, a los que se considera productos de secreción, derivados de la hidrólisis de los triglicéridos almacenados al interior del adiposito (incrementa la lipólisis). Los ácidos grasos libres, considerados dentro de las adipocitoquinas, serían los principales responsables de la generación de insulinorresistencia, la que sería resultado principalmente de la inhibición de la translocación de los transportadores de glucosa-4 (GLUT4) hacia la membrana plasmática. El tejido adiposo también produce señales que favorecen la acción de la insulina; por tanto, las variaciones en la cantidad de tejido adiposo pueden conducir a cambios en la acción de la insulina, que habitualmente son desfavorables y ocasionan insulinorresistencia.

Sindrome metabólico ¿Qué hay de nuevo ?

La insulinorresistencia está muy ligada al síndrome metabólico, que fue descrito por Reaven en 1988 como una condición en la que coexsiten resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina (o sea, insulinorresistencia), intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, disminución del colesterol HDL e hipertensión arterial. Lo denominó “Síndrome X” porque en esa época no estaba totalmente convencido de que la insulinorresistencia, con su hiperinsulinemia compensadora, fuera el factor detonante.

Otros factores se han ido integrando paulatinamente a la definición inicial propuesta por Reaven, tales como: obesidad central, hiperuricemia, aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) e hiperfibrinogenemia (los dos últimos contribuyen a un estado procoagulante). También la hiperleptinemia y un estado inflamatorio determinado fundamentalmente por una elevación en las concentraciones circulantes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), interleuquina 6 (IL-6) y proteína C reactiva (CRP), han sido incorporados (Figura 3).

Finalmente, algunos investigadores incorporan la enfermedad hepática grasa no alcohólica, que corresponde a un acúmulo excesivo de grasa en el hígado, presentándose en alrededor de 80% de los pacientes obesos y cuya trascendencia radica en que puede seguir un curso progresivo hacia la esteatohepatitis y cirrosis hepática sin mediar ingesta de alcohol. Tiene las mismas características histológicas del daño por alcohol, por lo que no se puede pensar que es una patología inocua. Por desgracia, no hay fármacos disponibles de eficacia comprobada contra la esteatosis hepática; aunque hay algunos experimentos alentadores con metformina, glitazonas y orlistat, pero el único tratamiento eficaz, hasta ahora, es la reducción de peso corporal.

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Figura 3. Componentes del síndrome metabólico en la actualidad.

La resistencia a insulina tiene un papel primordial en el síndrome metabólico y en su génesis intervienen factores ambientales y genéticos. Entre los factores de tipo ambiental que la favorecen destacan: la obesidad visceral, inactividad física, sobrealimentación, malnutrición fetal y uso de ciertos fármacos. Es interesante no confundir el término insulinorresistencia con el de síndrome metabólico. La mayoría de los pacientes obesos, sobre todo con obesidad central o visceral, son insulinorresistentes, pero eso no significa necesariamente que todos vayan a desarrollar un síndrome metabólico; esto sólo va a ocurrir en individuos que expresen otros factores de riesgo ya sea de tipo ambiental o genético que predispongan a las patologías constituyentes del síndrome metabólico, aunque la insulinorresistencia es considerada el principal factor de riesgo para el desarrollo de este síndrome.

Muchas veces en la práctica diaria se ve pacientes con intolerancia a glucosa o diabetes, pero bajo ellas de manera oculta está el síndrome metabólico, razón por la cual siempre se debe estudiar la presencia del síndrome metabólico en los pacientes que presenten alguna alteración en el metabolismo de la glucosa.

La importancia del síndrome metabólico radica en que tiene un alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular; por eso es importante diagnosticarlo y tratarlo de manera adecuada. En Chile, 22,6% de los adultos (mayores de 17 años) tienen síndrome metabólico, según los datos reportados por la Encuesta Nacional de Salud, sin mayores diferencias entre hombres y mujeres, cifra comparable con la de los Estados Unidos (24%). Es importante no tratar sus componentes como patologías aisladas, sino tratar la patología inicial, que muchas veces es el sobrepeso ligado al sedentarismo.

Problemas que plantea el síndrome metabólico

El primer problema es la definición, ya que aún no hay acuerdo sobre la mejor manera de detectar, definir o diagnosticar a un paciente con síndrome metabólico. Existen al menos tres definiciones propuestas, entre ellas las siguientes: la de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la de la OMS y la del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP/ATP III), ésta última recientemente dada a conocer el 2001 y tal vez la más utilizada en la actualidad (Figura 4). Según la NCEP/ATP III, es necesario la presencia de 3 o más criterios diagnósticos de los propuestos para la definición de síndrome metabólico.

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Figura 4. Síndrome metabólico. Criterios diagnósticos según OMS y NCEP/ATP III.

Finalmente, en 2005 en Berlín, la Federación Internacional contra la Diabetes (IDF) propone un nuevo esquema para el diagnóstico del síndrome metabólico, que a diferencia de las anteriores guías es más simple de utilizar y basado en parámetros clínicos (índice cintura) y de laboratorio de fácil ejecución (triglicéridos, colesterol HDL, presión arterial y glicemia en ayunas). Como algo novedoso, la propuesta de la IDF, considera necesario que el punto de corte para el índice de cintura sea etnia dependiente.

El segundo problema es la definición del síndrome metabólico en niños, aunque si bien existen trabajos sobre la prevalencia en este grupo etario, no existe uniformidad en los criterios utilizados para su diagnóstico, por lo que no siempre son fáciles de comparar los resultados. Las modificaciones de la grasa corporal, las variaciones de la circunferencia cintura, la edad a analizar la presencia del síndrome y el valor diagnóstico a considerar en las patologías metabólicas, son sólo algunas de las dificultades que se encuentra al intentar diagnosticar el síndrome metabólico en niños. Actualmente se está tratando de unificar los conceptos para definir el síndrome metabólico en niños y adolescentes.

Un tercer problema es el valor de glicemia ayunas que se va a considerar. En noviembre de 2003, la Asociación Americana de Diabetes modificó el límite normal de la glicemia y determinó que el valor normal debe ser menor de 100 mg/dl, no 110 mg/dl, como está establecido en los criterios diagnósticos para el síndrome metabólico propuestos por la NCEP/ATP III, lo que cambia obviamente las reglas para su diagnóstico. Muchos investigadores están de acuerdo con este cambio y probablemente todos debamos adoptarlo.

¿Qué hay de nuevo en factores ambientales? Antipsicóticos

Los antipsicóticos están relacionados con el desarrollo de obesidad y diabetes mellitus tipo 2, especialmente los nuevos antipsicóticos, denominados atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, etc). Estos fármacos han modificado el curso de la esquizofrenia y otras patologías, gracias a que tienen muy pocos efectos colaterales y buenos resultados terapéuticos, pero, lamentablemente, inducen una ganancia de peso corporal importante e incrementan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. En el último tiempo se han publicado varios artículos médicos que describen el aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad entre los pacientes en tratamiento con estos antipsicóticos atípicos.

En la Revista Médica de Chile, el primer caso de diabetes tipo 2 asociada a antipsicóticos atípicos se describió recién en 2001 y se relacionó con el antipsicótico olanzapina, que es uno de los que más genera problemas. Lo más llamativo es que la diabetes tipo 2 no siempre sigue a un aumento de peso y, además, la insulinorresistencia, que es un requisito para la diabetes, junto con una disminución en la secreción de insulina por parte de la célula beta, puede presentarse a los pocos días de iniciado el consumo del fármaco. Por lo tanto, estamos frente a un grupo de fármacos que, por razones desconocidas, causan las dos alteraciones principales que pueden derivar en diabetes tipo 2, la insulinorresistencia y alteración en la secreción de insulina por la célula beta.

Caso clínico

El siguiente caso ilustra el tema. Se trata de un paciente de sexo masculino, de 34 años de edad, con antecedente de esquizofrenia diagnosticada en la adolescencia, que consultó por sensación de hormigueo en ambas extremidades inferiores, de dos semanas de evolución. Estaba en tratamiento desde hacía 3 años con olanzapina en dosis de 5mg/día, que corresponde a una dosis más bien de mantención y no había acudido al psiquiatra desde la indicación del fármaco. Tenía antecedentes de obesidad previa secundaria a otro antipsicótico que tomó con anterioridad, cuyo nombre no recuerda.

Es importante tener presente que los pacientes esquizofrénicos, aun sin tratamiento, tienen 2 a 4 veces más probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2, lo que estaría determinado, entre otras causas, por la gran prevalencia de tabaquismo y sedentarismo en este grupo, aunque tampoco se puede excluir una causa común entre la esquizofrenia y la diabetes. El cigarrillo predispone a la diabetes, probablemente por la elevación de interleuquinas proinflamatorias, que ocasionan, a su vez, insulinorresistencia.

Este paciente era sedentario, fumador (20 cigarros diarios) y no tenía antecedentes de consumo de alcohol ni de diabetes familiar, pero sí de hipertensión arterial y de obesidad en hermanos, y consultó por presentar una baja de peso involuntaria de 10 kg en los 4 últimos meses y mucha sed, la que atribuyó al fármaco (sequedad bucal), ya que presentaba este síntoma desde el principio del tratamiento con antipsicóticos. En el examen físico destacaba un peso de 80 kg; estatura de 1,68 m; IMC de 28,5 kg/m2 e índice de cintura 104 cm.

Los exámenes mostraban glicemia en ayunas 278 mg/dl; hemoglobina glicosilada A1c 12%; perfil lipídico con colesterol total (141 mg/dl) y LDL (78 mg/dl) normales, triglicéridos 409 mg/dl y HDL de 22 mg/dl, lo cual es característico de los pacientes obesos y con síndrome metabólico. En estos pacientes habitualmente se observa aumento de los triglicéridos y disminución del HDL, con concentraciones plasmáticas de colesterol total y LDL normales, pero debe considerarse que las LDL de estos pacientes son del tipo densas y pequeñas y, por lo tanto, más aterogénicas. Además, tenía glucosuria, enfermedad hepática grasa no alcohólica, probablemente una esteatohepatitis, porque la transaminasa pirúvica era el doble de lo normal. El paciente fue enviado al psiquiatra, que le cambió el medicamento (quetiapina), con lo que bajó 4 kilos; se agregó actividad física periódica y metformina 850 mg/día.

De los antipsicóticos que se utilizan actualmente, entre los más importantes están la olanzapina y la cloxapina, que provocan una ganancia de peso exagerada, aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 y pueden afectar el perfil lipídico (Figura 5). También se utiliza mucho la risperidona, que también aumenta el riesgo de diabetes, pero con menor intensidad que los dos anteriores. Al paciente del caso clínico se le cambió el fármaco por quetiapina, sobre la cual aún no está bien definido si produce o no diabetes, pero la última glicemia de ayuno de este paciente estaba en 110 mg/dl y habían cesado las parestesias y la poliuria. El más recomendable en cuanto a no tener efectos adversos sobre el peso corporal y la glicemia es la ziprasidona, que de acuerdo a las publicaciones no produciría aumento del peso o éste sería muy leve.

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Figura 5. Antipsicóticos atípicos y anormalidades metabólicas.

El promedio de ganancia de peso con antipsicóticos a las 10 semanas es importante, porque algunos sujetos desarrollan obesidad en forma muy rápida. Este problema se va a presentar con cierta frecuencia, ya que alrededor de 3% de la población general presenta algún tipo de trastorno mental importante que amerita su uso.

La diabetes tipo 2 debida a antipsicóticos atípicos tiene las siguientes características:

• No está relacionada forzosamente con el alza del peso corporal.
• Los mecanismos de producción son desconocidos hasta el momento.
• La olanzapina y cloxapina se relacionan más con diabetes tipo 2 que otros fármacos.
• No está relacionada con aumento de adipocitoquinas que produzcan insulinorresistencia. Se creía que el tejido adiposo podría jugar un papel, pero en un estudio publicado hace poco se encontró que la mayoría de las adipocitoquinas que producen insulinorresistencia no experimentan variación en los pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos.
• La diabetes se desarrolla habitualmente después de un año de iniciado el tratamiento; no obstante que a las pocas semanas ya aparece insulinorresistencia.
• Puede ser reversible con la supresión del fármaco, pero no siempre es así.

La olanzapina y la cloxapina son los principales antipsicóticos ligados a la ganancia de peso y el promedio de alza, en 10 semanas, es de 3 a 4 kilos, sobre todo en grasa corporal. El aumento de la ingesta calórica sería más importante que la disminución del gasto calórico; de hecho, no se han observado alteraciones importantes en el gasto energético producidas por estos fármacos.

El mecanismo por el cual los antipsicóticos atípicos en general aumentan la ingesta se desconoce, pero podría estar relacionado con un efecto antagónico en los receptores de serotonina, histamina y dopamina en el cerebro. También se ha postulado a la leptinorresistencia como otro posible mecanismo, ya que la ingesta de estos fármacos eleva la leptina plasmática, la cual en concentraciones plasmáticas adecuadas normalmente causa saciedad y eleva el gasto energético, por lo que una elevación inadecuada podría conducir a una alteración de su acción en el cerebro. Además, se han reportado alteraciones en el neuropéptido Y (NPY), importante orexígeno cerebral, y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), que produce el efecto contrario; lipólisis y anorexia.

Todas las propuestas anteriores son sólo hipótesis y se requieren mayores estudios para comprender la verdadera asociación entre atipsicóticos atípicos, obesidad y diabetes tipo 2, especialmente si se tiene en cuenta que el uso de estos fármacos es reciente. Lo cierto es que todo paciente que los utilice es candidato a ganar peso aceleradamente y a desarrollar diabetes tipo 2, particularmente si tiene antecedentes familiares de obesidad, está obeso o inactivo, por lo que se requiere un control estricto.

¿Qué hay de nuevo en factores ambientales? Etiología infecciosa

Algunos piensan que la obesidad podría tener una etiología infecciosa, al menos en un subgrupo de pacientes. A comienzo de la década del noventa se describió por primera vez la relación entre obesidad e infecciones en pollos, monos y ratones. Posteriormente, a los pocos años comenzaron a aparecer trabajos que relacionaban la obesidad humana con algunos tipos de infección viral, sobre todo con el adenovirus humano Ad-36, que causa en humanos un cuadro similar a la gripe y que, al ser inyectado en algunos animales, induce obesidad.

En un trabajo publicado en 2001 se comprobó que la presencia de anticuerpos contra este virus era seis veces más frecuente en los pacientes obesos que en los de peso normal, lo que indica que los pacientes obesos habían tenido más contacto con este virus; el hecho no significa forzosamente una relación causa efecto, porque tal vez podría ser que los obesos tengan su inmunidad alterada y sean por eso más proclives a la infección por el virus. En otro trabajo, publicado en diciembre de 2004, se concluyó que 30% de los pacientes obesos tienen anticuerpos anti Ad-36, comparados con 11% de los normales.

Se ha propuesto diversos mecanismos mediante los cuales la infección podría conducir a la obesidad en animales y humanos, entre ellos: aceleración de la diferenciación adipocitaria, lo que se traduciría en un aumento de los adipocitos para almacenar grasa; alteración de la secreción de leptina, considerada una de la hormona adipocitaria más importante de la saciedad; inducción de enzimas que aumentan la capacidad de captación de ácidos grasos; o bien la infección podría quizás destruir células neuronales de los centros hipotalámicos reguladores de la alimentación.

Genética ¿Qué hay de nuevo?

En la década de 1950 se inicia en Estados Unidos el estudio de la obesidad experimental en ratones, a partir de una cepa de ratones obesos, nacidos espontáneamente, a la cual se le denominó ratones ob/ob (por obeso). Se empezó así a conocer paulatinamente las vías que regulan la alimentación y el gasto energético, como también algunos neuropéptidos y aminas implicadas en ello. Posteriormente se lograron mayores avances gracias a los estudios realizados en estos animales mediante ingeniería genética. Todos los modelos monogénicos de obesidad animal son representativos de lo que sucede en los humanos e incluso han sido identificados en el genoma humano y cada vez se descubren nuevos genes que participan en la regulación del peso corporal y que podrían estar mutados.

La obesidad primaria, lejos la forma más común de obesidad, a diferencia de la obesidad de los roedores, es de tipo poligénica y sólo una minoría de casos se han descrito como secundarias a mutaciones monogénicas, siendo la más frecuente la mutación para el receptor de melanocortina-4.

La carga genética o herencia para el desarrollo de obesidad humana varía enormemente entre los individuos obesos, pudiendo fluctuar entre 20% y 70% aproximadamente, lo que significa que para un mismo medio ambiente, sólo algunos desarrollarán obesidad. Mucho se ha especulado e investigado acerca de cuánto participa realmente la genética y cuánto el ambiente detrás de la epidemia de obesidad mundial, teniendo en consideración que las mutaciones genéticas para que ocurran requieren prolongados períodos de tiempo y que el incremento explosivo de obesidad a ocurrido sólo en las últimas décadas.

Uno de los trabajos clásicos que investiga la participación de la herencia y ambiente, fue el realizado por Stunkard en 1986 en Dinamarca, participando 560 sujetos obesos adoptados; en él se observó que el peso en estos sujetos adultos se asemejaba más al de sus padres biológicos que al de sus padres adoptivos, lo cual indica la importancia de la genética. También se sabe que el riesgo de desarrollar obesidad a lo largo de la vida es aproximadamente de 40% si uno de los padres es obeso, elevándose a 80% si ambos padres son obesos; mientras que si ambos padres son normales, el riesgo baja a menos del 10%.

Las mutaciones genéticas relacionadas con la obesidad descritas hasta el momento se expresan en proteínas anormales, que pueden inducir incremento de la ingesta calórica y/o de la absorción; alteración de algunas enzimas participantes en la lipogénesis, lipólisis y/o de la diferenciación adipocitaria (adipogénesis); o bien pueden disminuir el gasto energético. En suma, pueden afectar cualquier componente de la ecuación del balance energético, haciendo que en definitiva los ingresos calóricos superen a los egresos.

Hasta el momento, hay descritos 5 tipos de ratones obesos, en los cuales la mutación de un único gen origina obesidad. Se pensaba que no había más variedades de roedores obesos monogénicos, pero hace poco tiempo apareció un nuevo modelo en la India: las ratas sumo, llamadas así por el gran peso alcanzado en analogía a los luchadores de esta disciplina, que dicho sea de paso, pesan entre 150 y 200 kilos, consumen alrededor de 7.000 calorías/día y, sin embargo, todos sus exámenes tienden a ser normales, porque están todo el día ejercitándose, lo que demuestra que lo que enferma no es la obesidad en sí sino el sedentarismo que la acompaña.

Estas ratas sumo pueden llegar a pesar hasta 1.400 g, cuatro veces más que lo normal (Figura 6). La alteración genética subyacente está en estudio y, en cuanto al fenotipo, son hiperleptinémicas, diabéticas, infértiles, aunque la infertilidad es reversible con la baja de peso; además, tienen una marcada tendencia a desarrollar tumores. En este momento se está destinando recursos para el estudio de este nuevo modelo de obesidad monogénica en animales; por lo tanto aquí hay otro gen que determina obesidad y que probablemente también exista en humanos, tal como se ha observado en los otros cinco modelos de obesidad genética animales.

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Figura 6. Ratas obesas Sumo.

Las referencias bibliograficas se encuentran disponibles en el articulo: "Obesidad: ¿qué hay de nuevo?- tratamiento" del mismo autor, publicado en la presente edición