Resumen

Me voy a referir a la evaluación del nervio óptico. No insistiré en lo importante que es la preservación del nervio óptico al tratar el glaucoma. El glaucoma es una enfermedad complicada, crónica y progresiva, y su manejo puede ser extremadamente difícil. Les aseguro que, en mi corazón, comparto sus angustias cuando atienden a sus pacientes de glaucoma, tratando de preservar su visión.

La protección del nervio óptico es la parte más importante de nuestro manejo del glaucoma, y, recientemente, han aparecido nuevos métodos para la evaluación y vigilancia de su evolución. Esta charla es una introducción a estos avances. Personalmente, recién estoy adquiriendo experiencia y aprendiendo las nuevas tecnologías disponibles, y espero que esta introducción sea útil para aquellos que no estén familiarizados aún con ellas.

Debo agradecer en forma muy especial a los doctores Joel Schuman, del New England Eye Center; Joseph Caprioli, del Jules Stein Eye Institute; y M. Bruce Shields, mi antiguo tutor en la Universidad de Yale, por haberme proporcionado la información necesaria para esta charla.

La interrogante sobre si ha llegado el momento de abrazar estas nuevas tecnologías está actualmente muy en boga en los Estados Unidos. Frente a los nuevos avances, las personas se preguntan si ya es el momento de “dar el salto” y confiar en que las nuevas máquinas de verdad hacen lo que creemos que hacen.

La primera interrogante frente a un paciente es si tiene realmente glaucoma. Vemos muchos casos de presión aumentada, que no son forzosamente glaucoma, y, en algunas ocasiones, hay pacientes con glaucoma cuya presión es normal, especialmente si están en etapas iniciales.

La segunda pregunta es respecto a la evolución, ya que, como todos quienes trabajan con glaucoma saben muy bien, puede ser muy difícil establecer si hay realmente una evolución. Un aparente empeoramiento en uno de los controles o un aumento en la presión no significa necesariamente progresión. Es una pregunta de muy difícil respuesta.

Básicamente, disponemos de tres parámetros para manejar a los pacientes con glaucoma: la presión intraocular (PIO), el campo visual (CV) y el nervio óptico (NO), y al referirme a éste último estoy incluyendo la evaluación de la capa de fibras. Ninguno de ellos es perfecto, aunque los tres tienen cierta utilidad para el diagnóstico y evaluación de la evolución del glaucoma.

Respecto a la presión intraocular, actualmente sabemos que muchos pacientes tienen glaucoma normotensivo. Si se toma una población de pacientes con glaucoma y se mide la PIO, más del 50% de ellos tendrán presión normal. Así, la PIO no es un parámetro confiable para el diagnóstico. Tampoco sirve mucho para el control del avance, por ser demasiado inespecífica.

El campo visual puede ser útil para el diagnóstico de glaucoma, pero también tiene limitaciones. El CV se altera sólo cuando se ha perdido la mitad de las fibras nerviosas. Además hay una curva de aprendizaje del CV. Algunos pacientes encuentran muy complicado hacer un campo visual y repetirlo en forma periódica. En cuanto a la evaluación de avance, en las etapas tardías del glaucoma el campo visual es, realmente, la mejor herramienta disponible para establecer evolución. Además, debido a las grandes fluctuaciones en la población con glaucoma es muy difícil asegurar que variaciones leves en el CV realmente corresponden a progresión.

El examen del nervio óptico es, en mi opinión, el mejor método para el diagnóstico precoz. Sin embargo, sabemos que la evaluación oftalmoscópica es subjetiva y no es fácil comparar la evaluación de un oftalmólogo con la de otro. Incluso hay variaciones subjetivas en las evaluaciones de un mismo nervio hechas en forma consecutiva por el mismo oftalmólogo. Hay, además sobreposición de características entre el nervio normal y el del glaucoma inicial. Por cierto, la copa puede ser grande en ambos.

El examen de NO para evaluar avance también tiene limitaciones. He encontrado que es muy complicado, incluso usando fotografías estereoscópicas estándar, ya que, aun cuando las fotografías estén separadas por años en el tiempo, es muy difícil documentar la evolución observando el nervio óptico.

A pesar de todo, el más objetivo de los tres parámetros es el nervio óptico, por eso es tan importante disponer de métodos que realmente permitan una evaluación exacta del NO.
Sabemos que los cambios en el NO ocurren antes de que se altere el campo visual. Los cambios en la capa de fibras nerviosas, difíciles de detectar, ocurren antes que los cambios en el NO. Así, sería muy útil disponer de una técnica para detectar las alteraciones iniciales en la capa de fibras. Además, si se encontrara una manera muy precisa y reproducible para describirlo, el NO sería un parámetro muy bueno para evaluar la evolución.

Nuevas tecnologías
Algunas de ellas pretenden estudiar el contorno del NO y el número de fibras nerviosas.
Las analizaremos brevemente:

Oftalmoscopio láser confocal de barrido
Existen fundamentalmente dos:

• Tomógrafo retinal de Heidelberg (HRT)
• Sistema de barrido topográfico (Top SS)

El tomógrafo retinal de Heidelberg es una máquina que toma 32 imágenes de cortes del nervio óptico, las que, tomadas en conjunto, construyen el contorno tridimensional del nervio y de la capa de fibras que lo rodea.

Las limitaciones del HRT, o análisis de contorno son, en primer lugar, que no resuelve la subestructura de la retina ni permite establecer en forma precisa el espesor de la capa de fibras nerviosas. No es muy útil para diagnóstico.
Entrega un excelente mapa del contorno del NO, del borde, de la copa y de la capa de fibras circundantes, y se prevé que servirá para seguimiento.

Según el Dr Schuman, los parámetros más importantes que permite medir el HRT son el tamaño de la copa, que es mejor mientras más negativo; el área y volumen del borde, que es mejor si es más alto; y, por último, las mediciones de altura de la capa de neurofibras.

Analizador de neurofibras o GDxAnalizador de neurofibras o GDx
Esta máquina no da contorno ni superficie del nervio; su objeto es analizar el estado de la capa de fibras nerviosas. Desarrollada por Laser Diagnostic Techs, se basa en que la birrefringencia de la capa de neurofibrillas modifica la polarización de la luz del láser y se detecta así el espesor de la capa de fibras. A mayor retardo de la luz, más gruesa es la capa.

Limitan el GDx la presencia de otras estructuras birrefringentes, como la córnea y el cristalino. Además, la córnea tiene un eje de birrefringencia que varía de un paciente a otro, aunque en la mayoría de las personas el eje es el mismo. Sin embargo, siempre hay individuos en quienes es diferente. La tecnología actual utiliza el mismo eje para todos. Es necesario encontrar alguna manera de compensar las posibles diferencias en el eje. Por otro lado, la birrefringencia de las estructuras, como la de la córnea, puede cambiar debido a ciertos procedimientos, como el LASIK. Todo esto hace que la técnica no sea tan precisa cómo creíamos.

Además, la tecnología del GDx supone que la capa de neurofibras es la principal fuente de birrefringencia en la retina, que la mayor parte de la luz se refleja en el margen externo de la retina y atraviesa dos veces todo el espesor de la capa de neurofibras, y que la birrefringencia de las neurofibras es homogénea.

Las ventajas del GDx es su alta reproducibilidad, hasta 13 micrones y tal vez más. Probablemente, será muy útil en el seguimiento para evaluar la evolución y, por lo menos en mi opinión, es potencialmente útil para el diagnóstico, especialmente en la primera consulta, porque permite ver si la capa de neurofibras está bien o no. No creo que el GDx sea de veras lo mejor que hay actualmente para diagnóstico, pero sí considero que tiene mucho potencial futuro.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Produce imágenes de cortes con una luz de diodo en tiempo real, con buena resolución de 10 micrones y buena reproducibilidad, también de 10 micrones. Mide directamente el espesor de la capa de neurofibras, sin usar planos de referencia.

Presentación de ejemplos con imágenes obtenidas por el Dr Schuman en 1999.
El primero es un campo visual de Humphrey, de un ojo derecho normal. Lo que se hizo aquí fue un <test paramétrico de onda corta, que es normal y no muestra puntos anormales. La imagen siguiente muestra fotografías del disco del mismo ojo; se observa un nervio completamente normal.

Las dos imágenes siguientes son imágenes obtenidas con HTR en el mismo ojo anterior. El borde del nervio se señala manualmente y se puede obtener la impresión de diferentes parámetros de la cabeza del nervio. La que aparece en la imagen es la impresión del espesor de la capa de fibras nerviosas en los diferentes cuadrantes del ojo. Se pueden obtener parámetros como área discal, área de copa, relación de área de disco/área de copa y varios más. También discrimina entre los parámetros analizados y entrega el llamado “número de clasificación”, que indica el grado de normalidad del ojo. Estos cálculos fueron formulados por Mikelberg, aunque no estoy seguro de cuánta utilidad tienen efectivamente todos estos datos para manejar pacientes con glaucoma. Creo que algunos parámetros van a ser más útiles que otros.

En contraste con lo anterior, el campo visual de Humphrey del ojo izquierdo glaucomatoso muestra claras alteraciones en la mitad superior del campo. La fotografía del disco de este ojo muestra la caída inicial del borde hacia temporal e inferior.

El estudio con HRT del mismo ojo glaucomatoso muestra, en el gráfico impreso, una disminución del espesor de la capa de fibras nerviosas en el cuadrante inferior temporal.
Se puede ver también la utilidad del número de clasificación, ya que acá muestra una desviación hacia glaucoma.

En el análisis de las imágenes polarimétricas obtenidas con GDx hay que recordar que las regiones de mayor retardo, donde la capa de neurofibras es más gruesa, se ven amarillas y que aquellas con menor retardo, con capa de neurofibras más delgada, se ven azules. En el ejemplo, se observa que el ojo derecho es normal; en cambio, en el ojo glaucomatoso la capa de neurofibras es más delgada hacia temporal y nasal.

El ejemplo de OCT corresponde al mismo ojo derecho normal que se mostró al comienzo. Los números indican el espesor de la capa de neurofibras en los diferentes cuadrantes. Se ve que hacia superior e inferior los números son 120 y 102. Esto coincide con el aspecto de la fotografía, arriba, y con la línea del gráfico.

En un ojo glaucomatoso, además de verse un adelgazamiento en la fotografía y una variación en la curva del gráfico, las cifras, que eran de 120 ó 102, han caído a 74 ó 76.

El Dr. Caprioli y sus colaboradores en la UCLA hicieron un estudio con el propósito de comparar los métodos de imágenes en la diferenciación entre ojos normales y ojos con glaucoma inicial. Tuvieron la amabilidad de permitirme que comparta sus hallazgos con ustedes. Estudiaron HTR, OCT, GDx y estereofotografías de disco seriadas. Estudiaron estas fotografías diferentes especialistas de mucha experiencia en glaucoma.
Estudiaron 126 ojos: 63 normales y 63 con glaucoma, en 91 individuos, comparables por edad y todos mayores de 40 años. Todos los casos eran de glaucoma de ángulo abierto con defecto en el campo visual. Las estereofotografías se tomaron con una máquina Zeiss 2x, en forma secuencial y se usaron para la evaluación cualitativa del disco, hecha por tres especialistas diferentes.

La conclusión final fue que, para distinguir un glaucoma inicial, los HTR, OCT y GDx no resultaban mejores que la evaluación cualitativa de la estereofotografía discal hecha por un observador de gran experiencia. Creo que esto subraya el hecho de que todas estas máquinas no son tan útiles cómo querríamos para diagnosticar glaucoma. Tal vez sirvan para evaluar evolución, pero esto se verá en los próximos años.

Por lo tanto, mi respuesta, a la interrogante de si ha llegado el tiempo de las nuevas tecnologías, es que todavía no, en lo que se refiere a diagnóstico, en que sigue siendo mejor la estereofotografía. Es probable que tengan valor como herramientas para determinar la evolución. Es probable que la investigación, que es muy activa en este campo, entregará mejores respuestas en el futuro.