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Cursos
Medwave 2001 Jul;1(07):e3239 doi: 10.5867/medwave.2001.07.3239
Implantes filtrantes en cirugía de glaucoma
Implant for glaucoma filtering surgery
Kevin N. Miller

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.


 

Introducción
Esta charla se refiere a los tubos de drenaje. Existen muchos diferentes tipos de tubos y puede prestarse a confusión cuál es el más adecuado en cada caso.

Un drenaje es un tubo de silicona conectado a un implante, hecho a su vez de silicona o de plástico. El implante generalmente se ubica en el ecuador del ojo y el tubo penetra a través del segmento anterior o posterior.

Las indicaciones para su instalación son fracaso de la cirugía filtrante, alto riesgo de falla de filtro (glaucoma neovascular), cicatrización intensa en conjuntiva que dificulta una cirugía filtrante, o un riesgo especialmente grande de hemorragia supracoroidal.

Sistemas de implantes filtrantes
Los sistemas disponibles actualmente incluyen los llamados sistemas abiertos, que no tienen válvulas. Estos comprenden los implantes Molteno, de placa simple o doble, y los implantes Baerveldt de diversos tamaños (Figura 1).

El otro sistema es el de los implantes “valvulados”. Existen actualmente en dos tipos: los de Ahmed y los de Krupin. Se les llama valvulados, pero en realidad son sistemas con restricción de flujo (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2: Implante AHMED.

El dilema es cuál escoger para un paciente cuya PIO no se controla correctamente.
Algunas consideraciones generales podrían ayudar a comprender mejor el problema y facilitarían la elección, a saber:

  • Algunas semanas después de la cirugía, el proceso reparativo forma una cápsula alrededor del implante. El acuoso se deriva hacia el tubo a través del implante y pasa gradualmente por esta cápsula. Por lo tanto, si la cápsula es muy gruesa o la superficie de la cápsula es menor (implante más pequeño), el flujo de acuoso por ella será menor.
  • En los primeros días o semanas de postoperatorio, en los sistemas abiertos hay flujo libre antes que se forme la cápsula. Por lo tanto, si se implanta un sistema abierto y se le deja fluir de inmediato, habrá un exceso de flujo porque aún no hay una cápsula que lo retarde. Puede haber hipotonía, aplanamiento de cámara anterior y un mayor riesgo de hemorragia coroidea. Por lo tanto, los sistemas abiertos se deben ocluir durante las primeras semanas, hasta que se forme la cápsula.
  • Los sistemas valvulados permiten el flujo de salida inmediatamente después de la cirugía, porque restringen el flujo y evitan la salida excesiva. La pregunta obvia es, entonces: ¿por qué no elegir siempre sistemas valvulados, dado que ellos pueden funcionar de inmediato?
  • Se ha visto que, en el largo plazo, la mayoría de los ojos necesitan una placa de drenaje de superficie amplia para maximizar el efecto sobre la PIO.
  • Los implantes de mayor tamaño son los de los sistemas abiertos, que no tienen válvulas.
  • Además, las válvulas no son infalibles. Puede haber hipotonía relativa en el post operatorio con un sistema valvulado. Esto puede ser especialmente preocupante si se trata de un ojo con gran riesgo de hemorragia coroidea, en cuyo caso este implante no sería el ideal.

Como regla general, considero que los sistemas más grandes son mejores. Actualmente, los más grandes son los sistemas abiertos. En el largo plazo los implantes más grandes aseguran una mejor disminución de la presión.

Las excepciones a lo dicho son:

  • Disminución de la producción de acuoso por uveítis crónica o por una ciclodestrucción previa, en cuyo caso no es necesaria una gran superficie para bajar la presión. Los sistemas valvulados pueden andar muy bien.
  • Existencia de un sistema de drenaje previo o presencia de un pliegue escleral. Cuando la cicatrización es extensa, la colocación de un implante de mayor tamaño puede ser difícil. En este caso tiene sentido colocar un sistema valvulado, más pequeño.
  • A veces es necesario lograr un control inmediato de la PIO, por ejemplo en un ojo con presión muy alta y daño del nervio, por lo cual no se dispone de semanas para esperar que se disuelva la ligadura de un sistema abierto para lograr el control de la presión. Un sistema valvulado puede solucionar el problema inmediato, teniendo presente que, con mucha probabilidad, habrá que colocar otro sistema más adelante.

Técnica de implantación
Al igual que lo que ya se mostró, se coloca un punto de tracción en la periferia de la córnea, en el sitio de paracentesis. La conjuntiva se puede abrir con base en el limbo o con base en el fórnix. Personalmente, uso la base en el limbo, aunque la mayoría prefiere la base en el fórnix. Se abre la conjuntiva y se diseca hacia el limbo, igual que en la trabeculectomía. También se diseca hacia atrás, usando tijeras de Stevens, para crear un espacio entre la esclera y la Tennon en el cuadrante en el cual se está trabajando.

Según el cuadrante, se deben identificar los músculos rectos adyacentes. Habitualmente, se trabaja en el cuadrante superior, por lo que se debe identificar el recto superior y el medial o el externo.

Al comenzar el procedimiento, es importante inyectar BSS en el tubo (Figura 3), especialmente si se trata de un sistema de Ahmed, porque eso estimula la válvula y permite que comience a funcionar. Sin embargo, es importante aun en los sistemas abiertos, porque asegura la permeabilidad del tubo antes de implantarlo.

Sitio de implantación
Los sistemas Ahmed y Molteno, que son los de menor tamaño, se colocan entre los músculos rectos (Figura 4). El área del implante Molteno es de 135 mm y el del Ahmed es de 180 mm, por lo que ambos caben entre los músculos.

Figura 3.

Figura 4.

El implante de Baerveldt es más grande con un área de 350 mm, por lo que sus alas van colocadas debajo de los rectos (Figura 5).

La mejor ubicación de los implantes es la súperotemporal, quedando el borde anterior de la placa a 10 mm del limbo. También se puede usar la ubicación súperomedial, aunque tiene ciertos inconvenientes. Si se trata de un implante de Ahmed, que es más largo, es preferible acercarse un poco más al limbo, dejando una distancia de 8 mm en vez de 10, para evitar el contacto con el nervio óptico hacia posterior.

Con el implante de Ahmed, dado que drena de inmediato, personalmente uso un viscoelástico en la cámara anterior para evitar la hipotonía durante los primeros días. Lo mismo vale para la válvula de Krupin.

Con los sistemas abiertos, para evitar el exceso de salida de acuoso inmediatamente después de la cirugía, se debe ligar el tubo cerca de la placa con vicril 6-0 (Figura 6).

La ligadura del tubo se prueba haciendo pasar BSS por él. Si el líquido no pasa, la ligadura está bien (Figura 7).

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

En seguida se debe hacer la fístula en la cámara anterior. El ideal es una aguja de 23 G, ya que impide filtraciones alrededor del tubo. Si la fístula es demasiado grande, habrá filtración alrededor del tubo al insertarlo. Se debe evitar la posición corneal al hacer la fístula, ya que el tubo, una vez colocado, debe quedar alejado de la córnea, para evitar la pérdida progresiva de células endoteliales.

Si el tubo, una vez colocado, queda en buena posición, se retira, se recorta al largo preciso y se reintroduce en la fístula. Si la posición no es la adecuada, se retira el tubo y se realiza una nueva fístula. La primera, generalmente, se repara sola y no hay necesidad de cerrarla.
El tubo se asegura externamente, aunque no estoy seguro de la real necesidad de hacerlo. Puede ser sólo una costumbre tradicional. Se usan puntos de colchonero para asegurarlo a la esclera.

Obviamente, en estos casos se usa injerto de esclera. También se puede usar injerto de pericardio. El injerto de esclera se prepara en forma rectangular, adelgazando el borde anterior, porque se quiere evitar un borde grueso cerca de la córnea para minimizar la formación de dellen. El injerto se asegura con 3 a 4 suturas de vicril. Personalmente, dejo una escotadura en el borde posterior del injerto, en especial si hay una ligadura colocada, ya que eso me permite hacer con facilidad una suturolísis en la consulta, si fuera necesario soltar la ligadura antes de las cuatro a seis semanas que demora en soltarse espontáneamente. La conjuntiva y la Tennon se cierran con sutura corrida con vicrilo 8-0.

Si se ha instalado un sistema de Ahmed es necesario asegurarse de llenar la cámara anterior con viscoelástico para evitar la hipotonía inmediata. Por otra parte, nunca se debe usar viscoelástico al instalar Molteno o Baerveldt ligados, porque la presión aumentará demasiado. Con el sistema de Ahmed uso Kennalog para ayudar la inflamación. Con un sistema abierto ligado uso corticoides de acción corta, para evitar la respuesta esteroidal.

Figura 8.

Evaluación postoperatoria
Se hace al día siguiente, a los dos o tres días y después cada semana hasta que el ojo esté estable.

En el seguimiento de un sistema de Ahmed, por lo general hay una hipotonía relativa inicial. Se puede tratar con atropina, corticoides y antibióticos. Si la cámara anterior se aplana o si se cree que el ojo tiene alto riesgo de hemorragia supracoroidea, se puede inyectar viscoelástico en la cámara anterior. Esto se puede hacer incluso en la consulta, con cierta periodicidad, hasta que se forme una cápsula y la presión se estabilice.

Con los sistemas de Baerveldt o Molteno con ligadura del tubo, lo corriente es que la presión esté alta. Se trata habitualmente con corticoides, antibióticos y los medicamentos antiglaucoma previos. Puede ocurrir que la presión esté baja, si hay detención en la producción de acuoso o hay filtración, pero lo habitual es que la PIO esté alta y es necesario tratarla de la manera habitual.

La ligadura de los sistemas abiertos se abre por sí sola, a las cinco a seis semanas, pero se puede abrir antes si hay problemas demasiado graves para controlar la presión.Una vez que la ligadura se suelta, el paciente puede notar una molestia de comienzo brusco y visión borrosa en el ojo. Si esto ocurre, el paciente acude a la consulta. Si se comprueba que la PIO está más baja y aparece líquido sobre el implante, significa que la ligadura se abrió y el tubo está permeable (Figura 8). Esto significa que se debe cambiar el esquema de tratamiento.

Cuando el tubo está abierto, se suspenden los medicamentos antiglaucoma. Los esteroides se mantienen y, posiblemente, también la atropina. La PIO se controla en forma regular hasta que se estabiliza completamente.

Es muy común que, algunas semanas después de la cirugía, se presente una fase de presión elevada. Generalmente, ocurre algunas semanas después de la cirugía, en los sistemas con válvula que drenan desde el primer día, y algunas semanas después de que se ha soltado la ligadura, en los sistemas abiertos. Aunque, por lo general, esto mejora espontáneamente con el tiempo, si la presión sube en forma considerable, es necesario tratar con los medicamentos habituales antiglaucoma.

La eficiencia máxima de los tubos de drenaje se logra sólo alrededor de los seis meses después de la cirugía. Si, aun con el tratamiento médico antiglaucoma, la PIO sube a más de 30 durante los tres primeros meses después de la cirugía, y la presión necesaria en ese paciente es menor, se puede considerar una cirugía agregada y colocar un segundo tubo de drenaje, sin esperar los seis meses.

Problemas de diplopia
La diplopia, que evidentemente se produce en algunos casos, es uno de los motivos de preocupación con estos implantes. El caso ideal es el paciente funcionalmente monocular.
La ubicación superior y temporal es la óptima y la que ofrece menos probabilidad de generar problemas. La segunda es la ubicación superior y nasal. Las ubicaciones inferiores son las de mayor riesgo de generar diplopia. Generalmente, la diplopia mejora con el tiempo. Puede ayudar el uso de prismas y, en algunos casos, se necesita cirugía muscular.

Casos con gran riesgo de hemorragia supracoroidea.
Merecen comentario especial los casos en que se considera que la cirugía tiene un gran riesgo de hemorragia supracoroidea. Pueden ser ojos con presión venosa epiescleral elevada, u ojos afáquicos con presión especialmente alta, cuyo riesgo de sangrar es mayor.

En estos casos, una buena opción puede ser el procedimiento en dos etapas. En la primera etapa, se instala el implante bajo la Tennon, pero el tubo no se introduce en la cámara anterior, sino que se deja plegado bajo la placa o bajo el recto. Se cierra la conjuntiva y se deja que cicatrice durante seis a ocho semanas.

En la segunda etapa, seis a ocho semanas después, el tubo se saca de su posición, cuidando de no romper la cápsula que se formó alrededor, y se introduce en la cámara anterior; se llena el tubo y la cámara anterior con viscoelástico, para evitar la hipotonía que podría favorecer la hemorragia en un ojo con gran riesgo.

En resumen, existen diversos sistemas de tubos de drenaje, cada uno con sus ventajas y desventajas. Personalmente, trato de seleccionar el más adecuado según las necesidades particulares de cada paciente. Creo que el ideal es tener implantes de mayor superficie y con válvula, los que todavía no existen.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.

Expositor: Kevin N. Miller[1]

Filiación:
[1] Ophthalmic Associates, Alaska, Estados Unidos

Citación: Miller KN. Implant for glaucoma filtering surgery. Medwave 2001 Jul;1(07):e3239 doi: 10.5867/medwave.2001.07.3239

Fecha de publicación: 1/7/2001

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