Resumen

Introducción

En esta presentación se hablará sobre la depresión en la mujer, es decir, aquellos trastornos del ánimo que se presentan sólo en la mujer, por razones de género. La prevalencia internacional de depresión, en la población general, es de 21,3% en mujeres y 12,7% en hombres, según datos de un estudio de co-morbilidad de los Estados Unidos, en el que se señala que esta brecha comienza en la adolescencia y se mantiene hasta la edad media de la vida. Estas cifras son similares en distintos países y diversas etnias del mundo, de modo que es innegable que las mujeres tienen mayor predisposición que los hombres a ser depresivas.

Trastornos del ánimo en la mujer en edad reproductiva

El síndrome premenstrual, o trastorno disfórico premenstrual, tiene una prevalencia de 20 a 40% en las mujeres en edad fértil, según el American College of Obstetrician and Gynecologist de los Estados Unidos; de modo que es un problema muy frecuente. Los síntomas son: humor depresivo, irritabilidad, ansiedad y labilidad emocional. La diferencia entre el síndrome premenstrual y el trastorno disfórico premenstrual es sólo en intensidad, que es mucho mayor en el último, en que más que irritabilidad la persona presenta una rabia incontrolable ante situaciones comunes. Entre 2 y 10% de estas mujeres sufren disrupción en el trabajo o en las relaciones interpersonales a causa de estos síntomas.

Se han planteado tres hipótesis de etiología, ninguna de las cuales se ha comprobado en forma fehaciente. La primera atribuye el problema a cambios en el balance de las hormonas sexuales, estrógenos y progesterona y según esta hipótesis, los síntomas se producirían en la fase lútea del ciclo; se basa en la observación de que el trastorno desaparece en la menopausia y con el uso de anovulatorios y reaparece en la mujer postmenopáusica cuando recibe terapia de reemplazo hormonal con la díada estrógeno-progesterona. La segunda hipótesis plantea que existiría una sensibilidad especial del sistema nervioso central a la fluctuación entre los estrógenos con la progesterona. La última teoría plantea que en esta etapa habría un déficit de serotonina en el espacio presináptico, lo que causaría los síntomas.

Existe una amplia gama de tratamientos, que van desde recomendar la disminución de la ingesta de xantinas, teínas, cafeínas y plátano en esta etapa, pasando por la indicación de diuréticos y vitaminas B1 y B6, hasta el uso de serotonina o fluoxetina en los diez últimos días del ciclo. En el caso de la disforia premenstrual grave, se puede necesitar neurolépticos o antisicóticos en bajas dosis para lograr el control de los síntomas.

Depresión en el embarazo

Entre 30 y 40% de las embarazadas presentan síntomas de depresión o ansiedad, sin llegar a constituir un cuadro depresivo, ya que por lo general se deben a falta de una red social de apoyo, dificultades con el padre de la criatura en gestación o problemas laborales secundarios al embrazo. 10% de las mujeres sufre un episodio de depresión mayor durante la gestación o el puerperio, y aquellas con antecedente de trastorno bipolar requieren una atención especial durante estas etapas.

Se debe sospechar depresión en una mujer embarazada frente a los siguientes síntomas:

• Ánimo depresivo
• Disminución del interés o del agrado por las actividades, en todo o casi todo
• Pérdida o aumento del apetito, con aumento o baja de peso de 5% en un mes
• Insomnio o hipersomnia
• Retardo o agitación psicomotora
• Fatiga o pérdida de energía
• Sentimientos de preocupación o culpa inadecuados
• Dificultad para pensar o concentrarse.

Los criterios diagnósticos del DSM IV establecen que estos síntomas: no corresponden a un episodio mixto de un trastorno bipolar; causan molestias significativas y deterioro en el funcionamiento laboral y social; y no se debe al uso de sustancias o a alguna condición médica.

Una vez que se hace el diagnóstico de depresión se debe ofrecer un tratamiento, y para ello es indispensable conocer el grado de riesgo que presenta para el feto el uso de fármacos durante el embarazo. La Food and Drug Administration de los Estados Unidos ha establecido las siguientes categorías para los fármacos, según el tipo de evidencia disponible:

Categoría A: Estudios controlados revelan que no hay riesgo fetal.
Categoría B: No hay evidencia de riesgos en humanos.
Categoría C: No se puede excluir eventual riesgo fetal.
Categoría D: Existe evidencia positiva de riesgo, aunque los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos.
Categoría X: Contraindicación absoluta en el embarazo.

Sólo la fluoxetina está en categoría B; la sertralina está en categoría C y los tricíclicos, en categoría D, que se usaban mucho en la práctica clínica antes de la aparición de los ISRS y que hasta ahora se han seguido usando, evaluando cuidadosamente los riesgos y beneficios, sin que se haya observado alteraciones en el feto.

En la formulación diagnóstica es importante precisar: si se trata de un primer episodio depresivo durante el embarazo; si la paciente ha tenido episodios previos con uno nuevo durante esta gestación; si está usando un antidepresivo de mantención para prevenir recurrencia, como se hace en mujeres que desean gestación, en cuyo caso el fármaco de elección es la fluoxetina; si la paciente tiene un trastorno depresivo mayor recurrente y ha tenido tres o cuatro episodios depresivos en su vida, en cuyo caso existe alto grado de recaída; si la paciente estaba usando estabilizadores del ánimo al quedar embarazada, o si los usa y desea una gestación. En los dos últimos casos se recomienda suspender estos fármacos por su teratogenicidad, pero con las debidas precauciones, porque la paciente puede presentar trastornos graves; por lo tanto, la conducta a seguir se debe evaluar caso a caso.

Tratamiento de la depresión en la mujer embarazada

La psicoterapia es la primera opción de tratamiento en la mujer embarazada. Se ha demostrado que en mujeres que estaban tomando antidepresivos por un cuadro depresivo recurrente, que se embarazan o desean embarazarse y no quieren tomar antidepresivos durante el embarazo, la psicoterapia retarda la aparición de síntomas depresivos hasta tres o cuatro semanas; por lo tanto, se les puede hacer psicoterapia en los tres primeros meses del embarazo, que son los de mayor riesgo para el uso de fármacos y después se puede agregar antidepresivos. En general, se plantea la psicoterapia como una opción en los cuadros depresivos menores; su indicación aumenta el tiempo de recurrencia de episodios depresivos al suspender fármacos; y se ha usado exitosamente la terapia interpersonal y cognitivo-conductual, con foco en el cambio de rol y funciones interpersonales. Los estudios efectuados en pacientes psiquiátricos, para determinar las intervenciones que aumentan su bienestar, han demostrado que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz; por lo tanto es la psicoterapia de elección.

Los antidepresivos son la segunda opción. La decisión de utilizar o no tratamiento farmacológico se debe evaluar en conjunto con la paciente, su pareja y su obstetra, con plano conocimiento de los posibles riesgos para el feto y de los riesgos que existen para la madre si no se trata. Existen cinco dominios de toxicidad reproductiva; sobre muerte intrauterina, no hay evidencia de que la exposición a tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) durante el embarazo aumenten el riesgo; sobre malformaciones físicas, no hay evidencias de que tricíclicos, fluoxetina y nuevos ISRS causen defectos en humanos ni animales; sobre problemas de crecimiento, el crecimiento y peso al nacer de niños expuestos a tricíclicos e ISRS han sido comparables a los expuestos a otras drogas no teratogénicas; sobre teratogenicidad conductual, es decir, efectos postparto en la conducta debidos a exposición prenatal a un tóxico, este dominio pertenece a la prescripción de agentes activos sobre el sistema nervioso central durante el embarazo; finalmente, sobre toxicidad neonatal, se han comunicado síntomas de privación neonatal y efectos adversos en el recién nacido con el uso de fluoxetina, como hipotonía, dificultad de alimentación y temblores. La fluoxetina en dosis antidepresivas es el fármaco que más se utiliza en la mujer embarazada, siempre buscando la dosis mínima óptima. Por lo tanto, en pacientes que reciben recaptadores selectivos de serotoninas durante el embarazo se recomienda suspender el fármaco siete días antes del parto, de manera que no haya efectos sobre el recién nacido. El ideal es reducir la dosis en forma gradual, hasta llegar a cero en el momento del parto.

Los tratamientos somáticos incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC), que se ha usado con éxito y sin riesgo durante el embarazo. En el Hospital Sótero del río se ha utilizado en pacientes sicóticas y maníacas con éxito; esto se ha hecho en las mejores condiciones: bajo anestesia, con oxigenoterapia adecuada durante el procedimiento y con vigilancia estricta pre y post TEC. Otro tratamiento somático es la deprivación parcial de sueño durante 48 a 72 horas; sin embargo, todavía no se ha demostrado claramente que esta terapia mejore la depresión. Otras terapias de este tipo son la estimulación magnética transcraneana, que se está empezando a aplicar en Chile, por lo que aún no hay suficiente experiencia, y la luminoterapia, que se ha estudiado más bien en pacientes con cuadros depresivos estacionales. La TEC estaría indicada en pacientes con riesgo de suicidio o con crisis sicótica o maníaca; las otras se pueden utilizar en pacientes con cuadros menos graves que rechazan el uso de fármacos.

Frente a un cuadro depresivo en una mujer embarazada, se deben recordar las siguientes consideraciones: tratar la depresión generalmente es positivo para el feto y para la madre; siempre se debe evaluar la relación entre riesgo y beneficio; se debe elegir la dosis mínima óptima; la aplicación de cualquier tratamiento requiere el consentimiento informado del paciente y su pareja o familia; en caso necesario se debe solicitar una evaluación de competencia y conseguir un consentimiento subrogado, generalmente de la pareja; finalmente, la indicación debe estar a cargo de un equipo médico, en conjunto con el obstetra, la pareja, la paciente y el psiquiatra.

Trastornos del puerperio en la mujer

En 75 a 80% de las puérperas se presenta la tristeza del puerperio, también llamada postpartum blue o disforia del puerperio; la depresión puerperal es menos frecuente: se presenta en 10 a 13% de las puérperas; finalmente está la psicosis puerperal, que se describe en 1 a 2 por 1000 puérperas.

La tristeza del puerperio o postpartum blue se caracteriza por cambios leves en el ánimo, que aparecen 3 a 7 días después del parto; es el síndrome posparto más común y se caracteriza por síntomas como llanto o labilidad emocional, ansiedad, depresión leve, fatiga e inestabilidad emocional; es un cuadro autolimitado; dura entre 10 y 15 días; se atribuye a la caída brusca de los niveles de estrógenos y progesterona. No requiere tratamiento, pero la administración de sulpiride en dosis bajas, 50 mg una o dos veces al día, no tiene contraindicaciones en la puérpera, mejora el estado anímico y fomenta la lactancia, mejorando la confianza de la paciente en sí misma y en su capacidad para cuidar al recién nacido.

La depresión puerperal es un cuadro más grave; se describe una prevalencia de 5 a 15% en las puérperas, en el mundo; se caracteriza por síntomas depresivos de intensidad mediana a severa y aparece alrededor de cuatro semanas después del parto, pero se puede presentar antes en mujeres con antecedente de depresión en el embarazo; en otras palabras, el antecedente de depresión en el embarazo es un factor de riesgo para presentar depresión en el puerperio. Los síntomas son: ánimo depresivo, insomnio, fatiga, culpa, sentimientos de incapacidad y culpa excesiva, ideación suicida y pensamientos obsesivos relacionados con el temor de dañar al niño, por lo que rechazan la lactancia y sienten intensa ansiedad. Además puede haber irritabilidad, temor a volverse locas, sentimientos de pérdida del self y un profundo sentimiento de soledad. La pérdida del self se reconoce por la expresión que utilizan las pacientes: “yo no soy así, no me reconozco a mí misma”.

Entre los factores de riesgo para desarrollar una depresión posparto están los siguientes: antecedente de depresión puerperal en un embarazo anterior; antecedente de depresión durante este embarazo; antecedente de cuadros depresivos previos en otra etapa de la vida; y estrés psicosocial durante el embarazo, debido a ruptura, abandono, conflictos o infidelidad de la pareja, falta de red social de apoyo o conflictos laborales, todos ellos causados por el hecho de que la mujer está embarazada. La etiología se atribuye a caída brusca de estrógenos y progesterona; se ha hablado de factores asociados a trastornos del cortisol, del eje adrenal y de los niveles de prolactina, pero no se han comprobado; finalmente, no se debe olvidar la posibilidad de la tiroiditis del posparto, que puede provocar un cuadro grave de manía, en que la paciente está dichosa y manifiesta que nunca se ha sentido tan bien en toda su vida, o bien una cuadro depresivo intenso difícil de diferenciar del trastorno depresivo de origen psiquiátrico.

En cuanto al tratamiento de la depresión postparto: en cuanto a fármacos antidepresivos, el inicio debe ser lo más precoz posible; son de elección fluoxetina, sertralina y venlafaxina, pero los tricíclicos son una opción en aquellas pacientes que no pueden comprar sertralina o venlafaxina y no responden a fluoxetina; la FDA recomienda sertralina si se quiere mantener la lactancia, pero la evidencia es tipo 4. Además se debe calmar la ansiedad de la paciente, para lo cual se puede recurrir a medicamentos que mejoran el sueño, favorecen la lactancia y no pasan a la leche; se debe utilizar la red social de apoyo de la paciente, que por lo general incluye a una madre, abuela, hermana o vecina y a la propia pareja, dentro de lo que sus deberes laborales le permitan. Se debe entregar psicoterapia de apoyo, fundamentalmente de orientación cognitivo-conductual o interpersonal. Finalmente, se puede recurrir a la TEC cuando hay riesgo de suicidio o daño al recién nacido.

Psicosis del puerperio

Afortunadamente, la psicosis puerperal es de baja prevalencia: 1 a 2 por 1000 puérperas; constituye una emergencia médica y siempre requiere hospitalización. Los factores de riesgo de que una mujer haga una psicosis en el puerperio son: ser portadora de trastorno bipolar; antecedentes de psicosis en un puerperio anterior o antecedentes de algún familiar directo (madre, hermana o tía materna) que haya tenido psicosis puerperal. El cuadro es de inicio precoz, entre 48 horas y dos semanas después del parto y los síntomas son: alteraciones de la conducta; desorganización del pensamiento; alucinaciones auditivas o visuales, aunque las últimas son más raras; ilusiones, que son interpretaciones erróneas de hechos reales; angustia; alteración del sueño e irritabilidad. El tratamiento, con la paciente hospitalizada, puede incluir el uso de antipsicóticos (neurolépticos), TEC y estabilizadores del ánimo (litio y ácido valproico).

Comentario final

La patología de salud mental en el embarazo y el puerperio está subdiagnosticada y por lo tanto, subtratada.