Resumen

Complicaciones tardías refractivas
Son las principales complicaciones y, aunque nosotros no las consideramos serias, para el paciente sí lo son. En ellas, el principal objetivo es lograr la rehabilitación visual, para lo cual es importante saber cómo refractar a un paciente injertado, hacer bien la eliminación de suturas, controlar el astigmatismo y evitar la anisometropía.

Para evitar este problema, la topografía corneal es muy útil, pero se puede manejar sin ella, aunque a veces puede dar información valiosa (Figura 1).

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Figura 1. Topografía corneal.

Generalmente, yo uso el queratómetro cuantitativo en la clínica y a veces se necesita un queratómetro cualitativo para determinar la cilindricidad. La corrección de la cilindricidad en el trasplante no es cuantitativa; es bueno saber los números, pero realmente es un procedimiento cualitativo y para tener un buen resultado no es necesario eliminar todo el astigmatismo (Figura 2).

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Figura 2. Queratometría cualitativa.

Un instrumento simple y barato es este queratómetro, e incluso se puede usar un alfiler de gancho o unos anillos, en forma intraoperatoria, para juzgar el grado de astigmatismo que existe. Este aparato se puede esterilizar y colocar en el trasplante de córnea, y permite ver la forma del reflejo corneal con dos dioptrías y tres dioptrías cilíndricas; es perfectamente redondo y da un muy buen reflejo en la córnea, con lo que se pueden hacer incisiones más relajantes en el postoperatorio (Figura 3).

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Figura 3.

También se puede gastar US$125 en un instrumento de lujo como el keratómetro de Maloney pero el alfiler de gancho funciona igual de bien, según mi experiencia.

La incisión relajante es una técnica muy útil para reducir el astigmatismo, por lo que es importante dedicar tiempo a su descripción. En mi postgrado, en la UCLA, se hacía este procedimiento en la lámpara de hendidura con una hoja de afeitar Gillette y tenía buen resultado. Ahora se dispone de hojas de diamante, pero las modernas superhojas también funcionan muy bien. Si hay un pabellón disponible, es mejor hacerlo allá, pero también se puede hacer bajo la lámpara de hendidura con un paciente cooperador y un anestésico local, con muy buenos resultados (Figura 4).

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Figura 4.

En primer lugar, se debe determinar la pendiente y el eje horizontal, y aproximadamente cuántas dioptrías de astigmatismo hay. Después, con el cuchillo (cuando no hay un cuchillo de diamante, no es necesario) se fija con un anillo o un clip y se pide al paciente que mire hacia adelante y mantenga la mirada fija, con el espéculo palpebral en posición. Se debe usar anestésico tópico si no se está en pabellón.

La ubicación de la incisión relajante será en el eje vertical. Es muy importante no confundirse, ya que si se hacen cortes en el eje horizontal causan más problemas con el astigmatismo. La profundidad será la que más se pueda, sin llegar a la membrana de Descemet. No hay que preocuparse mucho de las filtraciones, especialmente en pabellón, porque una filtración se puede arreglar fácilmente con suturas y a veces igual se ponen suturas compresivas, por lo que hay que ir muy profundo.

Algunos cirujanos se van por el centro hacia la herida, como si fuera una AK. Otros cirujanos, entre ellos yo, abordamos directamente dentro de la herida del trasplante. El motivo por el cual prefiero irme directo a la herida es porque no me gusta hacer más incisiones en un trasplante de córnea.

A menudo, con una inspección cuidadosa, mirando las marcas de la queratometría se puede ver dónde está la parte más tensa de la herida y es allí donde se debe hacer la relajación.

Con respecto a si se debe hacer incisiones simples o pareadas, esto queda a juicio del cirujano. Generalmente, con una incisión simple se pueden corregir hasta tres dioptrías y con una pareada a lo largo del eje vertical, entre cinco y hasta ocho dioptrías. Cuando se combinan con suturas compresivas, se pueden alcanzar entre 10 y 15 dioptrías, las que habitualmente regresarán, pero no es difícil corregir seis a ocho dioptrías de cilindro con esta técnica.

La incisión en cuña la hago muy raramente, porque creo que no es necesaria en la mayoría de los pacientes y, por otra parte, no es bueno sacar tejidos. Con la incisión relajante y las suturas compresivas se puede controlar el astigmatismo de la misma manera que con la incisión en cuña. Esta incisión debe hacerse en el eje horizontal, para que esto quede más vertical y se pueda corregir el astigmatismo.

A menudo las suturas compresivas se usan para sobrecorregir el astigmatismo y se retiran a los seis u ocho meses, de modo que es importante decirle al paciente que puede mejorar el astigmatismo, pero que va a pasar un buen tiempo, tal vez seis a ocho meses, antes de que se logre corregir. La meta en el astigmatismo es obtener un injerto relativamente esférico, que se pueda corregir con lentes y balancear con el otro ojo.

Los abscesos de las suturas, por ejemplo, por Staphilococcus aureus, se deben tratar agresivamente con el retiro de la sutura y con antibioterapia tópica intensiva.

Las infecciones del injerto, como esta por Streptococcus pneumoniae, o la queratopatía cristalina, también por Streptococcus, que fueron descritas hace alrededor de diez años, casi siempre ocurren después de usar corticoides tópicos durante muchos años para controlar el rechazo del injerto. Son de una evolución muy lenta y silenciosa, pueden aparecer en meses, y también exigen meses de tratamiento. Generalmente, se tratan con éxito usando ofloxacino o ciprofloxacino tópicos.

Las queratitis graves pueden deberse a tejidos avasculares, a que las suturas no fueron bien retiradas o a queratitis neurotrófica.

A veces se producen úlceras en los lentes de contacto que se usan en los pacientes afáquicos. Los lentes se deben lavar con cuidado y también se pueden tratar con éxito con antibióticos tópicos.

Con respecto al herpes recurrente en el injerto, si el paciente ha tenido una queratitis herpética y ha habido una recurrencia en los seis meses previos, no se debe trasplantar.

Incluso, si hay historia de herpes en algún momento, es preferible administrar aciclovir en forma profiláctica a estos pacientes, durante meses, incluso años, para prevenir la recidiva. Esta conducta es muy útil y da buen resultado; los efectos secundarios son muy pocos y generalmente basta una dosis de 400 mg dos veces al día y bajar después a 400 mg una vez al día o 200 mg dos veces al día (Figura 5).

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Figura 5. Herpes simplex recidivante en un injerto.

Otras complicaciones
La invasión epitelial puede ser devastadora, pues produce opacificaciones corneales glaucoma refractario. Es muy difícil de tratar; y es probable que necesite otro transplante, crioterapia intraocular y tal vez una operación de filtración (Figura 6).

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Figura 6.

Durante mi postgrado tuve un paciente que necesitó un implante muy grande, descascarar la membrana de la superficie interna del ojo y una extensa crioterapia desde el ángulo hasta el iris para retirar todo lo posible el epitelio de la cámara anterior. A pesar de esto, presentó un rechazo temprano y recurrencia de la membrana.

La superposición de la herida puede producirse por el retiro precoz de las suturas o por su colocación incorrecta. Si es pequeño, el tratamiento es sólo observación, pero, si está causando astigmatismo, es mejor volver al pabellón y poner un par de puntos para corregirlo.

Este es un caso de ablandamiento corneal en un paciente que ya había tenido un ablandamiento previo en una operación de cataratas. Generalmente, son personas con enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoídea, y es necesario seguirlas con mucho cuidado si han tenido problemas previos, buscando con atención hendiduras o inflamación. Se deben tratar agresivamente con esteroides tópicos.

En la Figura 7 se presenta un caso de un injerto estropeado con una cicatriz central filtrante.

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Figura 7.

Este es un caso de trauma, 22 años después de una queratoplastía penetrante. El paciente se golpeó contra un mueble, se rompió el ojo y se le salió el implante. El pronóstico visual de estos casos es pobre; he visto varios casos así y sólo uno de ellos ha mantenido algo de visión útil (Figura 8).

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Figura 8.

Rechazo del injerto
El rechazo leve se puede reconocer por varios signos:

• las líneas de rechazo epiteliales
• los precipitados queráticos
• las cicatrices del tracto de las suturas
• las heridas del injerto

Las líneas de rechazo epiteliales se podrían ver incluso a las tres semanas del postoperatorio y a menudo sólo representan la epitelización normal del epitelio del donante, que finalmente quedará reemplazado por epitelio del receptor, en unos seis a doce meses. Tratado con esteroides tópicos, responde muy bien.

En la Figura 9 se puede ver el epitelio del donante, el del receptor y la inflamación a través de la interfaz, que progresa por la córnea. Se puede mantener en observación, aumentar los esteroides y esperar los signos de rechazo estromal o endotelial. A veces se ven infiltrados subendoteliales con rechazo epitelial.

Se puede ver la línea endotelial de rechazo, la que se debe tratar de manera más agresiva, habitualmente acompañada por precipitados queráticos. A menudo se ve edema estromal con rechazo endotelial. Los casos relativamente leves se tratan, con facilidad, con esteroides tópicos.

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Figura 9.

A veces es difícil distinguir la diferencia entre la falla primaria del injerto y el rechazo; éste habitualmente se acompaña por vasos en el limbo e inflamación, y se puede tratar en forma adecuada.

El rechazo estromal es más difícil. Baja desde la parte superior del injerto y se caracteriza por edema estromal, inflamación, infiltrados alrededor de las suturas y, además, una línea de rechazo endotelial.

En el rechazo endotelial grave es difícil salvarlos.

Es muy importante educar a los pacientes para que adviertan los signos de rechazo. Cada vez que vienen durante el primer año se les debe informar de los tres síntomas que deben vigilar:

• aparición de ojos rojos,
• sensibilidad a la luz y
• disminución de la visión.

Si alguno de ellos sucede y en especial si se presentan todos: fotosensibilidad, eritema y disminución de la visión, deben consultar de inmediato, ya que es mucho más fácil tratar el cuadro tempranamente. Muchas veces, si el problema no está muy avanzado, se puede tratar con éxito con esteroides tópicos y a veces con inyecciones subconjuntivales.

En resumen, la mayoría de las complicaciones son tratables y manejables si son detectadas temprano, para lo cual es necesario:

• Hacer una selección correcta del paciente.
• Educar al paciente (síntomas de rechazo).
• Efectuar un tratamiento agresivo del rechazo, con esteroides tópicos, subconjuntivales o sistémicos, y tratamiento adecuado del glaucoma.
• Hacer la rehabilitación visual.
• Realizar un seguimiento cuidadoso.

No es mucho lo que se puede hacer con un caso muy avanzado, en el que lo único que queda es empezar de nuevo, pero, con un rechazo corneal en que todavía quede córnea limpia, se puede intentar un tratamiento intensivo con acetato de metilprednisolona al 1% cada 10 minutos durante unas horas, y luego cada media hora, cada hora, cada dos horas y evaluar al paciente en un par de días.

Muchos de los problemas se pueden soslayar con una selección correcta del paciente y evitando los casos como el penfigoide, que sabemos que no van a evolucionar bien.

El tratamiento agresivo del rechazo y el glaucoma, generalmente, dan buenos resultados y nunca es excesivo volver a destacar la rehabilitación visual, especialmente en los niños, ya que van a terminar con ambliopía, hágase lo que se haga, pero es muy importante identificar el astigmatismo y la anisometropía que casi siempre presentarán después del trasplante corneal.

Finalmente, se debe hacer un seguimiento cuidadoso, para asegurarse de que los pacientes evolucionen bien.