Resumen

Introducción
Para saber si la red de medicina crítica en Chile es una utopía o una posibilidad real, es necesario, en primer lugar, conocer la situación epidemiológica del país según el censo del año 1991 y analizar el perfil biodemográfico que se ha desarrollado desde entonces.

Características demográficas del Chile actual

• La población de Chile hoy es de 15 millones de habitantes, aproximadamente.
• La tasa de crecimiento es de 1,5% por año.
• La natalidad ha sido sostenida y no ha cambiado notablemente.
• La expectativa de vida alcanza a 72 años para los hombres y 78 años para las mujeres.
• Se prevé la duplicación de la población en un plazo de 47 años.
• La principal concentración de la población está en Santiago, con casi 6.000.000 de habitantes en la región metropolitana, seguida por la octava y la quinta regiones.
• El crecimiento del perfil demográfico, de acuerdo a los informes del Ministerio de Salud, se ha concentrado en los grupos de mayor edad, sobre los 65 años.
• En relación con la mayor edad, hay un aumento del número de egresos hospitalarios.

Objetivos de la red de medicina crítica
El principal objetivo es asegurar a todos los pacientes graves el acceso a la atención especializada en los distintos niveles de la medicina: prehospitalaria, de emergencia, cirugía especializada en trauma y medicina intensiva.

La situación epidemiológica del sector de urgencia revela que las consultas en Chile han ido aumentando en forma progresiva. Hoy en día existen 14 millones de consultas por parte de personas adultas, de las cuales 6 millones corresponden a adultos mayores.

De este total de consultas, aproximadamente 215.000 pacientes son hospitalizados, y de ellos, el ingreso por trauma corresponde a alrededor de 78.000, seguido por las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias.

Usuarios
Los usuarios de la red de medicina crítica son todos los pacientes potencialmente graves que necesitan un apoyo especial. El trauma sigue constituyendo un tema importante en nuestro país, ya que es la primera causa de muerte en menores de 40 años; en cambio, las principales causas de muerte en mayores de 40 años son las enfermedades cardiovasculares, que alcanzan a 78.000 casos, las enfermedades respiratorias con sus oscilaciones estacionales, que también significan una carga adicional para la red de atención de pacientes críticos, y, finalmente, las complicaciones quirúrgicas, que también son relevantes, aunque no hay cifras.

La demanda de pacientes críticos que necesitan el nivel más complejo, de acuerdo a las estimaciones del censo y de las encuestas del Ministerio de Salud del año 1997, alcanza a 68.000 casos, de los cuales la red del Ministerio de Salud debe hacerse cargo de una proporción importante: 43.000 casos. Se supone que 15% de las hospitalizaciones de urgencia son de pacientes graves y que corresponden a los servicios de medicina y de cirugía en 8% y 9%, respectivamente.

Las consultas de urgencia han ido en aumento progresivo desde el año 1995 a la fecha. Antes de1995 estaban por debajo de los 10 millones de consultas anuales y en 1999 llegaron a casi 15 millones de consultas.

El modelo del sistema estatal de atención para esta línea de pacientes se basa en la atención prehospitalaria de los sistemas de SAMU y SAPU, que concentran a los pacientes y los trasladan a los servicios de emergencia, y desde ahí a los hospitales de urgencia cuando se necesita tratamiento intensivo en una unidad de pacientes críticos.

Los problemas de la red en Chile se dan en cuatro aspectos importantes:

• La infraestructura.
• El financiamiento.
• Las guías clínicas y los protocolos.
• La coordinación y las comunicaciones.

Infraestructura
En este terreno, Chile se ha ido desarrollando en forma lenta y progresiva.

• Atención prehospitalaria: hace 7 años, prácticamente no existía nada en este rubro y recién en 1999 el SAMU logró tener estaciones funcionando debidamente en tres regiones. El Ministerio espera extender la red de SAMU a todo el país en el año 2001.
• Servicios de emergencia: instalados prácticamente en todo el país.
• Lo mismo ocurre con los servicios de traumatología.
• La red de neurocirugía también ha tenido un desarrollo sostenido; de acuerdo a las estadísticas del Ministerio, en 1992 existían muy pocos centros de neurocirugía desarrollados, especialmente en el sector de urgencia. Esto ha ido cambiando en el tiempo y hoy tenemos una cobertura mucho más amplia.
• La red de cuidados intensivos también ha ido aumentando. Hace 15 años existía sólo una unidad de cuidados intensivos por región.
• La disponibilidad de camas ha crecido a la par y se ha ido organizando un poco mejor. El total de camas de pacientes críticos alcanza, aproximadamente, a 405 para el país, de las cuales alrededor de 240 pertenecen al sector público, con lo que el índice de camas por 100.000 habitantes es de 2,7, en contraste con las normas de países desarrollados: 7,7 por 100.000 habitantes en España y a 10 por 100.000 en Alemania. O sea, estamos muy lejos de alcanzar niveles suficientes.
• Otro problema es el de la acreditación de las camas, porque una proporción importante de las camas de tratamiento intensivo no está suficientemente habilitada para poder desempeñar sus funciones, de manera que el rendimiento actual de las unidades de tratamiento intensivo y de los servicios en general es insuficiente. En el caso del tratamiento intensivo, la demanda es mucho mayor de la que se puede absorber; si el sistema funcionara en forma óptima, con cuatro días promedio de estada y 100% de ocupación, habría un rendimiento de 49%, pero en la práctica es sólo de 39%.

Problemas comunes de la infraestructura de la red
En primer lugar, hay una amplia cobertura en los niveles básicos, tanto en la atención prehospitalaria como en urgencias, pero el desarrollo es insuficiente en los niveles de mayor resolutividad, en particular en cuanto a la disponibilidad de camas de atenciones especializadas, como neurocirugía o traumatología. Por lo tanto, hay un desequilibrio notable entre la demanda y la disponibilidad, que se ha acentuado por el hecho de que la atención prehospitalaria ha traído a los hospitales pacientes que antes no llegaban.

La capacidad resolutiva, que debería ser equivalente, no lo es, y existen diferencias entre los servicios de traumatología, que no son capaces, por ejemplo, de resolver el mismo tipo de enfermos. Además, la capacitación técnica no está normalizada y los rendimientos operativos son aún insuficientes. La acreditación nacional que ha hecho el Ministerio de Salud ha demostrado deficiencias importantes en el sistema.

Financiamiento
Otro aspecto importante es cómo se financian los sistemas en una red nacional de medicina crítica. El problema básico es que se desconocen los costos del sector público; en cambio, los de la atención prehospitalaria del sector privado están abultados por razones ya conocidas.

Hay desequilibrio entre los costos y los retornos por servicios desde los entes financieros y de seguros respectivos. Por ejemplo, en los accidentes automovilísticos, tienen límites muy estrechos, pues en general financian hasta $ 1.400.000 por caso y cuando los costos suben de ese nivel, el resto lo deben absorber los pacientes. Los seguros catastróficos son diferentes según que el concepto sea del sector público o del sector privado. La pregunta es, entonces, ¿cómo se sostiene un sistema que no se financia?

Coordinación y comunicaciones en la red de medicina crítica
En este simposio habrá la oportunidad de comunicarse con los diferentes centros, de tal manera que el tema de las comunicaciones debería quedar resuelto, pero queda pendiente el problema de la coordinación.

Las comunicaciones en la red deben funcionar fluidamente. En el nivel local, una vez que se produce el episodio primario, se debería activar la red de medicina prehospitalaria, conectar a la red de medicina de urgencia y ésta a su vez a la de cirugía de urgencia, de medicina intensiva y de cuidados intermedios.

En el nivel nacional debería existir un mecanismo que permita ensamblar los episodios locales con la red regional, lo que actualmente se hace a través de la red SAMU, pero, para superar el nivel regional y conectarse desde la región hacia la red nacional, no existe actualmente una estructura desarrollada.

El transporte en la medicina crítica
Esto es muy importante y debe considerar la distancia, la estabilidad y la seguridad de los protocolos. Existen al menos tres posibilidades de evacuación de pacientes graves:

• La terrestre, que tiene un radio urbano aproximado de 50 kilómetros, cuyo papel podría asumirlo el SAMU. Alcanza un tiempo récord de menos de 20 minutos.
• Los helicópteros, que en estos casos pueden ser una herramienta muy importante, porque tienen un radio de acción que va de 50 a 200 kilómetros de distancia. Existen actualmente en Chile en la Fuerza Aérea, la Marina y Carabineros.
• Por otro lado, está la disponibilidad de transporte aéreo en aviones, cuando la distancia supera los 200 kilómetros. También existe a nivel de las instituciones mencionadas.

Nuestra opinión, como equipo y como Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, es que es preciso elaborar proyectos de desarrollo que integren los recursos existentes en el sector de defensa, de manera que, cuando se produzca un accidente, los primeros en llegar sean los carabineros, que son los que pueden activar los sistemas para facilitar el desplazamiento de los helicópteros o las ambulancias, y permitir que se traslade al paciente rápidamente a los hospitales.

Hay que tener presente que los tiempos considerados para el desplazamiento del helicóptero son de 20 minutos sobre los 50 kilómetros y 30 minutos para los 100 kilómetros, lo que significa una gran ayuda, si se considera la gran extensión de nuestro país.

Sin embargo, no basta con contar con los móviles de desplazamiento; además, éstos deben estar adecuadamente equipados en cuanto a materiales y personal bien capacitado. Una agrupación aeromédica que regule el desplazamiento de aviones en nuestra red nacional sería un elemento importante, ya que permitiría desplazar pacientes que en otras circunstancias no sería factible.

Guías clínicas y protocolos
Uno de los aspectos centrales es el desarrollo de guías clínicas para la red nacional de medicina crítica, que son una construcción intelectual de conceptos que no exigen grandes condiciones económicas para su realización.

Estas guías deben establecer los procedimientos comunes básicos de manejo de la emergencia en todo el territorio nacional y ser el hilo conductor entre los distintos niveles de manejo de atención progresiva del paciente grave. Su elaboración técnica debe estar a cargo de entidades calificadas y hay que coordinarlas correctamente en cada nivel.

Además, debe existir un sistema de información nacional que permita analizar los problemas de cada nivel y corregirlos.

En resumen, si nos preguntamos si es posible que exista una red nacional de tratamiento de pacientes críticos o una red nacional de medicina crítica, hoy se puede afirmar que sí es posible, porque ya existe la infraestructura; en los últimos años se ha notado un desarrollo y probablemente podremos contar con la colaboración de distintos sectores, como el sector de defensa, cuya participación no se había planteado hasta la fecha.

El trabajo de desarrollar las guías y protocolos está en nuestras manos, y la coordinación y las comunicaciones debieran ser de fácil implementación y sus costos, no demasiado elevados.

El tema que queda en discusión, que se podrá analizar más adelante, es cómo se financia un sistema como el descrito.