Resumen

Caso clínico

Hombre de 54 años, víctima de un accidente de tránsito. Llegó al centro de trauma con una frecuencia cardíaca relativamente baja, de 90 latidos por minuto. La presión sistólica fue de 70 mmHg en el sitio del accidente y se mantuvo en controles posteriores. Tenía un Glasgow 8 en el sitio del accidente, pero al llegar al centro de trauma ya estaba en 14, pues sólo presentaba confusión. El abdomen estaba sensible a la palpación. En las radiografías no había nada en el tórax y no había fractura pélvica.

Diez minutos después del ingreso al hospital, el paciente estaba en pabellón, donde se encontró un hemoperitoneo masivo, una laceración profunda del hígado y sangrado de la vena hepática derecha, por lo que se hizo un packing muy rápido. No se encontraron otras lesiones intraabdominales y la hemorragia se controló con el packing y la maniobra de Pringle; no hubo tiempo para sacar fotografías.

Por lo tanto, tenemos un paciente con una lesión aislada de hígado que está comenzando a estabilizarse con la maniobra de Pringle y con algunos packings bien puestos, y estamos satisfechos con la hemostasia, por lo que vamos a tratar de sacarlo de pabellón. Entonces le sacamos el clamp de Pringle, pero al hacerlo vuelve a sangrar, por lo que debemos volver a colocar el clamp. Sabemos que hay una lesión de vena hepática y parece que está saliendo mucha sangre de la zona de la cava, el índice de sospecha es muy alto. La maniobra de Pringle y los packs logran detener la hemorragia. La presión venosa central es de 1.

Dr. Shatz: La frecuencia cardíaca es baja para la lesión que se describe. Habría que cerciorarse de que el paciente no tenga antecedentes cardíacos o bloqueo beta, ya que nunca hay que basarlo todo en la frecuencia cardíaca. Es fundamental controlar la lesión, para lo cual se necesita una muy buena exposición, la que se puede lograr con una incisión de línea media extendida hacia el cuadrante derecho, para movilizar todas las inserciones ligamentosas hepáticas, y rotar y levantar todo el hígado. En un caso así, puede que haya que pedirle ayuda al equipo de transplante.

Dr. Namias: Es preciso hacer dos cosas en ese momento. En primer lugar, se debe hablar con el anestesiólogo para asegurarse de que no administre líquidos innecesarios con la intención de normalizar la presión arterial, porque sólo va a conseguir aumentar la hemorragia. Además, es necesario verificar cómo se está realizando la infusión de líquidos, ya que si la vía está a nivel infradiafragmático, por ejemplo en la vena femoral, la hemorragia se puede exacerbar. Esto incluso puede suceder si la vía está a nivel supradiafragmático, en caso de que haya lesión de la cava. Se debe mantener al paciente con la presión más baja posible que permitan los parámetros de seguridad.

En segundo lugar, se debe ver si hay sangrado arterial en la fractura hepática, porque ningún packing va a poder controlar una fuente arterial y, en ese caso, se debería tratar de pasar un punto. Una vez hecho todo esto y si se puede sacar el clamp y se comprueba que era un sangrado venoso controlado por el packing, podremos salir de pabellón, pero, si no está controlado, es preciso encontrar la fuente de la hemorragia. La otra maniobra que puede ayudar a aumentar la exposición es una esternotomía y apertura radial del diafragma, lo que permite obtener una muy buena exposición y realizar una buena compresión en pabellón, y, además, ayuda a la reparación quirúrgica.

Dr. Barquist: ¿Cuántos en el público se sienten con experiencia suficiente para operar este tipo de lesión? (1 o 2 personas levantan la mano). Efectivamente, fue imposible sacar los packs: se amplió la incisión hacia subcostal para aumentar la exposición y se utilizó la laceración hepática para profundizar aún más la hendidura, así se logró el acceso a la vena hepática derecha, la que fue ligada con sutura. Con el packing todavía puesto, se sacó el clamp y no se encontró fuente arterial, lo que nos dejó tranquilos.

Luego, el paciente sigue con su packing pero ya se sacó el clamp. ¿Qué hacemos a continuación?

Dr. Shatz: Usted dice que se ligó la hepática derecha, la que se pudo reparar, y quedaron conformes, con el sangrado venoso bajo control por el packing. Los anestesiólogos saben que las personas en hipotermia no coagulan bien y que es importante regular la temperatura del paciente, pero esto no siempre se hace, ni siquiera en nuestra institución; es frecuente que los pacientes salgan hipotérmicos y eso es muy peligroso. Después del packing, yo llevaría al paciente a la UTI para corregir la eventual coagulopatía, mejorar la temperatura etc., porque estos pacientes tienden a evolucionar bien. Lo que se hace depende principalmente de lo que se encuentre y de si está hemodinámicamente estable, sin hipotermia ni coagulopatía subyacente.

Me gustaría saber exactamente lo que encontraron cuando retiraron los packs. Si no hay filtración y es un hígado fracturado seco, yo colocaría un flap, es decir un colgajo de epiplón como agente hemostático, cerraría y daría por terminada la operación, pero, sin ver el hígado, es difícil saber si hay una filtración difusa. Si hay coagulopatía, habría que dejar los packs, pero, incluso en ese caso, hay una forma especial de hacerlo: no se colocan las compresas en contacto directo con el hígado, porque cuando se retiran vuelve a sangrar, sino que se coloca un plástico estéril y después se ponen los packs encima, de manera que no haya contacto de la gasa con el hígado.

Dr. Namias: Estoy de acuerdo con respecto al control de la superficie cruenta.

Dr. Shatz: Y también se puede hacer de otro modo, por ejemplo, coagulando los vasos, llevando el hígado hacia arriba, o bien utilizar el adhesivo de fibrina. Si está sangrando, el adhesivo podría sufrir lavado por arrastre, pero nosotros lo hemos usado durante un año en fracturas hepáticas grandes, con resultados bastante buenos. En este paciente, yo haría eso solamente. Creo que, si el sangrado quirúrgico está controlado, yo colocaría sólo el adhesivo de fibrina, pondría un packing con hojas de plástico y haría una reexploración un par de días después.

Pregunta del público: ¿Cuál sería la indicación o contraindicación del drenaje de la vía biliar?

Dr. Shatz: Antes se dejaban drenajes en las esplenectomías y en las hepatorrafias, pero ese es un camino de doble vía, por el cual pueden ingresar bacterias y producir infección. Generalmente, nosotros no dejamos drenaje, sólo lo hacemos si hay mucha superficie cruenta y bilis evidente en la zona.

Dr. Namias: Creo que ésa no era la pregunta, sino que se refería a drenaje en la vía biliar. Respecto a poner un drenaje en el colédoco, mi respuesta es que no está indicado.

Dr. Shatz: Claro que no, porque estarían manipulando una estructura que no está lesionada; creo que la mayoría de los cirujanos estadounidenses no dejarían un drenaje en T en el colédoco, en un caso de este tipo, y probablemente la mayoría tampoco colocarían un drenaje transabdominal. Si están los packs en su lugar, un drenaje no va a servir de mucho. Incluso al cerrar definitivamente, algunos cirujanos quizás lo harían, pero creo que sería la minoría, a menos que hubiera un problema biliar incontrolable.

Dr. Livingston: Quiero destacar lo importante que es la medición seriada de la presión venosa central (PVC), sobre todo en estos pacientes con tantos puntos y tanta superficie cruenta. La PVC no debe subir sobre 15, porque sobre este valor se comienzan a generar muchos problemas. Tener la PVC bajo control es de gran ayuda en el postoperatorio temprano y en la fase de reparación.

Dr. Shatz: Yo también pienso que el control de la PVC tal vez no sea tan necesario en otros enfermos, pero sí lo es cuando existen lesiones hepáticas, ya que es un monitor directo de esa lesión y permite deducir cuánto volumen se necesita para no excederse en las presiones.

Dr. Barquist: Este paciente quedó con sus packs. Un injerto de epiplón habría sido estupendo, pero no lo hicimos, aunque es una buena idea. En ese momento, estando el paciente aparentemente bien y estable, le hicimos una angiografía, lo que puede ser motivo de controversia, pero lo bueno de este examen es que aumenta la temperatura del paciente, sube su presión arterial y a veces sale el coágulo de las arterias más pequeñas de la laceración hepática. Eso fue lo que ocurrió en este caso: en la angiografía, que se hizo una hora después de la operación, se pudo ver un coágulo que no se había visto en el momento de colocar los packs, ya que, si se hubiera detectado, se habría ligado quirúrgicamente. Se recurrió al coil, que es un mecanismo muy bueno, si está disponible.

Posteriormente, el paciente se fue a la UCI, bastante bien. Al día siguiente, volvió a pabellón y se le retiraron los packs; los segmentos 5 y 6 se veían isquémicos, por lo que se extirparon, lo que también es controvertido. A las 24 horas, la contusión radiológica previa había desaparecido y salió de la UCI al octavo día. En la sala estuvo febril y se le hicieron varios cultivos, pero todos fueron negativos. En realidad, no habría que asustarse tanto con la fiebre, porque es común cuando se deja un poco de hígado parcialmente isquémico. El riesgo de absceso intraabdominal era alto, pero no ocurrió. El paciente se fue de alta al día 21 después de la lesión. En una TAC de control se veía el coil y una colección líquida no infectada, que probablemente se reabsorbió.

Dr. Cohn: Una de las ventajas del trauma hepático es que cuando el hígado no sangra en forma aguda, rara vez lo hace tardíamente. Existe mucha casuística acerca del manejo médico de la lesión hepática, con resultados favorables, a diferencia del bazo, en el que se sabe que puede haber hasta 20% de fracaso cuando está muy dañado. El hígado soporta mucho más con un manejo no quirúrgico logrado.