Resumen

Introducción
En el futuro próximo, en cinco o diez años más, posiblemente no se utilizarán prótesis ni aloinjertos, sino combinaciones de ambos o materiales más predecibles en cuanto a su durabilidad.

Las prótesis se iniciaron hace 20 a 30 años, cuando la cirugía oncológica era distinta y el paciente tenía un pésimo pronóstico. Por ejemplo, un paciente con osteosarcoma tenía un 10% de sobrevida, frente al 80% a 90% que tiene hoy. En ese tiempo intentábamos que el paciente se levantara y caminara pronto, porque su sobrevida era muy corta. A su vez, las resecciones eran mucho más amplias, es decir, si el paciente tenía un compromiso del extremo distal del fémur, perder la tibia no le afectaba mucho, porque de todas maneras iba a vivir muy poco. Hoy en día las resecciones son mucho más marginales, y se tiende a conservar la mayor cantidad de tejidos propios y a regenerar la mayor cantidad posible de stock óseo.

En este momento lo que se busca en las prótesis es durabilidad. En las publicaciones se habla de prótesis con una duración de 90% a los 5 años, 60% a los 10 años, y de 35% a más de 10 años. En los pacientes que teóricamente van a vivir varias décadas, hay que lograr reconstrucciones duraderas. Se podría pensar en colocar una prótesis y cambiarla si falla dentro de 10 años, pero muchas veces cambiar una prótesis es dramático, porque hay que sacar el cemento en una zona donde ya no queda stock óseo, por la tremenda osteolisis que se produce en los sitios de implante.

Uno de los mayores desafíos que actualmente tiene la cirugía ortopédica es enfrentar la pérdida de stock óseo. Esta se debe a muchos factores, principalmente fallas de las prótesis, traumatismos, enfermedades congénitas, infecciones y la cirugía oncológica.

En las últimas dos décadas, la esperanza de vida de estos pacientes se ha prolongado, por lo que todo está orientado hacia la preservación de los miembros. En las próximas dos décadas se espera un aumento del control tumoral por diversos métodos, de modo que las reconstrucciones duraderas serán una necesidad imperiosa. Pensando en términos biológicos, en este momento se cuenta con los aloinjertos, cuyo interés radica en la posibilidad de preservar el miembro y su función, logrando tal vez una incorporación progresiva al miembro receptor.

Tipos de aloinjerto
Los aloinjertos pueden ser intercalares u osteoarticulares. Los intercalares son más predecibles y tienen menos complicaciones, pero en la cirugía oncológica tienen indicaciones limitadas, porque muchas veces los tumores obligan a hacer una exéresis de la extremidad distal, incluyendo la epífisis, lo que limita su utilidad. Los aloinjertos osteoarticulares tienen una evolución menos predecible, debido al potencial deterioro de la articulación en pacientes que se pretende que duren décadas.

En la cirugía oncológica hay muy pocas oportunidades de hacer una resección de un sarcoma que permita colocar un aloinjerto intercalar. Antes, si el sarcoma comprometía la epífisis, se realizaba una resección amplia y una artrodesis; hoy en día se haría resección menos amplia, gracias a la mejor precisión de los márgenes quirúrgicos, y se pondría un aloinjerto intercalar, ya que actualmente es casi imposible que un paciente y un cirujano estén dispuestos a sacrificar una articulación con la artrodesis.

Para evitar sacrificar la articulación también están disponibles los implantes articulares, que pueden ser hemiarticulares o completos. Estos implantes tienen buena evolución, es decir, duran, pero pueden tener múltiples complicaciones, como pseudoartrosis, infecciones, colapsos, etc. La curva de aprendizaje de los implantes es larga y penosa, ya que la mayor cantidad de complicaciones ocurre en los cinco primeros años y la mayor cantidad de los cirujanos se desanima en esos cinco años, abandonando el aprendizaje; de ahí el desprestigio que pueden tener estas reconstrucciones.

Se muestra el caso de un paciente operado hace ocho años que está bien alineado, con buena congruencia articular, sin pseudoartrosis, porque tiene una osteosíntesis que lo protege adecuadamente del riesgo de fractura. Sin embargo, tiene algo de deterioro articular. Otra paciente fue operada en 1986, y se le colocó un implante osteoarticular. Se ve que la osteosíntesis es buena, el implante está protegido, la articulación está alineada, congruente y estable; el aspecto no está tan malo para llevar 13 años. Obviamente hay anormalidades en el cartílago articular y en el hueso subcondral, pero es un muy buen resultado, sobre todo si se piensa que la alternativa es la prótesis.

Otra paciente tenía un tumor de células gigantes fracturado, que implicó una resección amplia incluyendo partes blandas en el lado interno. Esto generó una inestabilidad en valgo de la rodilla, por lo que hubo que hacer una osteotomía en la tibia para alinear la articulación. En la radiografía se ve un hueso alterado, que indica que los implantes no se revascularizan, pero sí se ve que hay remodelación, traducida por áreas condensantes y áreas líticas. La articulación sigue funcionando después de 30 años.

Sobrevida de los implantes osteoarticulares
Se presenta un análisis de sobrevida para 153 implantes osteoarticulares de rodilla efectuados entre 1960 y 1998. Como fracaso se considera, de manera arbitraria, la necesidad de retirar el implante o amputar al paciente. Sobrevida significa que el paciente tiene el implante in situ, lo que no implica el grado de funcionalidad. La curva de sobrevida va descendiendo hasta los 60 meses, después de este lapso no ha habido necesidad de sacar un implante, es decir, la mayor parte de los fracasos suceden al comienzo. A los cinco años, el 73% de los implantes está viable; la mayor parte de las complicaciones ocurre en los primeros cuatro años.

Factores que afectan la evolución del implante

• Viabilidad del cartílago. Idealmente se deben desarrollar métodos para preservar el cartílago, pero la tecnología actual es muy pobre; no existen los medios para mantener, en un banco, cartílago articular viable.
• Correcto matching anatómico. Cuanto más exacta es la anatomía, mejor va a ser el resultado.
• Alineación de la articulación, relacionada con el aprovisionamiento del banco. La falta de alineación de la articulación es la principal causa de colapso de los cóndilos, ya que provoca alteraciones mecánicas en la rodilla.
• También influye que el intercóndilo sea apropiado.
• Estabilidad. Para restaurar el aparato extensor es muy importante la sutura de las partes blandas, incluido el tendón rotuliano del dador con el del receptor.

Los sarcomas obligaban a hacer resecciones mucho más amplias, es decir, no se podían preservar ligamentos ni meniscos; incluso, muchas veces se debía hacer artrodesis. Hoy en día las resecciones son mucho más marginales, lo que permite preservar los meniscos y reestabilizar la articulación. Se muestra un paciente que tenía un osteosarcoma de fémur distal y que lleva seis años de implantado. Gracias a la quimioterapia la resección fue casi periférica al hueso, lo que permitió reinsertar los ligamentos cruzados y mantener los meniscos y su transmisión de fuerza normal, con escaso deterioro articular.

Una de las ventajas de los implantes de tibia es que se puede hacer sutura término/terminal de los ligamentos del receptor con los del donante, sutura que prácticamente no falla y que da una muy buena cicatriz.

Pese a todos estos esfuerzos, la articulación se puede deteriorar de todos modos. Lo ideal es que los pacientes preserven la epífisis, esto permite: mantener el cartílago autólogo viable, evitar problemas de incompatibilidad anatómica y de inestabilidad articular, puesto que la mayoría de los ligamentos serán preservado. Sin embargo también puede producirse un potencial aumento de la recidiva tumoral al existir alta probabilidad de recurrencia en la epífisis. Está indicado en casos selectivos.

La intención de las resecciones transepifisiarias es transformar lo que antes era un implante osteoarticular en un implante intercalar, y mantener la articulación propia del paciente. Ninguno de estos pacientes tiene problemas de consolidación, porque hay una gran superficie sangrante en el receptor, en la cual se apoya el implante intercalar.

Recientemente se analizaron 32 reconstrucciones con conservación de la epífisis, 18 de las cuales eran osteosarcomas. No hubo recurrencias en las epífisis y la función de la rodilla fue aceptable. Hay evidencias histológicas de que en las trabéculas necróticas de los sitios de implante se produce reabsorción osteoclástica e invasión osteoblástica que aposiciona hueso nuevo, lo que va transformando el hueso injertado en hueso propio.

El cirujano que desee profundizar este tema tiene que conocer la biología de un implante; un hueso alogénico no es un hueso propio. Muchos de los fracasos se deben a que se colocan con el criterio de que es un hueso autólogo, olvidando que una unión no muy buena de una osteotomía puede funcionar en un hueso autólogo, pero no ocurre lo mismo con un hueso implantado; de hecho, se produce una intensa infiltración linfocitaria debido a la respuesta inmune de estos pacientes.

Excepcionalmente, en algunos pacientes el implante se reabsorbe, siendo posible que la respuesta inmune tenga algo que ver. Actualmente se especula que los aloinjertos generan una respuesta inmune, pues aunque son tejidos básicamente muertos, las células muertas liberan antígenos que son captados por las células presentadoras y llevados a los HLA en la superficie de la célula, generando la respuesta inmune. Si el aloinjerto genera una respuesta crónica, la activación linfocitaria puede seguir dos caminos: la reabsorción crónica del implante o la tolerancia inmunológica, lo que lleva a un resultado de larga evolución.

Esto explicaría los fracasos crónicos y la buena incorporación de otros implantes. La gran pregunta es si esto es predecible, y si se podrá inducir tolerancia inmunológica específica para el implante. Esto pasa por investigar el rol de los antígenos HLA y analizar la eventual posibilidad de hacer un tissue matching.

Hace unos años se publicó una experiencia de 120 pacientes implantados. Se hizo una tipificación tisular del donante y del receptor, y se realizó el implante al margen de la tipificación, tratando de correlacionar con los parámetros radiográficos. Hubo algunas diferencias, pero poco significativas.

Técnicas de implante en el futuro
Una posibilidad es implantar toda la articulación. En la revista Transplantation ya se publicaron dos pacientes sometidos a este procedimiento. La ventaja es que se trasplantan tejidos sanos, al contrario del procedimiento actual, que implanta un tejido muerto que iría potencialmente incorporándose. Además, se preserva el cartílago y se reconstruye una rodilla anatómicamente congruente, que no tendrá problemas de estabilidad. El inconveniente es la posibilidad de que se genere una respuesta aguda, por lo que estos pacientes requieren inmunosupresión, aunque es posible que en el futuro se pueda inducir tolerancia inmunológica específica para el tejido dador, y no inespecífica como en el caso de los trasplantes, lo que es inaceptable en un paciente oncológico.

En un terreno especulativo aparece la alternativa de los xenotrasplantes, es decir, trasplantes provenientes de animales. La ventaja es que habría un acceso ilimitado a articulaciones; pero tiene una cantidad enorme de inconvenientes como la transmisión de enfermedades, los problemas anatómicos y las barreras inmunológicas.

La posibilidad más atractiva a futuro es la construcción in vitro de estructuras similares por medio de ingeniería genética, que luego serían implantadas.