Resumen

Presentación
El Hospital Italiano de Buenos Aires es principalmente un hospital de adultos, por lo tanto nuestra experiencia pediátrica en sarcoma de Ewing es muy pequeña.

El sarcoma de Ewing es altamente infrecuente, se presenta en menores de 21 años con una incidencia de dos a tres casos por millón de habitantes, y 15 a 30% de ellos tiene metástasis iniciales. En el diagnóstico utilizamos radiología simple, cintigrafía, TAC, RNM y anatomía patológica; todo orientado a lograr una etapificación del tumor.

Los estudios permiten fijar los márgenes del tumor con una precisión mayor y con ello se refina el diagnóstico. La cintigrafía logra una aproximación gruesa a la lesión permitiendo establecer si es multicéntrica o no; sin embargo, la RNM es fundamental. Al comenzar el tratamiento se realiza un estudio de imágenes, a continuación se aplica la quimioterapia, luego se evalúan los límites de la lesión con imágenes, y finalmente, se interviene.

La RNM de fémur entrega mucha información. En cambio, la TAC suministra poca información respecto a lo que pasa a nivel endomedular; es poco clara con lo que sucede en las partes blandas, pero es muy buena para el estudio de tumores de las corticales. Si necesitamos estudiar la propagación endomedular, sobre todo en el eje axial, la RNM permite realizar cortes de todo el segmento entre las dos articulaciones y observar el compromiso de partes blandas.

La RNM define el compromiso intra y extraóseo; pero su dificultad radica en que a veces es muy difícil diferenciar entre tumor y edema peritumoral. No tenemos actualmente ningún método para diferenciarlos; por lo tanto, cuando el cirujano determina márgenes, debe considerar el edema peritumoral como potencialmente tumoral. Se muestra un sarcoma de Ewing que parecía estar circunscrito a la parte metadiafisiaria distal, pero al hacer estudio con RNM se observa el compromiso total de la diáfisis. Este es un problema terapéutico de difícil solución. En el fémur se plantea la alternativa de quimioterapia, radioterapia, cirugía o una combinación de dos, pero todo ello depende del compromiso del fémur. La RNM tiene valor en la evaluación posterior a la quimioterapia, puesto que permite observar el grado de reducción del tumor, información muy importante para el cirujano.

Hace 30 años, la sobrevida en el sarcoma de Ewing era bajísima, alrededor de un 5 a 10%; no existía quimioterapia, y las únicas posibilidades eran la cirugía radical o la radioterapia.

Un estudio alemán multicéntrico publicado en 1996, buscó comparar los resultados de la cirugía y de la radioterapia como tratamiento local, posterior a un tratamiento sistémico con quimioterapia. En 177 pacientes tratados con la misma quimioterapia, la sobrevida global a cinco años fue 65% con radioterapia, y 67% con cirugía. Esta información se contradice con la de otros estudios y centros.

Se observa el efecto de la quimioterapia en un tumor intrapélvico, que se reduce dramáticamente; luego se realizó resección y se encontró una necrosis tumoral completa.

El esquema general de tratamiento comienza con el control sistémico, la quimioterapia (que ha cambiado todo el pronóstico), seguida del tratamiento local. Aquí es donde surge la verdadera incógnita: radioterapia, cirugía, cirugía y radioterapia o radioterapia y cirugía.

Radioterapia
La radioterapia es eficaz para el control local del tumor. Se dispone de mucha información que la avala, pero a pesar de ello, tiene algunos inconvenientes como:

• El desarrolloDesarrollo de sarcomas secundarios. La literatura informa de un riesgo de hasta 35% a 10 años, y aunque estas cifras incluyen pacientes tratados con dosis excesivas, existen varios trabajos que sugieren cifras relativamente altas de sarcomas secundarios.
• Las fracturas patológicasFracturas patológicas, que pueden aparecer al poco tiempo o años después de comenzado el tratamiento. La osteonecrosis producida por la radioterapia genera zonas de estrés mecánico del hueso y fracturas difíciles de consolidar y tratar.
• Daño del cartílago de crecimiento (sobre todo en pacientes infantiles).

Resección quirúrgica
Es la alternativa a la radioterapia. Aunque es un tema que genera debate, muchos trabajos indican que la cirugía exclusiva o con radioterapia mejora la sobrevida. Además, permite extraer todo el tumor y obtener una idea clara del grado de necrosis tumoral, similar a lo que sucede con el osteosarcoma. En el caso de un tumor diafisiario, permite conservar las epífisis y los cartílagos de crecimiento.

En pacientes con metástasis iniciales la sobrevida global es de 35% a cinco años. Su presencia a la hora del diagnóstico no significa que el paciente esté perdido, ya que un tercio de ellos tiene una sobrevida prolongada.

Las facturas patológicas se acompañan de una sobrevida global a cinco años de 65%, es decir, muy similar a los grupos sin fractura. Entonces, las fracturas -al igual que en el osteosarcoma- no son un factor de mal pronóstico, siempre y cuando sean tratadas con quimioterapia y control local adecuados.

Experiencia
Debido a su mayor frecuencia nos centraremos en la localización femoral. Además al ser el hueso que más crece, cualquier procedimiento efectuado a nivel local -sea resección quirúrgica o radioterapia- va a crear problemas reconstructivos que originan frecuentes secuelas ortopédicas.

Entre 1968 y 1998, 23 pacientes con sarcoma de Ewing fueron admitidos a nuestro hospital. Todos recibieron algún tipo de quimioterapia, pero el esquema ha ido cambiando con el tiempo. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran los siguientes: confirmación del diagnóstico de sarcoma de Ewing, localización en fémur y ausencia de metástasis; todos eran grado IIB.

Hubo once pacientes con Ewing en la metáfisis proximal; de éstos, seis presentaron fractura patológica. Tenemos el ejemplo de un estudio publicado en Clinic Orthopedic que corrobora lo anterior: en 16 casos de Ewing de fémur tratados en su mayoría con quimioterapia y radioterapia, sólo dos no presentaron fractura patológica. Nuestros seis casos tuvieron fractura, ya sea al momento del diagnóstico o durante el tratamiento con quimioterapia. Diez pacientes presentaron Ewing en la diáfisis; uno de ellos presentó fractura patológica. Dos pacientes lo presentaron en la metáfisis distal, zona muy predispuesta a fractura debido a factores biomecánicos.

Quimioterapia y radioterapia
La quimioterapia que se utiliza es el esquema VAC (vincristina, actinomicina, ciclofosfamida). Hay evidencias respecto de que la combinación de quimioterápicos afecta el pronóstico, puesto que en un estudio de 1998 se sugiere que el grado de necrosis tumoral producida por el tratamiento se correlaciona con la sobrevida. Para ejemplificar el efecto de la quimioterapia, se muestra un tumor en la pelvis que experimentó una franca reducción en su masa sólo con el tratamiento mencionado arriba.

Seis de los 23 pacientes con Ewing de fémur recibieron quimioterapia, y luego radioterapia sin cirugía. Se hizo un seguimiento promedio de 107 meses: hubo sólo una recidiva local, tres pacientes fallecieron con metástasis pulmonares y dos presentaron fractura postradioterapia. Concluimos que la radioterapia origina bastantes problemas locales.

Se describe el caso de un paciente con un Ewing de muchos años que recibió quimioterapia y radioterapia. A los ocho años presentó una factura, probablemente debido a la osteonecrosis. Se realizó un enclavijamiento, pero surgieron dificultades durante los dos o tres años siguientes para lograr una unión fibrosa adecuada. Esto demuestra el grave problema de reconstrucción que se produce en las fracturas secundarias a la radioterapia.

Se muestran los casos de seis pacientes tratados hace 18 años que sólo recibieron quimio y radioterapia; se ve la radiografía de hace 18 años y la actual. En un caso, debido a la extensa lesión se decidió no operar para evitar el sacrificio de la cadera y la rodilla, y se aplicó sólo radioterapia después de la quimioterapia. Este paciente tiene un muy ligero acortamiento, con un resultado funcional excelente.

Otro caso que no presentó mayores problemas es el de una paciente con un Ewing distal de fémur que recibió quimioterapia y radioterapia. Se muestra la radiografía obtenida a los cuatro años de tratada. También se muestran las placas de resonancia previas de un paciente con compromiso extenso de todo el fémur; pocos años después de ser tratado con quimio y radioterapia sin cirugía, se ve cómo ha disminuido la lesión. La resonancia es muy difícil de interpretar, sobre todo las posteriores a la radioterapia.

Quimioterapia y radioterapia y cirugía
El grupo que recibió quimio y radioterapia y cirugía consistió en 12 pacientes: seis con Ewing en el extremo proximal, cuatro en la diáfisis y dos en el extremo distal. Se realizó seguimiento promedio de 106 meses. En este grupo no hubo recidivas locales y cuatro pacientes desarrollaron metástasis pulmonares. Hubo muchas complicaciones locales como fracturas, pseudoartrosis, aflojamientos e infecciones. Se adiciona mayor morbilidad porque son pacientes con quimioterapia, radioterapia y cirugía.

Se muestra un Ewing de fémur tratado con resección del extremo superior. Este paciente fue irradiado, por lo que tiene menor capacidad regenerativa. Cursó con una fractura del extremo distal, se tuvo que reoperar y solamente al cabo de dos años desarrolló un callo aceptable en la unión.

Otro paciente tuvo un Ewing mediodiafisiario del fémur. Fue tratado con quimioterapia, radioterapia y cirugía, y se observó dificultad en la consolidación. Se hizo una resección diafisiaria con un trasplante intercalar. Generalmente surgen problemas en la formación del callo, pero este paciente presentó consolidación y logró un resultado funcional aceptable, mucho más favorable ya que tenía un compromiso diafisiario y no de cadera ni de rodilla.

Quimioterapia y cirugía
El grupo de pacientes con sarcoma de Ewing de fémur tratados con quimioterapia y cirugía exclusiva constó de cinco pacientes: tres de extremo proximal y dos de la diáfisis. Se realizó un seguimiento promedio de 71 meses, menor a los grupos anteriores. Hubo una recidiva local sin metástasis dentro del período de seguimiento; pero, posteriormente, un paciente manifestó metástasis pulmonar y murió. Hubo dos fracturas y dos pacientes sin complicaciones.

Se muestra un paciente con Ewing tratado con quimioterapia con evidencia de márgenes libres, que optó por cirugía en vez de radioterapia. Se hizo una resección de proximal y distal y se colocó un trasplante intercalar con muy buena unión. En otra paciente con fractura patológica, operada en 1989, las imágenes sugirieron que los márgenes eran apropiados, por lo tanto se realizó radioterapia. Se instaló una aloprótesis, obteniendo un resultado funcional muy bueno.

Sin embargo, también han surgido problemas. Los trasplantes tienen complicaciones, como fracturas, reabsorción e infecciones. Las cirugías actuales se realizan con flujo laminar, con lo que el índice de infección ha disminuido significativamente.

Se muestra un paciente en que la osteotomía consolidó muy bien, pero luego sufrió una fractura debiéndose colocar una segunda aloprótesis. Actualmente lleva cuatro años de operado con resultados aceptables.

Sobrevida según el tipo de tratamiento

• Tres pacientes de cada seis tratados con radioterapia (50%).radioterapia: 50%.
• Ocho de cada 12 tratados con radioterapia y cirugía (66%).cirugía: 66%.
• Cuatro de cada cinco tratados con cirugía (falleció uno posterior al seguimiento) (80%).seguimiento): 80%.

Globalmente, existe un 62% de sobrevida en 99 meses promedio de seguimiento. Hay un alto índice de complicaciones, y un alto porcentaje de pacientes con discrepancia de longitud (cuatro pacientes con 8 cm de discrepancia). Las fracturas patológicas supuestamente presentan una sobrevida similar. Aún persiste la duda entre el uso de la radioterapia, que es posible que presente mayor morbilidad, o de la cirugía, que probablemente ofrece una mejor sobrevida.