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← vista completaPublicado el 1 de septiembre de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.08.3527
Control nutricional del niño diabético visto desde el AUGE – GES
Nutritional management of the diabetic child viewed from AUGE - GES
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Desafíos en Nutrición y Alimentación, organizado por la Sociedad Chilena de Pediatría entre los días 26, 27 y 28 de abril de 2006.
Directores: Dr. Francisco Moraga y Dr. Eduardo Atalah.
Introducción
La diabetes es una enfermedad crónica que afecta la calidad de vida de los niños y que requiere una vigilancia permanente para evitar las complicaciones a futuro; se debe considerar como una enfermedad grave, que tiene muchas aristas. A continuación se analizará el aspecto nutricional.
En el Hospital San Juan de Dios, los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) quedaron a cargo de los pediatras desde el año 2004; antes, estos niños eran controlados por el grupo de diabetes y nutrición, constituido por médicos de adultos. Actualmente el grupo de niños y adolescentes diabéticos está compuesto por 73 pacientes, de los cuales 17 corresponden a casos nuevos que ingresaron en 2005, cifra que triplica la incidencia chilena (2/100.000 habitantes), lo que también se ha observado en otros hospitales. El área metropolitana occidente es bastante numerosa y la población de menores de 15 años es de alrededor de 300.000 individuos, lo que explica en parte la alta incidencia observada en 2005.
El manejo de estos pacientes incluye: enseñar el autocontrol de glicemia e insulina; asegurar el acceso expedito al servicio de pediatría o a cualquier Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), en caso de descompensación; posteriormente el paciente se puede trasladar; entregar educación permanente y continua de los niños y sus familias respecto a su enfermedad, tratamiento y evolución; contar con personal capacitado. Los niños con diabetes no equivalen a adultos chicos, ya que tienen requerimientos especiales; en 2005 la ADA (American Diabetes Association) destacó especialmente la importancia de la pubertad, que se asocia a mayor desbalance de la enfermedad, tanto desde el punto de vista físico como psicológico, lo que se traduce en que los pacientes tienen más enfermedades intercurrentes; son más inmaduros; cambian la personalidad; y otras alteraciones que los convierten en niños especiales. El objetivo principal del tratamiento es educarlos y motivarlos para que lleguen a ser autónomos y eficientes en el manejo de su enfermedad, mediante un enfoque multidisciplinario, en el que intervienen enfermeras capacitadas, nutricionistas, médicos y, en lo posible, psicólogo, ya que se trata de una enfermedad crónica; sin embargo, en nuestro centro aún no se dispone de este profesional. Están disponibles las herramientas para realizar el autocontrol y el tratamiento intensificado con insulina.
Garantías del plan AUGE
El plan AUGE garantiza que los pacientes nuevos tengan cinco consultas al año con nutricionista, pero si un paciente necesita más consultas, se debe aumentar el número. Los niños que llevan más de un año de enfermedad tienen garantizadas dos consultas al año, pero también es posible aumentarlas si es necesario.
El médico debe controlar una vez por semana al paciente durante el primer mes desde que se hace el diagnóstico de la enfermedad, lo que exige mucha dedicación y manejo en red, la que se conforma gracias a los teléfonos celulares, que permiten una interconexión adecuada y un control más expedito a todos los médicos y especialistas que tratan a niños con diabetes. Posteriormente el control se hace más espaciado: mensual entre el segundo y sexto mes de realizado el diagnóstico; bimestral entre el sexto y duodécimo mes; y se garantizan cuatro controles al año para los niños con más de un año de diagnóstico. Los controles son flexibles, por lo tanto es posible realizarlos con mayor frecuencia si la evolución no es favorable.
La enfermera es vital en el control de estos pacientes, porque la educación es muy importante para los niños y sus familias. Se preocupa de enseñar el uso apropiado de la insulina; además, detecta y maneja la hipoglicemia y adecúa el autocontrol, en caso de alguna enfermedad intercurrente. La red es muy importante para que la familia se sienta apoyada en caso de descompensación y para que el ingreso al hospital sea más expedito; y a pesar del papel principal de la enfermera en la educación, es importante recalcar que el médico y la nutricionista también deben educar. El médico no debe dedicarse sólo a indicar la insulina.
Los exámenes que están incluidos en el plan AUGE para controlar a los niños con diabetes son los siguientes:
- hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), 4 veces al año. Es el examen más solicitado, ya que permite para evaluar el control metabólico.
- microalbuminuria, anual en niños con más de 5 años de enfermedad
- creatininemia, anual
- T4 y TSH, anual
- perfil lipídico: control anual en mayores de 12 años, al inicio de la pubertad o si hay antecedentes familiares de dislipidemia o enfermedad cardiovascular prematura en los padres. Control cada 5 años si al diagnóstico es normal.
- fondo de ojo anual desde los 5 años de realizado el diagnóstico.
- electrocardiograma en niños sintomáticos.
Características de los niños con DM1 controlados en el Hospital San Juan de Dios
Las características clínicas de los niños con diabetes mellitus tipo 1 que consultan en el Hospital San Juan de Dios se resumen en la Tabla I. En 2004-2005 había 50 niños menores de 15 años en control; durante este período la talla de estos niños fue normal, pero tenían una tasa de sobrepeso y obesidad demasiado elevada para tratarse de niños tan controlados, lo que indica que falta educación y mayor manejo del aspecto nutricional.
Tamaño completo Tabla I. Características clínicas de los niños con DM1 en control: Hospital San Juan de Dios, 2004-2005
Otro aspecto importante es la ruralidad: 40% de los pacientes son de zonas rurales, lo que exige comunicación muy expedita con ellos vía telefónica. Respecto al crecimiento, los niveles de la hormona del crecimiento son muy bajos en la época prepuberal, pero aumentan en la pubertad y mediante intermediarios como IGF-1 (insulin-like growth factor-1), en presencia de insulina, actúan en forma positiva sobre el crecimiento de los niños. En la diabetes mellitus tipo 1 hay ausencia de insulina, por lo que el IGF-1 no logra su objetivo en niños cuyo tratamiento es inadecuado, lo que ejerce una influencia negativa sobre su crecimiento. Además, debido al aumento de la hormona de crecimiento durante la pubertad, como se trata de una hormona hiperglicemiante, los niños diabéticos se descompensan con mayor facilidad (Fig. 1).
Tamaño completo Figura 1. Crecimiento, factores de crecimiento y diabetes. (Adaptado de Chiarelli F et al. Growth, growth factors and diabetes. Eur J Endocrinol 2004; 151(3): U109-117).
En un trabajo publicado en 2004 se evaluó el tratamiento intensivo de un grupo de niños diabéticos, con cuatro dosis de insulina (desayuno, almuerzo, once y comida), y se comparó este grupo con niños sanos respecto a talla, índice de masa corporal (IMC) y hemoglobina glicosilada (1). Se observó que la talla de los niños diabéticos fue prácticamente igual a la de los niños sanos, por lo tanto, si el tratamiento es bien llevado, la diabetes no tiene influencia negativa en la talla (Tabla II). Respecto a la HbA1c, si bien su valor fue mayor en comparación con los controles, los niveles logrados fueron adecuados, porque el objetivo era no superar 7,5% a 8%. En suma, un niño bien controlado, con terapia intensiva y educación, puede llegar a tener una vida relativamente normal.
Tamaño completo Tabla II. Talla, IMC y HbA1c en niños prepuberales (grupo 1), puberales (grupo 2) y postpuberales (grupo 3). Tratamiento intensivo con Insulina. (Chiarelli F et al. Growth, growth factors and diabetes. Eur J Endocrinol 2004; 151(3): U109-117)
En otras zonas de Santiago, como la que corresponde al Hospital San Borja Arriarán, se encontraron cifras similares a las del Hospital San Juan de Dios (Tabla III). Allí tampoco se encontró compromiso de talla, lo que refuerza que el control adecuado permite un desarrollo normal. Destaca el alto porcentaje de niños púberes, que requieren mayor control por su gran labilidad.
Tamaño completo Tabla III. Características clínicas de los niños adolescentes con DM1 en control: Hospital San Borja Arriarán, 2003
En la Tabla IV aparece el tiempo de evolución de la enfermedad por grupo de edad en los pacientes del Hospital San Juan de Dios. En el grupo de adolescentes el z score de talla está dentro de límites normales, pero tiende a alterarse con el transcurso del tiempo. Respecto a la hemoglobina glicosilada, este grupo etario es el que presenta los niveles más elevados, lo que indica mal control metabólico (Tabla V). El esquema insulínico habitual, en la época en que se realizó esta evaluación, era convencional, es decir, dos o menos dosis de insulina NPH, pero durante este último año y medio ha aumentado el uso de terapia intensificada (tres dosis o más de insulina: NPH más insulina rápida o ultrarrápida).
Tamaño completo Tabla IV. Promedio puntaje Z Talla/Edad según edad y tiempo de evolución de diabetes. Niños con DM1, Hospital San Juan de Dios (2004-2005)
Tamaño completo Tabla V. Promedio de HbA1c en relación con edad y tiempo de evolución de la diabetes
Los pacientes del Hospital San Juan de Dios tenían 36% de sobrepeso y obesidad, lo que indica que existe una tarea urgente (Tabla VI) en cuanto a educar a la familia y al niño para optimizar el tratamiento y tener menos complicaciones a futuro, porque si un niño es diabético y además obeso, se le añaden más factores de riesgo cardiovascular cuando sea mayor, como las alteraciones del perfil lipídico y la hipertensión. En un trabajo hecho en Roma (2), el porcentaje de sobrepeso y obesidad era similar: 34,5%.
Tamaño completo Tabla VI. Sobrepeso y Obesidad en relación a edad y tiempo de evolución diabetes. Evaluación nutricional niños con diabetes tipo 1 Hospital San Juan De Dios (2004-2005)
Recomendaciones nutricionales
En la página web del Ministerio de Salud (MINSAL) está el protocolo AUGE de diabetes, en el cual se propone cómo debe ser la alimentación de niños con esta patología (Tabla VII); cada cierto tiempo, el grupo se debe reunir para modificar estos datos. Un aspecto importante es que el aporte calórico recomendado estaría sobreestimado, lo que podría ser uno de los factores que inciden en la sobrealimentación de estos niños.
Tamaño completo Tabla VII. Alimentación del niño diabético. Recomendaciones MINSAL
En un número de Pediatrics publicado en 2006 aparecieron las nuevas recomendaciones nutricionales para niños con diabetes mellitus (3), las que se diseñaron considerando que la vida actual es más sedentaria; si el niño tiene una actividad escolar competitiva se debe aumentar el aporte calórico, pero para la población general, las recomendaciones son las que se resumen en la Tabla VIII. Por ejemplo, un niño de tres años que pesa 14,5 kg, según las normas del MINSAL, debe ingerir 1250 kcal, pero según las nuevas recomendaciones serían 1000 kcal. El aporte de 250 calorías sobre la recomendación no es inocuo y puede ser la causa de que no se logre reducir el nivel de sobrepeso u obesidad; en consecuencia, es muy importante recalcar que se deben cambiar los aportes calóricos y el estilo de vida.
Tamaño completo Tabla VIII. Alimentación del niño diabético. Recomendaciones 2006. (Gidding SS et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117(2): 544-559)
Aplicando la medicina basada en la evidencia en relación con la diabetes (4), está comprobado que los niños o adultos con diabetes mellitus deben someterse a un screening nutricional, con el fin se formular un plan cuidadoso de alimentación. El referente de esta excelente acotación es un grupo inglés que lleva mucho tiempo trabajando en el seguimiento de niños diabéticos y que ha establecido claramente que cuando los niveles de glicemia se acercan a la normalidad, se retrasa la presentación de complicaciones futuras; lo anterior significa que se debe elaborar un plan nutricional, de actividad física y de educación.
En pacientes ambulatorios se recomienda llevar un control estricto de la glicemia, para disminuir las complicaciones relacionadas con la diabetes. En pacientes hospitalizados, la meta es mantener glicemias entre 100 y 200 mg/dl, porque tienen algún problema intercurrente, por lo que no se debe exigir lo mismo, pero tampoco los niveles deben superar esos valores. Respecto a nutrición enteral y parenteral, es importante evitar una administración excesiva de calorías y nutrientes. La ADA recomienda mantener: glicemias adecuadas, sin hipoglicemias excesivas; perfil lipídico adecuado; presión arterial adecuada; crecimiento pondoestatural adecuado; y hacer restricción de calorías, si existe exceso de peso (5). Los requerimientos de los niños diabéticos son iguales a los de los niños sanos y sólo se debe cuidar el consumo de azúcar refinada; en este punto, la tendencia es dar más grasa y disminuir los hidratos de carbono, pero esto no es apropiado porque se debe mantener el perfil lipídico dentro de rangos normales. Si tienen sobrepeso se deben restringir las calorías y evaluar el aumento de la actividad física.
Los valores de colesterol que se exigen en la actualidad, para niños y adolescentes de 2 a 19 años, son más estrictos: colesterol total menor de 170 mg/dl y colesterol LDL menor de 110 mg/dl (6). Los valores aceptables de glicemia también son más estrictos: en los adolescentes, la glicemia preprandial debe oscilar entre 90 y 130 mg/dl y en la noche entre 90 y 150 mg/dl, debido al riesgo de hipoglicemia (Tabla IX). Los niños pueden tener valores normales de hemoglobina glicosilada, pero sus glicemias pueden presentar muchas oscilaciones durante el día; es importante mantener una glicemia cercana a lo normal.
Tamaño completo Tabla IX. Valores de hemoglobina glicosilada y glicemias según grupo etario. (Silverstein J et al. Care of Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005 28: 186-212)
Las recomendaciones de la AHA (American Heart Association) son generales, no están formuladas para niños diabéticos, sino para niños normales (7). En ellas se destaca la importancia de mantener un balance entre la ingesta, la actividad física y el crecimiento y se recomienda: aumentar la actividad física, con al menos 60 minutos de juego moderado o vigoroso; comer más vegetales y frutas; limitar la ingesta de jugos, bebidas y azúcares; usar lácteos descremados; comer más pescado; y reducir la ingesta de sal. Aunque son recomendaciones muy sencillas, en la práctica no es fácil seguirlas y el equipo médico debe predicar con el ejemplo. Según la AHA, se debe preferir la leche materna como la primera alimentación y mantenerla hasta el año. También se debe: controlar la disponibilidad, acceso y cantidad de alimento; enseñar nutrición en todas las instancias, sobre todo el equipo de salud que maneja a los niños diabéticos; enseñar a los demás cuidadores lo que sus hijos deben comer, para que todos comprendan que tienen que alimentarse en forma semejante; promover actividades y participar en ellas diariamente; aprender a responder a las señales de saciedad y evitar forzar al niño a dejar el plato vacío; y establecer horarios para las comidas.
Conclusiones
El concepto más importante en el tratamiento de la diabetes es que éste no consiste sólo en administrar insulina, sino que también se debe lograr una nutrición óptima y una actividad física adecuadas, mediante un plan de educación participativa que se evalúe en forma constante. Los médicos tienen un papel importante en tal sentido.
Es importante mantener la glicemia lo más normal posible y planificar las metas en forma apropiada para escolares y niños más pequeños, de modo de conseguir una nutrición saludable, un estilo de vida adecuado y una conducta alimentaria correcta para impedir la obesidad, porque ésta significa agregar otra enfermedad al niño diabético.
