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← vista completaPublicado el 1 de junio de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.05.3542
Diarrea funcional: un problema frecuente
Functional diarrhea: a common problem
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
Los desórdenes funcionales del intestino se definen, según el segmento comprometido, en trastornos de esófago, estómago, intestino delgado o colon, y deben cumplir con el requisito de tener doce semanas de evolución, no necesariamente consecutivas, durante el último año.
Un desorden funcional significa ausencia de daño estructural, pero, según la teoría que se ha elaborado sobre el papel de la 5-hidroxitriptamina y la serotonina, este concepto debería cambiar en el futuro y sobre esa base se concentrarían las acciones terapéuticas que se utilizarán.
Diarrea significa “fluir a través de” y para caracterizarla se deben determinar tres elementos: frecuencia, consistencia, y peso y volumen de las deposiciones. En cuanto a la frecuencia, en general se considera que son más de tres deposiciones diarias; en cuanto a consistencia, se pide que sea líquida, pero en los casos funcionales es un poco menos que líquida, dadas las fases que tienen los diferentes elementos de la materia.
En cuanto a peso y volumen, el problema con la diarrea es que nadie se fija en este aspecto. Puede que el paciente vaya al baño veinte veces al día, pero haga gotitas cada vez y, al cuantificarlas, resulte que elimina menos de 300 ml o gramos. Por eso se debe insistir en la correlación entre peso y volumen para saber realmente su magnitud.
En la parte funcional esto es muy importante, porque ayuda a diagnosticar el origen de la diarrea, ya que las de origen colónico son de poco volumen; en cambio, las de intestino delgado son de grandes volúmenes. Por otra parte, la diarrea de poco volumen es más probable que sea de origen funcional y la de alto volumen es más probable que tenga una causa orgánica, lo que se debe tener en cuenta.
En la escasa literatura sobre diarrea funcional se describe principalmente la diarrea del intestino irritable, que se caracteriza porque se asocia con otros síntomas como distensión abdominal, meteorismo, sensación de evacuación incompleta y constipación, y configura la sintomatología que se describe en el ROMA 2: predominio de dolor, diarrea y constipación. Se puede concluir que el síndrome de intestino irritable sería más frecuente en mujeres y que, como entidad independiente, la diarrea funcional no se asociaría con otros síntomas.
En un estudio realizado en Inglaterra se observó que la diarrea funcional era más frecuente, en el hombre, en el adulto joven, se igualaba alrededor de los 50 años y después de esa edad era cada vez más frecuente en la mujer, a medida que pasaba el tiempo, lo que sugiere que la diarrea funcional tendría un factor hormonal, seguramente relacionado con los marcadores neuroendocrinos, concretamente la serotonina.
Definición
La diarrea funcional se define como la presencia, durante doce semanas o más, no necesariamente consecutivas, durante el último año, de deposiciones de consistencia disminuida (jalea acuosa), con una frecuencia de tres a cuatro al día y con ausencia de dolor abdominal (para diferenciar de SII). Las deposiciones del paciente con diarrea funcional pueden verse sólidas, pero en el fondo presentan una fase líquida en suspensión.
Hay varios elementos que sugieren que la diarrea es funcional. En general, la alternancia de diarrea y constipación orientan a este diagnóstico. Cuando el paciente decide consultar, generalmente ya cedió el episodio diarreico, pero a los ocho días regresa la diarrea, y se inicia un círculo vicioso. Son episodios no dolorosos, no hay signos de enfermedad sistémica y sí asociación con estrés y ansiedad; toda persona que tenga diarrea abundante tiene que estar preocupada y, por lo tanto, el síntoma aumenta más el estrés y la ansiedad. Si esto se asocia con intestino irritable, es importante tener en cuenta la parte psicológica.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se puede mencionar la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, el cáncer colorrectal, especialmente el adenoma velloso, las infecciones gastrointestinales bacterianas o parasitarias (amebiasis), la intolerancia a la lactosa, medida por el test de hidrógeno, enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, enteropatía diabética), uso de colchicina y laxantes, la colitis microscópica, el sobrecrecimiento bacteriano y el síndrome de malabsorción.
Se debe descartar la pseudodiarrea de los pacientes que acumulan una gran cantidad de deposiciones, como se observó en un paciente que consultó por diarrea de cuatro días de evolución, con deshidratación secundaria. Al realizar el tacto rectal, se encontró un fecaloma, por lo tanto este paciente tenía diarrea por rebalse. Cuando se le indicaron laxantes, el paciente se enojó, porque su motivo de consulta era la diarrea.
Los elementos clínicos que se deben tener en cuenta para hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad sistémica son: dolor abdominal frecuente y persistente, baja de peso, características del uso de laxantes, características de las deposiciones (esteatorrea, pus, sangre, mucosidades). Puede haber confusión con intestino irritable, ya que uno de los elementos que se menciona es la presencia de mucosidad. Las deposiciones muy abundantes orientan a diarrea orgánica, lo mismo que la baja de peso y la desnutrición.
Laboratorio
En los hospitales públicos, la solicitud de exámenes está limitada, de modo que se deben realizar estudios simples que ayuden a orientarse y no caer en la burocracia y el costo que representa realizar exámenes más específicos, como una RNM.
Lo primero es hacer un hemograma para evaluar la presencia de anemia, aumento de la velocidad de sedimentación o leucocitosis. Luego se analiza el perfil bioquímico para evaluar la parte nutricional y la glicemia, por la posibilidad de diabetes mellitus. El examen coproparasitológico permitirá detectar giardiasis o amebiasis, y los leucocitos fecales y coprocultivo revelarán la posibilidad de infección bacteriana.
En la literatura se plantea la rectosigmoidoscopía como examen de rutina, pero es dudoso, porque no es muy bien tolerada y no siempre está disponible; es mejor la colonoscopía, que es más específica. Es importante realizar un frotis rectal con muestra directa del excremento diarreico para visualizar la presencia de parásitos en forma de trofozoitos y tomar biopsia para descartar otros tipos de colitis.
Otros exámenes más específicos y complicados son las radiografías contrastadas de intestino, tránsito intestinal y enema baritada, siempre y cuando la clínica lo sugiera. También están la colonoscopía, la determinación de grasa en deposiciones mediante la prueba de Van de Kamer, el esteatocrito o el test de Sudán, la determinación de anticuerpos antiendomisio y antigliadina y la toma de biopsia por endoscopía para descartar enfermedad celíaca, la medición de hormonas tiroídeas (hipertiroidismo), la determinación de marcadores neurohormonales como el caso del ácido 5- hidroxindolacético y la metanefrina, pero son pocos los centros que realizan estas determinaciones.
En el caso del paciente VIH positivo, la diarrea se manifiesta cuando ya está en etapa de SIDA, por lo que rigen otros parámetros de evaluación.
El breath test es la determinación del hidrógeno espirado; sirve para determinar el tiempo del tránsito intestinal y la probabilidad de sobrecrecimiento bacteriano, y permite medir la intolerancia a la lactosa, para indicar el régimen dietético correspondiente.
Los elementos de laboratorio que orientan a excluir la diarrea funcional son: leucocitosis, VHS elevada, presencia de sangre, peso de la deposición mayor de 300 gramos e hipokalemia secundaria a diarrea copiosa.
Sin embargo, lo más importante es realizar una buena historia clínica y lograr la empatía del paciente, que tenga confianza en que el médico está evaluando su enfermedad correctamente y que está llegando al diagnóstico preciso. A veces son pacientes que consumen bebidas con sorbitol o leche, en forma exagerada, que comen a toda hora y perciben bien el reflejo gastrocólico, y por eso van con tanta frecuencia al baño.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento farmacológico, lo que más se usa es la loperamida y el difenoxilato, que tienen efectos más o menos similares. En algunas publicaciones se señalan la eficacia de la codeína y, como segunda alternativa, la colestiramina.
Hace un año, a raíz de la teoría de la serotonina y la 5-hidroxitriptamina, se presentó un trabajo en el que se usaba alosetron, en relación con los 5HT3, pero en el Gastroenterology se señala que la FDA lo suspendió porque algunos pacientes presentaron problemas después de la publicación de este estudio. De todas maneras, esta línea de investigación es prometedora y es posible que se retome más adelante.
En cuanto a los pacientes con intestino irritable, ellos se benefician con el uso de antidepresivos tricíclicos o antidepresivos en general.
