Resúmenes Epistemonikos

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¿Tienen un rol los digitálicos en la insuficiencia cardíaca crónica?

Is there a role for digitalis in chronic heart failure?

Resumen

El uso de digitálicos, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que persisten con síntomas moderados a graves pese al uso de terapia estándar, ha sido recomendado en las principales guías clínicas, a pesar de que existe controversia sobre su eficacia y seguridad. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos tres revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 13 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que los digitálicos podrían no disminuir la mortalidad, pero sí el riesgo de hospitalizaciones por cualquier causa y deterioro clínico en este grupo de pacientes. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja.

Problema

Los digitálicos han estado en uso para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca desde hace más de dos siglos. Sin embargo, sus efectos en la insuficiencia cardíaca son controvertidos. Por un lado, producirían una mejoría sintomática y aumentarían la tolerancia al ejercicio. Por otra parte, podrían aumentar la mortalidad, especialmente cuando existe enfermedad isquémica, y tienen un alto riesgo de efectos adversos.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de digitálicos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica podría resultar en poca o nula diferencia en cuanto a mortalidad. No obstante podrían disminuir el riesgo de hospitalizaciones y deterioro clínico.
  • Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas y con las principales guías clínicas.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia (Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo).

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyen 13 estudios controlados aleatorizados reportados en 15 artículos [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18].  

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios.

Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, siendo la más frecuente isquémica.
Todos los estudios incluyeron pacientes en ritmo sinusal.
Sólo cinco estudios tenían como criterio de inclusión la fracción de eyección disminuida: < 45% [7],[18], < 40% [14] y < 35% [11],[16].
El promedio de edad de los pacientes incluidos osciló entre 58 y 69 años. 

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios.

Todos los estudios utilizaron digoxina, ocho de ellos con una dosis titulada para alcanzar una concentración sérica especifica [8],[9],[10],[11],[13],[14],[16],[17]. 
Todos los estudios compararon contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron.

Muerte por cualquier causa o por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca; hospitalización por cualquier causa o por falla cardiaca, visitas al servicio de urgencia, deterioro clínico, calidad de vida, test de caminata, marcadores neurohumorales y parámetros ecocardiográficos. 

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los digitálicos está basada en 13 estudios aleatorizados que incluyen 8034 pacientes. Sólo ocho estudios reportaron mortalidad total. Un estudio reportó hospitalización por cualquier causa, cuatro reportaron hospitalización por falla cardiaca, y 12 reportaron deterioro clínico.

  • El uso de digitálicos en pacientes con insuficiencia cardiaca podría resultar en poca o nula diferencia en mortalidad. La certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de digitálicos podría disminuir las hospitalizaciones y el deterioro clínico, pero la certeza de la evidencia es baja.

Digitalis for chronic heart failure

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los estudios incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, de cualquier etiología, por lo que esta evidencia se aplica al total de pacientes con esta condición.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen, y coinciden con aquellos utilizados por las principales guías clínicas. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Se trata de una intervención que con baja certeza ofrece beneficios en términos de hospitalización y deterioro clínico, pero no en relación a la mortalidad. En ciertos pacientes el balance podría ser a favor del beneficio, pero en otros, como adultos mayores u otras poblaciones con mayor riesgo de efectos adversos, entre ellos la intoxicación por digitálicos, este  balance puede ser desfavorable.
  • Dado que el balance diferirá en distintos casos, y que la certeza de la evidencia es baja, es particularmente relevante informar al paciente y promover la toma de decisiones compartida.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención de bajo costo, que ofrece beneficio, por lo que su relación costo/beneficio es favorable.
  • En pacientes con riesgo de complicaciones, el costo de estas muy probablemente sobrepase los beneficios atribuibles a la intervención. 

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Esta información es concordante con las revisiones sistemáticas identificadas y con las recomendaciones de las principales guías clínicas [19],[20],[21],[22].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que la evidencia cambie es alta, debido a la baja certeza de esta.
  • No identificamos estudios adicionales que estén en curso, y el último estudio realizado fue publicado en 1997 [7], por lo que es improbable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

;;;;Matriz de evidencia
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Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Digitalis for chronic heart failure

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.