Resúmenes Epistemonikos

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¿Son beneficiosas las estatinas en la insuficiencia cardíaca crónica?

Are statins beneficial for chronic heart failure?

Resumen

Existe controversia en cuanto al beneficio de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca. Si bien disminuyen parámetros inflamatorios y mejoran algunos parámetros ecocardiográficos, existe duda de si esto se traduce en desenlaces clínicamente relevantes. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 21 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que el uso de estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca no disminuye la mortalidad, y podría tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de hospitalización por falla cardiaca u otros desenlaces clínicos.

Problema

Las estatinas además de su efecto hipolipemiante poseen efectos pleiotrópicos, como propiedades antihipertróficas, antifibróticas, antioxidantes e inhibitorias de la activación neurohumoral, todo lo cual forma parte de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca. Algunos estudios han mostrado que podrían mejorar la fracción de eyección y disminuir los niveles de factores inflamatorios, sin embargo no está claro que esto se traduzca en un beneficio clínicamente relevante.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave 

  • El uso de estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca no disminuye la mortalidad, y podría tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de hospitalización por falla cardiaca. 
  • Las conclusiones de nuestro resumen son concordantes con la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas y con las principales guías de práctica clínica.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1-6] que incluyen 29 estudios primarios [7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35], de los cuales 21 corresponden a estudios controlados aleatorizados [7],[9-12],[15-21],[26-34].

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca recibiendo tratamiento estándar, con representación de todas las etiologías. La mayoría de los estudios incluyó sólo pacientes con fracción de eyección disminuida, con excepción de tres estudios [16],[19],[33], pero en estos la fracción de eyección promedio fue 33%, 42% y 28% respectivamente.

De acuerdo a la capacidad funcional según NYHA, cuatro estudios incluyeron pacientes con capacidad funcional I [10],[11],[28],[35], 18 estudios con capacidad funcional II [7],[10-12],[15-21],[25],[27-29],[33-35]; todos los estudios incluyeron capacidad funcional III y seis incluyeron capacidad funcional IV [16],[17],[25],[29],[30],[34].

El promedio de colesterol LDL osciló entre 96  y 167 mg/dL en los diferentes estudios.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Quince estudios evaluaron atorvastatina [7],[10-12],[15],[20],[26],[28-35], tres rosuvastatina [16-18], uno cerivastatina [19], uno pitavastatina [27] y uno simvastatina [21].

Todos los estudios compararon contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

Mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca, infarto al miocardio o accidente cerebrovascular no fatales,  parámetros ecocardiográficos, marcadores inflamatorios, niveles de péptido natriurético tipo B (BNP), longitud de QT, clasificación de NYHA.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de estatinas está basada en 21 estudios controlados aleatorizados. 16 estudios midieron mortalidad por cualquier causa y 14 estudios midieron hospitalización por falla cardiaca.

  • El uso de estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca no disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es alta.
  • El uso de estatinas podría disminuir levemente las hospitalizaciones por falla cardiaca. La certeza de la evidencia es baja. 

Statins for chronic heart failure

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección disminuida, sin distinción de etiología o capacidad funcional, y que no tengan una indicación clara por otro motivo.
  • No se aplica a pacientes que hayan sufrido un evento cardiovascular por enfermedad aterosclerótica, pues en estos casos es indiscutido el uso de estatinas como prevención secundaria.
  • Es difícil hacer un juicio sobre si algunos pacientes sin eventos coronarios previos incluidos en estos estudios debieran recibir estatinas por su nivel de colesterol. Es razonable evaluar caso a caso, considerando especialmente el riesgo cardiovascular individualizado.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión en las principales guías clínicas, en las revisiones identificadas y a juicio de los autores de este resumen.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El uso de estatinas constituye una intervención de bajo riesgo, con efectos adversos leves. Sin embargo, es difícil hacer un adecuado balance entre los beneficios de baja cuantía y los efectos adversos, ya que la certeza de la evidencia es baja para los desenlaces sobre los cuales podría existir efecto.
  • Si el beneficio fuera certero, sería razonable inclinarse por esta intervención en quienes tengan un mayor riesgo de hospitalización y que no hayan presentado efectos adversos importantes.
Consideraciones de recursos
  • Las estatinas son una intervención de bajo costo. Sin embargo, es difícil hacer un adecuado balance entre los costos y los beneficios, ya que la certeza de la evidencia es baja. En todo caso, es poco probable que el costo sea un factor determinante en la decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Si bien las revisiones sistemáticas difieren en cuanto a sus conclusiones, e incluso algunas señalan un beneficio claro sobre la mortalidad [1], nuestro resumen coincide con la mayoría de ellas.
  • Este resumen es concordante con las principales guías clínicas que abordan esta pregunta [36],[37] las cuáles consideran que no existe beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca. Es parcialmente discordante en relación al efecto sobre las hospitalizaciones, ya que no se descarta un efecto de pequeña cuantía sobre un desenlace de menor importancia que la mortalidad.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que la información sobre el efecto de las estatinas en la mortalidad cambie en el futuro es muy baja.
  • Sí podría cambiar lo que sabemos con respecto al riesgo de hospitalizaciones, no obstante no identificamos estudios que estén en curso para responder a esta pregunta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

;;;;Matriz de evidencia
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Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Statins for chronic heart failure

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.