Resúmenes Epistemonikos

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¿Cuál es el efecto de la combinación de suero hipertónico y furosemida en la insuficiencia cardiaca aguda?

What are the effects of hypertonic saline plus furosemide in acute heart failure?

Resumen

En la búsqueda de nuevas terapias para resolver la resistencia a los diuréticos en insuficiencia cardiaca aguda se ha planteado la adición de suero hipertónico. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen nueve estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que el suero hipertónico asociado a furosemida probablemente disminuye la mortalidad, estadía y reingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.

Problema

Un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda es la depleción de volumen, principalmente con diuréticos de asa, como furosemida. Sin embargo, en  algunos pacientes se produce resistencia a los diuréticos.  Entre las alternativas que se han planteado como solución a este problema clínico se encuentra el uso de suero hipertónico. El aumento de la osmolaridad plasmática permitiría la movilización del líquido extracelular hacia el intravascular. Concomitantemente, al aumentar el líquido intravascular, por medio del los barorreceptores, disminuiría la resistencia periférica, mejorando la fracción de eyección, aumentando el flujo sanguíneo renal y de los demás órganos, lo que a su vez mejoraría la respuesta a diuréticos. Además, estudios en animales muestran que el suero  hipertónico por sí mismo podría mejorar la contractilidad miocárdica y disminuir factores proinflamatorios.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de suero hipertónico asociado a furosemida probablemente disminuye la mortalidad, la duración de la estadía hospitalaria y las rehospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen nueve estudios controlados aleatorizados reportados en diez artículos [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca. Seis estudios exigieron como criterio de inclusión una fracción de eyección disminuida: tres con < 45% [4],[6],[7], tres con < 40% [8],[11],[12] y uno < 35% [9],[10].   

Tres estudios exigieron que los pacientes fueran refractarios a tratamiento estándar [4],[7],[9],[10].

Siete estudios solicitaron función renal conservada: tres de ellos con un límite de creatinina plasmática de 2 mg/dl y sin el antecedente de consumo de antinflamatorios no esteroidales [4],[7],[9],[10].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Se utilizó suero hipertónico en distintas concentraciones, ajustado en cinco estudios según natremia [4],[6],[8],[9],[10],[11], sumado a furosemida endovenosa en dosis que oscilaban entre 250 a 2000 mg/día, administrada tanto en forma de bolo como infusión continua.  

Todos los estudios compararon contra furosemida que era administrada en la misma forma y dosis que en el grupo intervenido. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Mortalidad por cualquier causa, mortalidad por falla cardiaca, necesidad de hospitalización, estadía hospitalaria, cambio en clasificación de la New York Heart Association (NYHA), función renal, marcadores cardiacos, peso corporal. 

 

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la adición de suero hipertónico al tratamiento con furosemida en insuficiencia cardiaca está basada en nueve estudios aleatorizados que incluyen 2566 pacientes. Sólo cuatro estudios reportaron mortalidad total [4],[8],[10],[12],  tres estudios reportaron rehospitalizaciones [4],[8],[10], seis estudios reportaron estadía hospitalaria [4],[6],[7],[8],[10],[11] y siete estudios reportaron cambio en la creatinina [3],[4],[6],[7],[8],[10],[12].

  • El uso de suero hipertónico asociado a furosemida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda probablemente disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de  suero hipertónico asociado a furosemida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda probablemente disminuye las rehospitalizaciones. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de  suero hipertónico asociado a furosemida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda probablemente disminuye la estadía hospitalaria. La certeza de la evidencia es moderada.

 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los estudios coinciden en incorporar a pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada por cualquier causa con fracción de eyección disminuida (FE <45%) con creatinina plasmática menor de 2 mg/dl, por lo que la principal población para aplicar esta medida terapéutica son los pacientes con estas características.
  • Si bien los estudios excluyen a pacientes con creatinina mayor a dos, es razonable extrapolar esta evidencia a pacientes con disfunción renal importante, ya que fisiopatológicamente el efecto debiese ser similar o mayor.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen, y coinciden con aquellos utilizados en las principales guías clínicas [13],[14],[15],[16].
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El uso de suero hipertónico asociado a furosemida es una terapia de bajo costo que podría disminuir el uso de inotrópicos, así como la mortalidad, el reingreso hospitalario, la estadía hospitalaria y la creatinina plasmática (la disminución de creatinina fue 0,56 mg/dl mayor en el grupo de suero hipertónico). 
Consideraciones de recursos
  • En relación a los recursos, se considera una intervención de bajo costo, por lo que tiene una relación costo/beneficio favorable.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Nuestras conclusiones son concordantes con las obtenidas en las revisiones sistemáticas [1],[2] en cuanto a la disminución de la mortalidad, reingreso hospitalario, estadía hospitalaria y disminución de la creatinina plasmática.
  • En ninguna de las guías clinicas pertinentes [13],[14],[15],[16] se menciona la asociación de suero hipertónico y furosemida, aunque es importante consignar que la fecha de publicación de las revisiones sistemáticas es posterior a la mayoría de las guías.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie la información presentada en este resumen es baja, debido a la moderada certeza de la evidencia.
  • No identificamos estudios adicionales que estén en curso, por lo que es improbable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta. 


Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

;;;;Matriz de evidencia (versión estática).
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Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Suero hipertónico más furosemida para la insuficiencia cardiaca aguda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.