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Resúmenes Epistemonikos
Mewave 2016;16(Suppl 1):e6406 doi: 10.5867/medwave.2016.6406
¿Es útil la instilación de células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral?
Is instillation of bone marrow stem cells at the time of core decompression useful for osteonecrosis of the femoral head?
Jorge Cabrolier, Marcelo Molina
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Resumen

La osteonecrosis de cabeza femoral lleva a degeneración de la cabeza y finalmente al desarrollo de artrosis de cadera. La descompresión constituye el tratamiento más utilizado, sin embargo su eficacia es limitada. Se ha planteado que la instilación de células madre en conjunto con la descompresión tendría mejores resultados. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen dos estudios controlados aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral probablemente disminuye la progresión a artrosis de cadera y podría disminuir la necesidad de cirugías posteriores. No está claro si tiene algún efecto sobre la funcionalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja.


 
Problema

La osteonecrosis de cabeza femoral afecta principalmente a adultos entre la tercera y sexta década de la vida. Tiene múltiples causas, pero en general es causada por una deficiencia severa de flujo sanguíneo que lleva a necrosis ósea y posterior colapso de la cabeza femoral. En ausencia de intervención precoz con intención de preservar la articulación nativa, existe un altísimo riesgo de desarrollar artrosis de cadera.

La descompresión constituye el tratamiento más ampliamente utilizado para la necrosis avascular de cabeza femoral, sin embargo su eficacia es limitada.

El uso de células madre mesenquimáticas provenientes de la médula ósea adulta, en conjunto a la descompresión, promovería la formación de hueso y la neovascularización, por lo que se ha planteado que podría mejorar el pronóstico en etapas iniciales de osteonecrosis. Sin embargo, existe controversia sobre si mejora la funcionalidad articular o aumenta el tiempo hasta la artroplastía total de cadera.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral probablemente disminuye la progresión a artrosis y podría disminuir la necesidad de cirugías posteriores.
  • No está claro si tiene algún efecto sobre la funcionalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen siete estudios primarios [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9] de los cuales dos [3],[4] corresponden a estudios controlados aleatorizados.

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Un estudio [4] incluyó pacientes entre 18 y 55 años de edad, con osteonecrosis de una o ambas caderas etapas IC a IIC de acuerdo a la clasificación ARCO (Association Research Circulation Osseous) con factores de riesgo como: trauma, uso de corticoides, abuso de alcohol, enfermedad de Caisson y otros idiopáticos (algunos pacientes tenían más de una etiología).

El otro estudio aleatorizado [3] incluyó pacientes sin especificar edad, con osteonecrosis de una o ambas cabezas femorales etapa ARCO I o II (sin especificar subtipo), de etiologías variadas incluida la traumática, por uso de corticoides, abuso de alcohol, enfermedad de Cushing, inducida por embarazo e idiopática.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Ambos estudios incluyeron como intervención células madre derivadas de médula ósea inyectadas a la zona necrótica a través de un túnel de descompresión. Un estudio [3] utilizó concentrado de células mononucleares derivadas de medula ósea obtenidas de cresta iliaca, en dosis de 5x108 células (total mononuclear cell count). El otro estudio [4] utilizó células madre mesenquimáticas obtenidas tras dos semanas de cultivo de concentrado de células mononucleares derivadas de médula ósea obtenidas de la región subtrocantérica del fémur afectado, en dosis de 2x106 células (total mesenchymal stem cell count).

Ambos estudios compararon contra sólo descompresión (core decompression).

Qué tipo de desenlaces   midieron

Harris Hip Score, progresión a una etapa ARCO más avanzada, volumen de área necrótica por resonancia magnética, progresión y necesidad de injerto óseo vascularizado y conversión a artroplastia total de cadera.

[90
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de células madre al momento de la descompresión quirúrgica en la osteonecrosis de cabeza femoral está basada en dos estudios aleatorizados [3],[4] que incluyen 148 casos en 133 pacientes. La información sobre progresión, conversión a injerto a óseo y conversión a artroplastia total de cadera están basadas en un estudio [4]. La información sobre funcionalidad está basada en un estudio [3].

  • Instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral podría disminuir la progresión en etapas iniciales de la osteonecrosis de cabeza femoral. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral podría disminuir la conversión a injerto óseo vascularizado. La certeza de la evidencia es baja.
  • Instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral podría disminuir la conversión a artroplastia total de cadera. La certeza de la evidencia es baja.
  • No está claro si instilar células madre de médula ósea al momento de la descompresión ósea en la osteonecrosis de cabeza femoral mejora la funcionalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes adultos con diagnóstico de necrosis avascular de cabeza femoral de etiología traumática o atraumática, en etapas ARCO I o II.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Este resumen considera la funcionalidad, progresión a etapas ARCO más avanzadas (III o IV), y posterior necesidad de injerto óseo vascularizado o necesidad de artroplastía total de cadera, desenlaces considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Debido a que existe incertidumbre sobre los beneficios de la terapia con células madre en osteonecrosis de cabeza femoral, no es posible realizar un adecuado balance riesgo/beneficio.
  • Si el beneficio observado fuera real, se trataría de una intervención con una relación beneficio/riesgo muy favorable. 
Consideraciones de recursos
  • La terapia con células madre representa actualmente, una intervención de alto costo y acceso limitado, por lo que es probable que pacientes y tratantes se inclinen a no utilizarla, más aún considerando la incertidumbre existente sobre sus efectos.
  • No es posible determinar si es una intervención costo efectiva que generará ahorro a largo plazo, debido a que la certeza de la evidencia respecto a sus beneficios es baja. 

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Los mensajes clave de nuestro resumen son parcialmente concordantes con las conclusiones de las revisiones sistemáticas individuales identificadas, las cuales dan una conclusión ligeramente más optimista, debido al peso que se le da a estudios observacionales incluidos. Además destacan beneficios demostrados de la terapia con células madre en estudios preclínicos.
  • Nuestro resumen es concordante con las principales guías clínicas [10],[11] referentes al tratamiento de osteonecrosis de cabeza femoral, en las cuales se señala la necesidad de estudios prospectivos con documentación de la etapa inicial de enfermedad, progresión y tiempo hasta la artroplastía total de cadera.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones principales de este resumen es alta, debido a la pobre certeza de la evidencia existente.
  • Existen múltiples estudios en curso que aportarán información relevante acerca de esta pregunta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.


 

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Descompresión más instilación de células madre versus descompresión por si sola para etapas iniciales de osteonecrosis de cabeza femoral

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Osteonecrosis of the femoral head leads to degeneration of the head and finally to osteoarthritis of the hip. Decompression is the most widely used treatment, but its effectiveness is limited. It has been proposed instillation of stem cells in addition to decompression, would lead to better results. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified two systematic reviews including two randomized trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded instillation of bone marrow stem cells at the time of core decompression probably slows progression to osteoarthritis of the hip in patients with osteonecrosis of the femoral head and might reduce the need of subsequent surgeries. It is unclear whether it has any effect on the functionality because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Jorge Cabrolier[1,3], Marcelo Molina[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Departamento de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[3] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile

E-mail: mmolinas@med.pu.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Cabrolier J, Molina M. Is instillation of bone marrow stem cells at the time of core decompression useful for osteonecrosis of the femoral head?. Mewave 2016;16(Suppl 1):e6406 doi: 10.5867/medwave.2016.6406

Fecha de publicación: 24/3/2016

Ficha PubMed

Comentarios (1)

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Nombre/name: Luis Vidal
Fecha/date: 2016-12-21 11:17:43
Comentario/comment:
I would like to make an observation concerning this kind of review: usually, I see authors use Bone Marrow Concentrate (BMC) or Cell culture Expanded (CCE) being product completely different:
The first one is a concentrate of BM (with a frequency of mesenchymal stem cells (MSC) of 0.01 % (in the best cases) and the second one, a expanded cell culture ex vivo, with a MSC purity > 95 %. In the other hand, the dose of MSC in a BMC treatment is about 5000-1000 MSC total, while in the case of expanded culture, a typical dose is 50E6 MSC total. Thus is not possible to include in the matrix proposed by the author the primary study of Zhao D (2012). This will create a bias.


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  1. Lau RL, Perruccio AV, Evans HM, Mahomed SR, Mahomed NN, Gandhi R. Stem cell therapy for the treatment of early stage avascular necrosis of the femoral head: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2014 May 16;15:156. | CrossRef | PubMed |
  2. Li X, Xu X, Wu W. Comparison of bone marrow mesenchymal stem cells and core decompression in treatment of osteonecrosis of the femoral head: a meta-analysis. Int J Clin Exp Pathol. 2014 Jul 15;7(8):5024-30. | PubMed |
  3. Sen RK, Tripathy SK, Aggarwal S, Marwaha N, Sharma RR, Khandelwal N. Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: a randomized control study. J Arthroplasty. 2012 May;27(5):679-86. | CrossRef | PubMed |
  4. Zhao D, Cui D, Wang B, Tian F, Guo L, Yang L, Liu B, Yu X. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone. 2012 Jan;50(1):325-30. | CrossRef | PubMed |
  5. Hernigou P, Poignard A, Zilber S, Rouard H. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop. 2009 Jan;43(1):40-5. | CrossRef | PubMed |
  6. Liu Y, Liu S, Su X. Core decompression and implantation of bone marrow mononuclear cells with porous hydroxylapatite composite filler for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Jan;133(1):125-33. | CrossRef | PubMed |
  7. Wang BL, Sun W, Shi ZC, Zhang NF, Yue DB, Guo WS, et al. Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head with the implantation of core decompression and concentrated autologous bone marrow containing mononuclear cells. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Jul;130(7):859-65. | CrossRef | PubMed |
  8. Gangji V, De Maertelaer V, Hauzeur JP. Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: Five year follow-up of a prospective controlled study. Bone. 2011 Nov;49(5):1005-9. | CrossRef | PubMed |
  9. Gangji V, Hauzeur JP. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005 Mar;87 Suppl 1(Pt 1):106-12. | PubMed |
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