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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl3):e6499 doi: 10.5867/medwave.2016.6499
¿Son los nuevos antibióticos superiores a los betalactámicos para los pacientes hospitalizados, no críticos, con neumonía adquirida en la comunidad?
Are new antibiotics better than beta-lactams for non-critical inpatients with community-acquired pneumonia?
Tomás Reyes B., Marcos Ortega G., Fernando Saldías P.
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Resumen

El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente es empírico, siendo tradicionalmente los antibióticos betalactámicos la terapia de primera línea. Se ha postulado que nuevos antibióticos podrían ser más efectivos, pero hasta el momento este planteamiento no ha sido corroborado por la evidencia disponible y su uso podría asociarse a mayor costo, aumento de la resistencia bacteriana y otros efectos adversos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas realizadas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 36 estudios aleatorizados pertinentes a la pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que los nuevos antibióticos no son mejores que los antibióticos betalactámicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa en cuanto a riesgo de fracaso clínico o efectos adversos.


 
Problema

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad de alta prevalencia que afecta a todos los grupos etarios, ocasionando morbimortalidad significativa y elevado uso de recursos sanitarios, especialmente en las edades extremas de la vida. Los fármacos betalactámicos han sido considerados como la terapia empírica de primera línea para el manejo desde hace décadas. Con la llegada de nuevas familias de antibióticos como los macrólidos, azálidos, ketólidos y quinolonas, su uso ha comenzado a ser frecuente en el manejo de estos pacientes. Surge en este contexto la necesidad de evaluar la eficacia y seguridad de los fármacos betalactámicos comparado con sus alternativas.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Los nuevos antibióticos no son mejores que los antibióticos betalactámicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa en cuanto a riesgo de fracaso clínico o efectos adversos.
  • Probablemente no existen diferencias en la mortalidad de los pacientes tratados con los nuevos antibióticos comparado con los betalactámicos.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5],[6], que incluyen 36 estudios controlados aleatorizados reportados en 37 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],
[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],
[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],
[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43]. Uno de los estudios se reporta en dos artículos [25],[39]

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

La mayoría de los estudios incluyeron exclusivamente a pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Un estudio incluyó a 10% de los pacientes con neumonías nosocomiales [17], y cinco estudios incluyeron también a un porcentaje variable de pacientes con otras enfermedades respiratorias [15],[22],[26],[36],[41].

Trece estudios incluyeron exclusivamente a pacientes hospitalizados [11],[14],[17],[19],[21],[22],[24],[27], [28],[36],[37],[42],[43], ocho estudios incluyeron tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios [13],[15], [18],[20],[32],[33],[39],[40], y dieciséis estudios no precisaron el lugar de tratamiento [7],[8],[9],[10],[12], [16],[23],[25],[26],[29],[30],[31],[34],[35],[38],[41].

Siete estudios incluyeron a pacientes graves [7],[10],[19],[20],[31],[32],[37] y 23 estudios no  reportaron la gravedad de los pacientes [8],[9],[11],[13],[15],[16],[17], [21],[22],[23],[24],[26],[29],[30],[33],[34],[35],[36], [38],[40],[41],[42],[43].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

El betalactámico utilizado fue penicilina con inhibidor de betalactamasa en cinco estudios [13],[21],[32],[33],[34], once estudios utilizaron una cefalosporina [8],[16],[18], [24],[26],[28],[29],[31],[37],[42],[43], tres estudios utilizaron ya sea penicilina con inhibidor de betalactamasa o cefalosporina [19],[20],[27], los otros diecisiete estudios utilizaron una penicilina. Un estudio utilizó imipenem [17].

Tres estudios utilizaron cointervención de betalactámico con otro antibiótico [18],[19],[20].

Siete estudios compararon con macrólidos [12],[21],[23], [29],[35],[41],[43], un estudio comparó tanto con quinolonas como macrólidos [33] y los otros 29 estudios compararon con quinolonas.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces examinados en las revisiones sistemáticas identificadas fueron:

Mortalidad, mortalidad con intención de tratar, mortalidad en mayores de 65 años, mortalidad en menores de 65 años, éxito clínico, éxito clínico con intención de tratar, fracaso clínico, fracaso clínico con intención de tratar, fracaso clínico en neumonía neumocócica, fracaso clínico en neumonía por atípicos, fracaso clínico en neumonía por Legionella pneumophila, éxito microbiológico, fracaso microbiológico, efectos adversos, efectos adversos gastrointestinales, efectos adversos que requieren descontinuación de la terapia, efectos adversos serios, efectos adversos con intención de tratar y estadía hospitalaria. 
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los antibióticos betalactámicos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad no severa está basada en 36 estudios aleatorizados incluyendo 11 662 pacientes. Diecinueve estudios reportaron mortalidad general [11],[12],[14],[15],[17],[21],[22],[27],[28],[31],[32],[33],[36],[37],[39],[40],[41],[42],[43], 32 estudios fracaso clínico [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[21],[22],[23],[24],[26],[27],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43], 18 estudios fracaso microbiológico [11],[14],[15],[17],[21],[22],[24],[30],[31],[32],[33],[36],[37],[39],[40],[41],[42],[43] y 23 estudios efectos adversos [11],[12],[13],[14],[15],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[27],[28],[30],[31],[32],[36],[37],[39],[40],[41],[42],[43]. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • Probablemente no existen diferencias en mortalidad entre los nuevos antibióticos y los antibióticos betalactámicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Los nuevos antibióticos no son mejores que los antibióticos betalactámicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa en cuanto a riesgo de fracaso clínico. La certeza de la evidencia es alta.
  • Los nuevos antibióticos y los antibióticos betalactámicos no difieren en cuanto a efectos adversos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa. La certeza de la evidencia es alta.
  • Probablemente no existen diferencias en el riesgo de fracaso microbiológico entre los nuevos antibióticos y los antibióticos betalactámicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía no severa. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia es aplicable en el manejo de pacientes adultos inmunocompetentes que se presentan con neumonía adquirida en la comunidad y que requieren hospitalización en una unidad básica. No se aplica a la neumonía asociada a la atención de salud, a neumonías graves, a pacientes pediátricos ni inmunosuprimidos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se consideraron los desenlaces clínicos relevantes como mortalidad, fracaso de tratamiento y efectos adversos. Además se consideró el fracaso microbiológico por su implicancia en la vigilancia epidemiológica y en el análisis farmacológico de la eficacia de las distintas familias de antibiótico.
  • No encontramos datos suficientes para evaluar la estadía hospitalaria como desenlace. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La evidencia presentada muestra que en los distintos desenlaces críticos para la toma de decisión no habría una diferencia relevante entre el uso de antibióticos betalactámicos y los otros antibióticos evaluados (quinolonas y macrólidos).
  • Tampoco habría diferencias en la incidencia de efectos adversos con el uso de antibióticos betalactámicos en comparación con los otros antibióticos evaluados.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Dada la evidencia aquí presentada, en la decisión de la elección del antibiótico a emplear en el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad se debe tomar en consideración otros factores como el perfil epidemiológico de los patógenos respiratorios del área geográfica, posible selección de cepas resistentes a los antibióticos de amplio espectro, farmacocinética y farmacodinamia, costos de los medicamentos, facilidad en la administración, disponibilidad de los fármacos y adherencia a la terapia.
Consideraciones de recursos
  • En general el uso de antibióticos betalactámicos es una opción de bajo costo comparado con otros antibióticos más nuevos. Ante la evidencia mostrada en este resumen, en la que en los resultados clínicos más importantes no habría diferencias entre las distintas alternativas terapéuticas, es razonable favorecer el uso de antibióticos betalactámicos.
  • La familia de los betalactámicos es amplia e incluye también fármacos de alto costo. Esta revisión no compara la efectividad de cada familia de antibióticos betalactámicos por separado, por lo que cualquier recomendación sobre costo-beneficio se ve limitada.
  • Además del costo de cada droga, un análisis de costo-beneficio debería tomar en consideración el desarrollo de resistencia antibacteriana y la asociación con efectos adversos como la diarrea por Clostridium difficile.[44]

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Los resultados presentados en este análisis son similares a las conclusiones de las principales revisiones sistemáticas identificadas en este resumen.
  • Las guías clínicas para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad difieren en el tratamiento empírico de acuerdo a la microbiología local y la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos. La guía del CONSENSUR II [45] para América Latina propone el uso de antibióticos betalactámicos como primera línea para los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados en sala de cuidados generales, mientras que la guía IDSA-ATS [46] recomienda el uso de una quinolona respiratoria o de un fármaco betalactámico asociado a un macrólido. Nuestros hallazgos no logran establecer diferencias significativas entre ambas estrategias.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones presentadas en este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia.
  • No identificamos estudios no publicados o en curso para responder a esta pregunta en el WHO International Clinical Trials Registry Platform. Por otra parte, consideramos poco probable que aparezcan estudios que tengan como objetivo probar la efectividad de los fármacos betalactámicos debido a la cantidad y certeza de la evidencia para esta pregunta.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Antibióticos betalactámicos versus antibióticos no betalactámicos para la neumonia adquirida en la comunidad no severa en adultos que requieren hospitalización

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Treatment for community-acquired pneumonia in immunocompetent adults is mainly empirical. Beta-lactam antibiotics have been traditionally considered first-line therapy. New antibiotics could be more effective but the evidence is not clear until now, and its use could entail greater costs, an increase in bacterial resistance and other adverse effects. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified six systematic reviews including 36 randomized trials addressing this question. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded new antibiotics are not better than beta-lactam antibiotics for the treatment of non-critical inpatients with community-acquired pneumonia in relation to clinical failure or adverse effects.

Autores: Tomás Reyes B.[1,2,3], Marcos Ortega G.[1,2,3], Fernando Saldías P.[1,2,3]

Filiación:
[1] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamentos de Medicina Interna y Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: fsaldias@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Departamento de Enfermedades Respiratorias
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Marcoleta 350 – Primer piso
Santiago Centro
Chile

Citación: Reyes B. T, Ortega G. M, Saldías P. F. Are new antibiotics better than beta-lactams for non-critical inpatients with community-acquired pneumonia?. Medwave 2016;16(Suppl3):e6499 doi: 10.5867/medwave.2016.6499

Fecha de publicación: 5/8/2016

Ficha PubMed

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