Is acyclovir effective for the treatment of varicella in children and adolescents?
Resumen
INTRODUCCIÓN La varicela es una enfermedad infecciosa frecuente y altamente contagiosa, producida por el virus Varicella Zoster. Tradicionalmente se ha recomendado tratarla en forma sintomática, ya que existe controversia en relación a la utilidad del tratamiento antiviral, en especial en niños y adolescentes.
MÉTODOS Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos tres revisiones sistemáticas, que en conjunto incluyen tres estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de aciclovir podría no disminuir las complicaciones asociadas, y no está claro si disminuye las lesiones o el prurito porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Problema
La varicela es una enfermedad infectocontagiosa producida por el virus Varicella Zoster. La mayoría de los casos ocurren en la niñez (menores de catorce años), siendo una causa importante de ausentismo escolar y generando gastos importantes.
La recomendación habitual frente a los casos de varicela es realizar sólo tratamiento sintomático, sin embargo, un 5 a 10% de los paciente sufre complicaciones, siendo las más frecuentes: sobreinfección bacteriana de la piel, complicaciones respiratorias y del sistema nervioso central.
Aciclovir es un antiviral de acción virostática, de estructura análoga a la guanosina, que actúa inhibiendo la replicación del virus Varicella Zoster. Sin embargo, su real utilidad para el tratamiento de la varicela no está clara.
Métodos
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
- No está claro si el aciclovir reduce las lesiones o el prurito en pacientes con varicela porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- El aciclovir podría no disminuir las complicaciones asociadas a la varicela, pero la certeza de la evidencia es baja.
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.
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Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyen tres estudios primarios [4],[5],[6], todos correspondientes a ensayos aleatorizados.
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*
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Todos los ensayos consideraron sólo pacientes inmunocompetentes, cursando varicela de menos de 24 horas de evolución. Dos de éstos [4],[6] requirieron confirmación del laboratorio, y uno se basó solo en el diagnóstico clínico [5].
Respecto de la edad, todos incluyeron pacientes menores de 18 años. Un ensayo incluyó pacientes entre 5 y 16 años [4]; otro ensayo incluyó pacientes entre 2 y 12 años [5] y otro incluyó solo adolescentes entre 13 y 18 años [6].
Dentro de los criterios de exclusión destacan: mayores de 18 años, pacientes inmunocomprometidos, y que hubiesen recibido vacuna contra varicela * [4],[5],[6].
Todos los ensayos fueron realizados de forma ambulatoria [4],[5],[6].
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*
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Todos los ensayos utilizaron aciclovir como intervención y lo compararon contra placebo.
Un ensayo [4] ajustó la dosis según edad, se utilizaron 20 mg/kg entre los 5 y 7 años, 15 mg/kg entre los 7 y los 12, y 10 mg/kg entre los 12 y los 16. Otro ensayo [5] utilizó una dosis de 800 mg y otro [6] ajustó la dosis por peso del paciente.
Todos los ensayos utilizaron aciclovir por 5 días en 4 tomas diarias, iniciado dentro de las primeras 24 horas.
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Qué tipo de desenlaces midieron
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Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados en las revisiones sistemáticas identificadas de la siguiente manera:
- Días en que aparecen nuevas lesiones.
- Número total de lesiones.
- Duración de la fiebre (37,8 ° C).
- Duración del prurito.
- Complicaciones de piel: Sobreinfección bacteriana.
- Complicaciones del sistema nervioso central: Ataxia, meningoencefalitis.
- Complicaciones respiratorias: Neumonía aguda, otitis media, faringitis y bronquitis.
Dos ensayos [5],[6] realizarón seguimiento hasta los 28 días. Uno [4] realizó seguimiento hasta el año.
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* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del aciclovir está basada en tres ensayos aleatorizados que incluyen 988 pacientes.
Todos los ensayos midieron el tiempo de aparición de nuevas lesiones, el número total de lesiones, el tiempo de resolución de la fiebre y las complicaciones en piel (988 pacientes). Dos ensayos [4],[5] midieron además el tiempo hasta la resolución del prurito, y las complicaciones del sistema nervioso central y respiratorias (826 pacientes).
El resumen de los resultados es el siguiente:
- No está claro si aciclovir disminuye los días en que aparecen nuevas lesiones porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- No está claro si aciclovir disminuye el número total de lesiones porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- Aciclovir probablemente disminuye la duración de la fiebre. La certeza de la evidencia es moderada.
- No está claro si aciclovir reduce la duración del prurito porque la certeza de evidencia es muy baja.
- Aciclovir podría tener mínimo o nulo impacto en las complicaciones de piel asociadas a varicela, pero la certeza de la evidencia es baja.
- Aciclovir podría tener mínimo o nulo impacto en las complicaciones del sistema nervioso central asociadas a varicela, pero la certeza de la evidencia es baja.
- Aciclovir podría tener mínimo o nulo impacto en las complicaciones respiratorias asociadas a varicela, pero la certeza de la evidencia es baja.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
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- La evidencia presentada en este resumen se aplica a niños y adolescentes que cursan con varicela en un contexto ambulatorio y que reciben tratamiento con aciclovir en las primeras 24 horas desde el comienzo de los síntomas.
- No se aplica a pacientes que presentan inmunodeficiencia, debido a la exclusión directa de estos pacientes en todos los ensayos incluidos.
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Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
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- Los desenlaces reportados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, y están en concordancia con los seleccionados por las principales revisiones sistemáticas.
- Inicialmente se consideró incluir dentro de los desenlaces el tiempo de duración de las lesiones, las hospitalizaciones y mortalidad, sin embargo, estos no fueron reportados. Considerando la ausencia de efecto en los otros desenlaces, no existe razón para esperar un efecto sobre estos.
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Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
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- A pesar que la intervención podría disminuir la duración de la fiebre, esto no se traduce en una disminución de las complicaciones asociadas a varicela. En resumen, podría traer un beneficio marginal en el curso agudo de la enfermedad, disminuyendo la duración de la fiebre.
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| Consideraciones de recursos |
- Considerando que varicela es una enfermedad autolimitada, que los ensayos utilizaron aciclovir en las primeras 24 horas de erupción, y que el costo económico del aciclovir es considerable, el beneficio clínico de su uso parece marginal en relación a los costos.
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
- Considerando que no se encontró un efecto sobre las complicaciones de varicela ni tampoco un beneficio clínicamente relevante para los pacientes, la mayoría de los pacientes y sus tratantes debiera mostrarse en contra de su uso rutinario en una población similar a la que nos enfrentamos a diario. Es particularmente importante informar a los pacientes o sus cuidadores acerca de la incertidumbre existente.
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
- Todas las revisiones sistemáticas [1],[2],[3] excluyeron un ensayo [4] para calcular el beneficio de aciclovir en cuanto al número total de lesiones y los días en que aparecen nuevas lesiones, sin embargo, esto no lleva a resultados diferentes a los obtenidos por este resumen.
- Al comparar los estudios, el efecto de aciclovir sobre varicela era similar en niños (2-12 años) y en adolescentes (12-18 años); situación que contrasta con la creencia habitual que el tratamiento tendría mayor efecto sobre población adolescente.
- En la guía Varicella Zoster del Royal College of Physicians se recomienda tratamiento sintomático para la enfermedad, y no utilizar aciclovir. Este medicamento es reservado a inmunosuprimidos o adultos mayores [7].
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
- La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente.
- No identificamos ensayos en curso respondiendo esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, ni revisiones sistemáticas en progreso en el registro PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Aciclovir para varicela.
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
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