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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2019;19(5):e7639 doi: 10.5867/medwave.2019.05.7639
Efectos de la dieta mediterránea en el tratamiento de la artritis reumatoide
Effects of Mediterranean diet on the treatment of rheumatoid arthritis
Maximiliano Porras, Gabriel Rada, Josefina Durán
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Palabras clave: Rheumatoid arthritis, mediterranean diet, Epistemonikos, GRADE

Resumen

INTRODUCCIÓN
Se ha planteado que factores ambientales y relacionados con el estilo de vida pueden contribuir a la severidad y progresión de la inflamación en la artritis reumatoide. Una intervención que genera un alto interés, debido a sus supuestas propiedades antiinflamatorias es la dieta mediterránea.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron cuatro estudios primarios, de los cuales sólo uno corresponde a un ensayo aleatorizado. Concluimos que la dieta mediterránea podría hacer poca o nula diferencia en el dolor articular o actividad de la enfermedad, y aumentar levemente el peso en pacientes con artritis reumatoide, pero la certeza de la evidencia es baja. Por otra parte, no es posible establecer con claridad si la dieta mediterránea tiene algún efecto sobre la funcionalidad, rigidez matinal o calidad de vida, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.


 
Problema

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica cuya etiología no es del todo conocida. Su frecuencia presenta importantes variaciones, las cuales no pueden ser atribuidas sólo a factores genéticos o raciales, por lo que se ha planteado que factores ambientales, como por ejemplo el tabaco y la alimentación, podrían contribuir tanto al desarrollo como a la severidad de la enfermedad [1]

A su vez, a la dieta mediterránea se le atribuyen efectos beneficiosos en la prevención y tratamiento de diversas condiciones de salud, los cuales estarían mediados por diversos mecanismos, tales como aumentar los niveles de antioxidantes, modificar la flora intestinal, favorecer un perfil de lípidos antiinflamatorio (razón omega 3:omega 6) y posiblemente disminuir la inflamación por otra vías [2]. Sus propiedades antiinflamatorias han generado un particular interés en su uso como parte del tratamiento de la artritis reumatoide, sin embargo, si esto se traduce realmente en un efecto clínico relevante, es materia de controversia.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La dieta mediterránea podría resultar en poca o nula diferencia en dolor articular o actividad de la enfermedad para pacientes con artritis reumatoide (certeza de la evidencia baja).
  • No es posible establecer con claridad si la dieta mediterránea tiene algún efecto sobre la funcionalidad, rigidez matinal o calidad de vida en la artritis reumatoide, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. 
  • La dieta mediterránea podría aumentar levemente el peso en personas con artritis reumatoide (certeza de la evidencia baja).
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7] que en total incluyeron cuatro estudios primarios, reportados en seis referencias [8], [9], [10], [11], [12], [13] de los cuales, sólo uno corresponde a un ensayo aleatorizado [8]. La información proveniente de los estudios observacionales no aumentaba la certeza de la evidencia ni agregaba información adicional relevante, por lo que esta tabla, y el resumen en general están basados en el único ensayo aleatorizado identificado.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

El ensayo fue realizado en Suecia [8] e incluyó a 51 pacientes, en su mayoría mujeres (82,3%), con artritis reumatoide diagnosticada por criterios ACR 1987, con al menos dos años de evolución y enfermedad controlada según criterio del tratante al momento de la aleatorización. Se excluyeron personas que ya tuvieran una dieta vegetariana o mediterránea, con dosis altas de corticoides, o ajustes recientes en la terapia.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

El ensayo [8] evalúo una dieta mediterránea cretense (alta en aceites) por 12 semanas en el grupo intervención, comparado con dieta occidental en el grupo control. 

La intervención se realizó en dos etapas, con tres semanas de educación y alimentación en ámbito hospitalario, seguido de nueve semanas de seguimiento clínico estricto y entrega de los alimentos incluidos en la dieta.

Qué tipo de desenlaces midieron

El ensayo [8] evalúo diversos desenlaces, los cuales fueron organizados en las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: 

  • Dolor (escala visual análoga, EVA)
  • Funcionalidad (Health Assessment Questionnaire, HAQ)
  • Rigidez matinal (minutos)
  • Score de actividad (Disease Activity Score, DAS 28)
  • Vitalidad (encuesta de salud SF-36)
  • Peso (kg) a las 12 semanas de intervención. 
  • Parámetros inflamatorios (proteína C reactiva, PCR). 

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la dieta mediterránea en la artritis reumatoide está basada en un ensayo aleatorizado [8] que incluye 51 pacientes, el cual reportó los desenlaces de interés: dolor, actividad de la enfermedad, funcionalidad, rigidez matinal, calidad de vida y peso.

El resumen de los resultados es el siguiente: 

  • La dieta mediterránea podría resultar en poca o nula diferencia en dolor articular (certeza de la evidencia baja).
  • La dieta mediterránea podría resultar en poca o nula diferencia en actividad de la enfermedad para los pacientes con artritis reumatoide (certeza de la evidencia baja).
  • No es posible establecer con claridad si la dieta mediterránea mejora la funcionalidad en la artritis reumatoide, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. 
  • No es posible establecer con claridad si la dieta mediterránea mejora la rigidez matinal en la artritis reumatoide, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. 
  • No es posible establecer con claridad si la dieta mediterránea mejora la calidad de vida en la artritis reumatoide, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. 
  • La dieta mediterránea podría aumentar levemente el peso en personas con artritis reumatoide (certeza de la evidencia baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Estos resultados son aplicables a pacientes con artritis reumatoide con enfermedad controlada. La población con enfermedad no controlada (activa) fue explícitamente excluida del ensayo y es razonable, desde el punto de vista clínico, esperar un efecto diferente en estos casos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen, dentro de aquellos que se reportaron en el ensayo analizado. En caso de haber contado con información sobre otros desenlaces relevantes como ACR 20 o ACR 70, habrían sido incorporados también. 
  • Es importante destacar que si bien el efecto observado en algunos desenlaces es estadísticamente significativo a favor de la dieta mediterránea, la magnitud del beneficio no supera los umbrales habitualmente definidos para considerar el efecto clínicamente relevante. No es posible establecer si realmente la dieta mediterránea tiene un efecto pequeño pero existente, o si solo se trata de un hallazgo espúreo derivado de las limitaciones metodológicas del ensayo.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Se trata de una intervención cuyos beneficios sobre los síntomas y progresión de la artritis reumatoide son inciertos en algunos desenlaces y no relevantes clínicamente en otros. 
  • Si bien los efectos adversos de la intervención serían mínimos, lo cual se traduce en tasas de abandono de tratamiento por efectos adversos que no fueron distintas al grupo control [7], es importante destacar que se reportó un mayor peso final.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención que tiene costos asociados tanto a los alimentos como a los procesos necesarios para lograr que las personas la incorporen de manera eficiente a sus vidas. Por ejemplo, en el ensayo analizado se realizó una primera etapa de educación intensiva en un ambiente intrahospitalario, y posterior seguimiento extrahospitalario seriado por el equipo de salud, con entrega de los alimentos incluidos en la dieta a los sujetos intervenidos. El costo total de implementar una intervención con estas características dependerá en buena medida de si existen o no programas nutricionales que se hagan cargo del entrenamiento en cambios dietéticos o de la provisión de alimentos a los pacientes.Ninguno de los estudios identificados reportó un análisis formal de costos, o de costo-beneficio.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Confrontados con la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de su utilización.
  • Sin embargo, podrían existir personas que se inclinen a favor de su uso, , ya que existe una percepción positiva entre la ciudadanía respecto a los posibles beneficios que la dieta mediterránea tendría sobre otras enfermedades que no están relacionadas con los síntomas y progresión de la artritis reumatoide (efectos cardiovasculares, cáncer, demencia, entre otros). 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Los resultados de este resumen son en general concordantes con las revisiones analizadas, en términos de las limitaciones de la evidencia existente y la incertidumbre asociada. 
  • Si bien las conclusiones que presenta el ensayo evaluado son concordantes con las de este resumen, en general el ensayo realiza una interpretación más optimista de los resultados, en base al efecto sobre algunos desenlaces sustitutos, como marcadores plasmáticos de inflamación [8]
  • En las principales guías clínicas, como la del American College of Rheumatology 2015 [14] y de la European League Against Rheumatism 2016 [15], no se menciona la dieta mediterránea.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es probable que las conclusiones de este resumen cambien cuando se cuente con nueva evidencia, debido a la incertidumbre existente.
  • Identificamos dos ensayos aleatorizados pertinentes en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [16], [17], cuyos resultados aún no han sido publicados, los cuales podrían aportar nuevas luces en relación a esta pregunta.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Dieta mediterránea para el tratamiento de la artritis reumatoide.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
It has been suggested that environmental and lifestyle factors might contribute to the severity and progression of inflammation in rheumatoid arthritis. An intervention generating high interest due to its supposed anti-inflammatory properties is the Mediterranean diet.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified seven systematic reviews including four primary studies, of which only one corresponded to a randomized trial. We concluded Mediterranean diet may make little or no difference in pain or disease activity and may slightly increase weight in rheumatoid arthritis patients, but the certainty of the evidence is low. On the other hand, it was not possible to clearly establish whether Mediterranean diet has any effect on functionality, morning stiffness or quality of life as the certainty of the existing evidence has been assessed as very low.

Autores: Maximiliano Porras[1,2], Gabriel Rada[2,3], Josefina Durán[2,4]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte, Coquimbo, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Departamento de Inmunología y Reumatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: jgduran@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Porras M, Rada G, Durán J. Effects of Mediterranean diet on the treatment of rheumatoid arthritis. Medwave 2019;19(5):e7639 doi: 10.5867/medwave.2019.05.7639

Fecha de envío: 1/4/2019

Fecha de aceptación: 29/4/2019

Fecha de publicación: 11/6/2019

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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