Introducción

El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) ha estado trabajando en forma intensiva, en los últimos años, en el desarrollo de políticas públicas en el ámbito de la salud mental. Así, entre 1999 y 2000 elaboró un Plan de Salud Mental y Psiquiatría que ha permitido avanzar más rápido en la implementación y desarrollo de nuevos recursos en salud mental, tanto en lo que se refiere a gestión de servicios como a recursos materiales, humanos y financieros. Actualmente el plan ha pasado a otra etapa, en la que se debe profundizar lo que se ha logrado hasta ahora, no sólo expandiendo los recursos disponibles, sino también mejorando los procesos de atención, para lo cual será necesario reforzar algunas estrategias particulares o rediseñar el plan de salud mental para los próximos diez años.

En esta presentación se mostrará lo que se ha estado llevando a cabo y se analizará la posibilidad de desarrollar un nuevo modelo de gestión en el ámbito de la salud mental, a través de un rediseño del plan que contemple fortalecer, en el futuro, más las acciones que las estructuras.

Concepto de gestión

Los términos administración, gerencia y gestión se suelen utilizar como sinónimos, pero, en general, se habla de administración para referirse al manejo de establecimientos o servicios públicos y de gerencia para referirse a lo privado.

• Administración: más centrada en el orden interno de una organización, es decir, en el mantenimiento y conservación de la organización, en la forma en que produce o entrega sus productos o servicios.
• Gerencia: más centrada en lo externo de la organización, es decir, en el desarrollo estratégico de ésta, en la forma en que va innovando a través del tiempo, a través de la creación o aplicación de nuevos conocimientos y/o nuevas tecnologías.
• Gestión: se refiere al manejo y desarrollo de los procesos de producción, por lo tanto implica dirección y gobierno.

Todos estos conceptos vienen de la empresa privada y cuando se habla de empresa, se piensa de inmediato en un producto concreto; pero en los sistemas de salud los productos no son concretos, sino que son más bien intangibles y se consumen en la medida en que se van produciendo. Por lo tanto, la gestión es un proceso dirigido a planificar, dirigir, evaluar y controlar algo; las dueñas de casa hacen gestión doméstica, porque planifican, organizan, dirigen y controlan que todo se haga en ese ámbito; la gestión se puede aplicar en distintos niveles de la organización: en un programa, plan, establecimiento, un servicio en partycular, una unidad, etc. Finalmente, la gestión no incluye ejecución u operación, no es ejecutiva: unos gestionan y otros ejecutan.

Para efectuar la gestión se dispone de las siguientes herramientas:

• Planificación: el gestor, gerente o administrador debe poseer conocimientos, o competencias y habilidades personales para, en primer lugar, efectuar la planificación. Este proceso puede ser muy largo: antes de implementar un proyecto se puede necesitar una planificación de un año o más; en algunas partes del mundo han demorado hasta siete años para implementar un proyecto de salud.
• Dirección: se refiere al liderazgo de la organización; alguien tiene que dirigir el equipo de trabajo, sin esa dirección es imposible lograr un trabajo mancomunado y coherente, ni resultados de buena calidad.
• Coordinación: también se requiere mucho tiempo para coordinar a los distintos actores que participan en un proyecto, plan o programa.
• Negociación: siempre es necesario negociar e intercambiar información para llegar a ciertos consensos, de manera que el trabajo se realice en forma armónica.
• Control y monitoreo: a veces se gasta mucho tiempo en diseñar planes o programas muy completos en el ámbito del control de todo: de los recursos humanos, de los recursos financieros, de las acciones, etc., pero la gestión también debe ocuparse de monitorizar a los distintos actores y de llegar a un consenso con ellos, utilizando herramientas específicas para control y monitoreo.
• Evaluación: en el ámbito de la gestión la evaluación es continua y permanente, no sólo se planifica, ejecuta y evalúa un proceso, sino que también éste se va evaluando día a día.

En salud mental se gestionan los siguientes aspectos:

• Las políticas públicas
• Los planes y programas de Salud Pública
• La prestación de servicios: la organización de servicios y las prácticas profesionales
• Los recursos humanos y materiales
• Los recursos financieros

A nivel del Ministerio de Salud de Chile se desarrollan las políticas públicas, es decir, allí se determina lo que el Estado de Chile ofrece a los chilenos a través de un sistema de salud; en cambio, a nivel de Unidades o Servicios de Psiquiatría interesa gestionar la prestación del servicio que se entrega a los usuarios que consultan y demandan atención. Esta presentación se enfocará en la gestión de la prestación de servicios, con sus dos áreas: cómo se deben organizar los servicios para entregar salud mental a la población que consulta y cuáles son las prácticas profesionales que se deben utilizar para conseguir esto.

Gestión de la prestación de servicios

El Plan Nacional de Salud Mental ha puesto énfasis en cinco puntos en el ámbito de la prestación de servicios, y son los puntos que se han estado desarrollando en los siete u ocho años que han transcurrido desde la puesta en marcha de este Plan.

La satisfacción de las necesidades sociales y sanitarias de la población en salud mental; en Chile confluyen dos grandes necesidades poblacionales, las de salud mental propiamente tal y las necesidades sociales; éstas se han incorporado en las ofertas de servicios de salud mental. En Chile no existen buenos sistemas de protección social y esa necesidad ha sido abordada por el sistema de salud mental.

El desarrollo de redes locales integradas de salud mental es fundamental. Los servicios se deben entregar en redes locales y sectorizadas por territorios, lo que permite asegurar que los usuarios tengan continuidad en esta entrega de servicios. La puerta de entrada a la salud pública es la atención primaria; desde allí el usuario puede acceder a una serie de servicios de salud mental que se entregan en distintos niveles: atención ambulatoria, especialidad, hospitalización y distintos programas de cuidado y dispositivos de atención, por lo tanto es muy importante que todos estos niveles se articulen en forma armónica para que el conjunto de cuidados que el usuario requiere sea recibido de manera integrada, sin baches. Este logro en lo que se refiere a continuidad es el principal indicador de la eficacia de la atención en red, de modo que el Plan Nacional ha puesto especial énfasis en este punto.

La creación de centros comunitarios de salud mental es la estrategia principal para la entrega de estos servicios. Los centros comunitarios son parte de una organización, que está inserta en un territorio específico y que tiene a su cargo una población específica, en la cual trabaja un conjunto de profesionales interdisciplinarios de la salud mental. El desarrollo de los centros comunitarios de salud mental se ha definido como una política estratégica para los próximos años; por ello, en el año 2008 se ha otorgado financiamiento para poner en marcha estos centros en las distintas regiones del país. Actualmente hay cerca de 50 centros comunitarios de salud mental en las 323 comunas que hay en todo el país.

El desarrollo de equipos comunitarios de salud mental va de la mano con el punto anterior.

La aplicación del modelo socio-comunitario en salud mental y psiquiatría es el principal objetivo de los puntos anteriores; esto significa que el equipo de salud mental debe cumplir con ciertas condiciones o estándares para apoyar este modelo. Sin embargo, actualmente se puede observar una gran diversidad de prácticas dentro de los centros comunitarios y una falta de conducción o liderazgo para que toda esa0diversidad de prácticas se depure y decante en prácticas sistemáticas que puedan aportar resultados comparables. En el futuro, el proceso de gestión deberá determinar aquellas prácticas más costo-efectivas y que aseguren mejores resultados.

Áreas estratégicas de la gestión de servicios

Dentro de la gestión de los servicios, en este último tiempo se han estado impulsando varias áreas estratégicas. A continuación se analizará cada una de ellas.

Trabajo en equipo: el psiquiatra, el psicólogo, la terapeuta ocupacional, la asistente social, etc., no se pueden desempeñar como una suma de profesionales atendiendo en distintos horarios, con distintas capacidades y distintos enfoques, sino que las distintas disciplinas se deben articular en beneficio del usuario, tomando las decisiones terapéuticas en conjunto.

Para lograr este trabajo en equipo es muy importante tener un clima laboral adecuado, que es una gran preocupación para quienes administran los recursos humanos, ya que los equipos de salud mental del sistema público se desempeñan en un contexto institucional adverso, que los presiona mediante una demanda asistencial organizada en términos del modelo biomédico clásico y con un visión de acción de salud tipo cirugía, es decir, “acción realizada, acción prestada”; pero en salud mental los procesos de atención, recuperación y rehabilitación son prolongados, de modo que se requiere más tiempo para establecer una relación adecuada entre el usuario y el equipo. La incapacidad para entregar a cada usuario el tiempo que realmente necesita genera sentimientos de insatisfacción laboral. Por otra parte, la condición contractual de muchos equipos, cuyos componentes están contratados a honorarios y por lo tanto carecen de estabilidad laboral, también contribuye a dañar el clima laboral.

El autocuidado también es un aspecto importante dentro del funcionamiento de los equipos de salud; es conocido el síndrome de Burnout de los cuidadores, por ello se ha puesto énfasis en que los equipos tengan tiempo para realizar acciones de autocuidado que les permitan mantenerse en óptimas condiciones intelectuales y emocionales.

El flujo de información también es importante: los miembros del equipo deben compartir la información todos los días mediante el análisis de casos en conjunto, lo que mejora la atención del paciente y el clima laboral y potencia el autocuidado, porque si un profesional se ausenta puede ser reemplazado con más facilidad en la entrega de la atención al usuario.

Finalmente, cada equipo debe resolver el tema del liderazgo encontrando o capacitando a un jefe que desarrolle las competencias y habilidades necesarias.

Atención centrada en el usuario: es otro aspecto importante de la gestión de servicios. Generalmente la programación de las actividades profesionales se basa en la capacidad de horas profesionales disponibles y rara vez en lo que los usuarios necesitan; sin embargo, a un paciente que está en una crisis no se le puede decir que venga a pedir hora mañana, por lo tanto los sistemas administrativos se deben adaptar para satisfacer esa necesidad, es decir, para asegurar la disponibilidad del servicio.

Asimismo, se debe velar por la resolutividad: los pacientes de salud mental suelen estar años en control sin que tener claros sus objetivos terapéuticos o de rehabilitación. Una de las metas del trabajo de equipo es planificar adecuadamente los objetivos de trabajo, recuperación y rehabilitación de cada paciente, así como el tipo de monitoreo, de modo que se logre resolver el problema de la persona.

En el mismo sentido se orienta la personalización de la atención, que es fundamental en salud mental, porque aquí existe un vínculo terapéutico, el cual se pierde cuando el centro tiene alta rotación de personal, si bien esta pérdida se puede reducir si se comparte la información y se logra que el usuario se vincule con un equipo de salud, más que con un profesional en particular.

Todo esto se inscribe dentro de lo que se conoce hoy en día como la atención centrada en la satisfacción del usuario. El sistema de salud debería estar preguntando siempre al usuario y su familia si está satisfecho con la atención que se recibe y qué elementos le producen desagrado, de manera de ir incorporando las sugerencias e indicaciones de los usuarios en el sistema de atención. Esto se relaciona directamente con el respeto por los derechos de las personas que se atienden, a diferencia de lo que ocurre con el modelo biomédico, que tiene una orientación paternalista y da por hecho que la persona debe aceptar la intervención que el médico decida. En el momento en que se dicta esta charla se está discutiendo en el Parlamento una Ley de deberes y derechos de los usuarios en salud, que tiene un capítulo en que se refiere específicamente a los derechos de las personas que tienen enfermedad mental o discapacidad de causa psíquica o intelectual.

Participación del usuario: otro gran tema, dentro de la gestión de los servicios, es la importancia de incentivar la participación de los usuarios en sus propios procesos de recuperación y rehabilitación, a través de la entrega de herramientas para que puedan participar en la toma de decisiones relacionadas con su salud, proceso que se conoce como empoderamiento.

Este proceso se facilita por medio de la asociatividad, es decir, la capacidad de los usuarios para organizarse y entregarse ayuda mutua, lo que además les permite innovar en el desarrollo de los servicios y desarrollar un sentido de pertenencia. La característica principal del modelo socio-comunitario es la generación del sentido de comunidad y la participación activa del usuario en los servicios, lo que se logra a través de distintas estrategias y metodologías.

Trabajo comunitario en terreno: el modelo socio-comunitario no se puede desarrollar si los profesionales se encierran en el box de atención; ellos deben salir a establecer contacto con la comunidad, las organizaciones y las familias en el lugar en que éstas se desenvuelven; deben conocer y rescatar los recursos comunitarios que existen, para fomentar su participación en los procesos de recuperación y de rehabilitación de muchos pacientes que requieren de un apoyo psicosocial, por ejemplo, cuando se dan de alta y requieren una supervisión prolongada en terreno. La articulación de redes no se puede hacer desde el box de atención, los profesionales tienen que salir a terreno.

Rediseño de procesos de atención: este punto se refiere a la forma en que se está trabajando para lograr que la planificación y evaluación de las distintas acciones de salud se efectúe con un enfoque integral biopsicosocial, de modo de lograr un proceso de atención único y continuo para todos los usuarios, en el que las áreas técnicas y administrativas se encuentren integradas.

Mejoramiento continuo: este aspecto ha sido muy bien valorado, ya que se ha implementado un sistema de evaluación periódica a través de distintos estándares de calidad previamente determinados; gracias a este sistema se ha logrado que los equipos de los distintos centros reflexionen permanentemente sobre lo que están haciendo y no tengan que esperar que el proceso concluya para ver qué se hizo bien y en qué hubo fallas.

Gestión sociocomunitaria

La gestión sociocomunitaria es una práctica de los equipos profesionales basada en la capacitación del recurso humano y en la planificación y programación de actividades, con el objetivo de atender a la población con un enfoque de salud mental sociocomunitario, el que contempla distintos aspectos.

En primer lugar, este enfoque da prioridad a la relación entre el individuo y su entorno familiar, laboral, educacional, social y ambiental; por lo tanto la acción profesional, o el servicio, debe llegar también a estos ámbitos.

En segundo lugar, dentro de la gestión comunitaria se debe tener como objetivo lograr la integración al medio en condiciones de máxima autonomía. Esto es especialmente importante en salud mental y psiquiatría, donde suele existir mucha dependencia, precisamente porque se generan vínculos entre los usuarios y los profesionales, de modo que es fundamental tener siempre presente este objetivo final.

El consentimiento y participación activa de la familia y el usuario en el proceso de atención es otro aspecto a lograr. La participación debe ser activa, no reactiva, y los usuarios y sus familias deben tener la posibilidad de entregar su consentimiento para los distintos procesos de atención que se les va a ofrecer, sea farmacoterapia, psicoterapia, desarrollo de habilidades o cualquier otra intervención que se ofrezca.

Como principio básico, la asistencia psicosocial debe ser personalizada y se debe entregar en el ambiente menos restrictivo y más cercano al medio habitual de vida. Este concepto ha regido la reforma siquiátrica en todo el mundo y ha logrado transformar a los grandes hospitales psiquiátricos, trasladando la atención de los usuarios desde los hospitales hacia la comunidad.

La gestión de los recursos comunitarios, como ya se mencionó, es fundamental para lograr un apoyo psicosocial firme para el usuario y su familia y para promover los procesos de integración, sobre todo en aquellos usuarios que tienen discapacidad mental y que van a requerir apoyo permanente. Se puede lograr la integración a nivel escolar, laboral o del barrio.

Como valor agregado, los usuarios y sus familias pueden desarrollar habilidades sociales y sentimientos de pertenencia social, que de todos modos mejorarán su percepción de bienestar. Uno de los grandes problemas que afectan la salud mental de los chilenos en la época actual es la pérdida del tejido social, el aislamiento social en que se vive, por lo tanto todo servicio que se entregue debe ser capaz de generar o restablecer las redes sociales, que actúan como un factor protector de la salud mental.

El modelo de gestión de servicios y el modelo de gestión socio-comunitaria se deben integrar en la práctica. Los principios básicos enumerados se deben traducir a un modelo concreto; pronto se publicará la norma de los modelos comunitarios de salud mental, en la que se va a establecer las prácticas que los centros deben efectuar.

Gestión de procesos para la atención de personas con trastorno mental en los centros de salud mental comunitarios

El centro comunitario de salud mental se define como un centro que entrega atención integral ambulatoria en la especialidad de salud mental, a personas con trastornos mentales moderados a graves. Se acordó que estos centros no van a hacer acciones de promoción y prevención de tipo poblacional, ya que eso le corresponde a la atención primaria, sino que el énfasis estará puesto en la recuperación y rehabilitación de la salud mental, y en el manejo de las variables psicosociales influyentes. Se dice que estas personas pueden o no tener problemática psicosocial asociada, pero en la práctica siempre la tienen. Las personas adscritas al centro deben tener una asistencia periódica, continua o intensiva y el énfasis se debe poner en la recuperación y rehabilitación. Cada centro tendrá una población asignada territorial de 40.000 habitantes, de modo que en el futuro debería haber un centro por cada 40.000 habitantes, en Chile, meta que todavía está muy lejana. Se espera que estos centros muestren excelencia en su desempeño y que en ellos se aplique cabalmente el modelo sociocomunitario de salud mental.

El proceso tradicional de atención en salud mental, que es el que todavía existe en la mayor parte de los centros de atención, tiene las siguientes características:

• Está centrado en la persona del psiquiatra; los demás profesionales, psicólogo, asistente social, etc., son de apoyo.
• El equipo profesional ejecuta acciones según roles definidos por su profesión, no por su formación o sus competencias.
• La atención se entrega mayoritariamente en sesiones recurrentes de consulta individual con los distintos profesionales, lo que hace que muchos pacientes dejen de asistir, por falta de recursos. Otro tipo de actividades, como talleres grupales, atención en domicilio, en terreno, etc., se entregan en forma minoritaria.
• Más de 80% de los usuarios recibe como tratamiento principal la farmacoterapia y a veces, psicoterapia; todos los otros soportes psicosociales no se dan.
• Generalmente no existe definición de metas o plazos de cumplimento.
• Las evaluaciones se hacen de acuerdo a la opinión del profesional, quien de alguna manera tiene el control total del proceso de atención.
• La relación terapéutica en general es reactiva a la necesidad que expresa el usuario; rara vez se adelanta o previene las crisis o recaídas.
• El usuario participa poco en la decisión terapéutica, asume un rol más bien pasivo y obediente de las indicaciones de los profesionales.
• La familia del usuario participa poco y en general no se involucra como soporte terapéutico, y
• El entorno sociocomunitario rara vez es considerado como soporte terapéutico.

El nuevo proceso de atención se caracteriza como sigue:

• La atención se concentra en el proceso de recuperación y rehabilitación del usuario en su contacto con el servicio de salud mental: interesa que tenga adhesión al tratamiento, que no tenga recaídas ni complicaciones, etc.
• El equipo profesional actúa en multiroles, de acuerdo a las competencias y capacidades que cada profesional tiene; por ejemplo, un psicólogo puede hacer una visita domiciliaria o un psiquiatra puede ir al colegio del paciente para evaluar su comportamiento en ese terreno.
• La atención se da mayoritariamente en actividades grupales, comunitarias o de seguimiento en terreno: casa, trabajo o lugar donde el paciente se desempeña habitualmente.
• La familia y la comunidad siempre se involucran en el proceso de tratamiento y rehabilitación; esto es especialmente importante en pacientes con discapacidad o enfermedad de curso prologado.
• Existe una clara definición de metas o plazos de cumplimiento.
• Las evaluaciones se basan en instrumentos estandarizados.
• La relación terapéutica siempre es proactiva, se adelanta a las necesidades del usuario y previene las crisis. Para lograr esto se debe incorporar en el proceso de atención un sistema de monitoreo y seguimiento: el control de la gestión clínica.
• El usuario participa activamente en las decisiones terapéuticas, asume un rol activo y promotor del propio proceso de recuperación y/o rehabilitación.
• La familia del usuario siempre está involucrada en el soporte terapéutico.
• El entorno socio-comunitario siempre es incorporado como soporte terapéutico. Si el usuario va a la iglesia, la iglesia es su soporte, por lo tanto hay que recurrir a ese entorno para facilitar ese apoyo.