Publicado el 1 de abril de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.03.2288
Los límites de la bipolaridad
The boundaries of bipolarity
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.
Antecedentes históricos
En la antigua Grecia, el mito señala que Esculapio, hijo de Apolo y de una mortal, fue educado por el centauro Quirón, quien le enseñó las artes de la Medicina; llegó a tener tal destreza que fue capaz de resucitar a los muertos, lo que provocó la ira de Hades y de Zeus, quien le dio muerte fulminándolo con un rayo. Los seguidores de Esculapio aliviaban los males por medio de conjuros, cánticos y curas milagrosas. Lo curioso es que todos los historiadores reconocen que muchos de los pacientes que recurrían a este tipo de medicina se mejoraban, a pesar de que muchos de los tratamientos eran absolutamente mágicos. Hipócrates cambia esta visión y funda la medicina occidental, definiendo una serie de cuadros clínicos. Aunque se ha dicho que los cuadros de la antigua Grecia no tenían nada que ver con lo que actualmente conocemos de estas enfermedades, leyendo a Hipócrates se pueden encontrar algunas sorpresas: por ejemplo, él asocia el exceso de bilis negra con la melancolía y describe a la manía como un estado de exaltación, es decir, su lenguaje tiene semejanzas con lo que hoy en día se describe de enfermedades tanto físicas como mentales.
En los tiempos de Esquirol (1820), discípulo de Pinel, la manía y la depresión eran cuadros distintos, sin ninguna relación. Baillarger y Falret los transformaron en un solo concepto, que se llamó folie circulaire, la locura circular, que consideraba la depresión y la manía como partes de una sola entidad anillo. Posteriormente, Kraepelin, basado en los trabajos de la Falret, planteó que la locura maníaco-depresiva o psicosis maníaco-depresiva es una sola entidad, en cuya evolución a lo largo del tiempo se combinan fases depresivas y maníacas.
El concepto de bipolaridad, tal como fue introducido en el DSM-IV, es el resultado de la obra de Leonhard y otros autores que distinguen entre la bipolaridad, con sus fases de manía y depresión, y la monopolaridad, depresiva y maníaca, como entidades separadas. En la actualidad, el DSM-IV coloca la bipolaridad y la monopolaridad maníaca en un solo grupo, dejando aparte la depresión mayor.
El espectro bipolar es un concepto que tiende a abarcar las formas diversas de presentación y sus relaciones con una serie de otros desórdenes: uso de drogas, trastornos de personalidad, etc. Si se analiza la activación, las posibilidades clínicas son múltiples, ya que se puede expresar como euforia, motilidad, hipersexualidad; como una psicosis o síntoma de ansiedad o depresión, todos síntomas de un mismo cuadro clínico que de alguna manera están relacionados.
Estados mixtos
Los estados mixtos corresponden a un área de los trastornos del ánimo cuya delimitación presenta dificultades. A pesar de su relevancia en la literatura actual, la mayoría de los trabajos tienen que ver con estudios más bien psicométricos, en los que se dan puntuaciones a la presencia de síntomas de un determinado cuadro; es sorprendente el escaso número de trabajos de tipo fenomenológico sobre ese aspecto. Los estados mixtos fueron reconocidos antes de Kraepelin, quien los conceptualizó, pero en la actualidad todavía está en discusión cómo establecer su categoría; este punto es importante, porque estos pacientes, en general, responden de manera distinta a los tratamientos disponibles.
Kraepelin distingue, por un lado, esquizofrenia verdadera y psicosis maníaco-depresiva; una zona de traslape, donde está el desorden esquizoafectivo y una zona de errores diagnósticos. De hecho, Kraepelin dice que la zona de los estados mixtos es donde ocurre la mayor parte de los diagnósticos equivocados. El esquema kraepeliniano plantea que existe un sustrato, que él llama temperamento, desde el cual se van a manifestar todas las formas de expresión de los trastornos del ánimo, como la manía, la depresión, que después se llamó depresión endógena, depresión leve, hipomanía y la mixtura. Todos ellos formarían parte del mismo constructo.
Para Kraepelin, los estados mixtos son el núcleo central de su concepción unitaria de los trastornos bipolares, son lo que le da fundamento para entender que todo esto forma parte de una sola entidad. Distinguió dos formas: una que evolucionaba a lo largo del tiempo y otra que se daba en los momentos de switch o viraje de la manía a la depresión. Ciertos elementos aún conservan su validez, como la forma autónoma, que tiene un pronóstico poco favorable y un curso más bien prolongado, con tendencia a la cronicidad; era mucho más difícil de tratar, evolucionaba en forma tórpida y era mucho más frecuente en mujeres. El autor cambió frecuentemente su visión de las enfermedades mentales, no sólo por sus observaciones, sino que por lo que sus alumnos le iban informando, de modo que su concepción definitiva está en la última edición de su obra.
La clave para entender el concepto de estado mixto es separarlo en tres componentes: el pensamiento, la emoción y la conducta. Cada paciente mezcla estos componentes de distinta manera, lo que da lugar a los distintos estados mixtos: por ejemplo, la depresión pura genera inhibición y la manía, exaltación. La inhibición se da en todo ánimo, pensamiento y actividad, y la manía también y la manera como se van combinando origina las distintas formas de estados mixtos, que son seis. Los tres componentes de Kraepelin tienen un sustrato histórico, ya que importantes filósofos habían dividido también la psiquis de la misma manera: Platón hablaba de alma racional, emocional y apetitiva (conducta); Aristóteles, de facultad racional, sensorial y apetitiva; y Kant, de facultad racional, sentido común, y sensibilidad. Es decir, curiosamente la formulación kraepeliana estaba basada en una visión rescatada de corrientes filosóficas anteriores.
En cuanto a la clasificación de los estados mixtos, es difícil colocar a un sujeto en una categoría determinada, porque las clasificaciones no son la realidad misma, sino constructos teóricos. Por eso, para entender lo que sucede con las clasificaciones es importante saber que surgen de un sustrato epistemológico previo; así, el DSM-IV, que tanto ha dominado en el mundo, incluso con alcances en el poder político y económico, entrega una forma de ver el mundo en la que predominan el empirismo y la filosofía analítica, tomando el método científico para buscar elementos de validez científica probabilística. Este es el fundamento en que se basa el DSM-IV, aunque también tiene una influencia psicoanalítica. El CIE-10 recoge más bien la tradición europea de la OMS, por lo que propende a un enfoque más racionalista y fenomenológico, y sus categorías son más amplias.
En el DSM-IV están claramente establecidos los síntomas que permiten diagnosticar la depresión mayor. Los criterios son nueve: ánimo depresivo la mayor parte del día, anhedonia, pérdida de peso o apetito, insomnio, agitación, fatiga, sentimientos de inutilidad, disminución de la capacidad de concentración y pensamientos recurrentes de muerte. Se exige una duración de dos semanas para hacer el diagnóstico de depresión mayor; en cambio, en el caso de la manía, los síntomas deben durar al menos una semana. La única diferencia con la hipomanía es la gravedad del cuadro; la manía puede cursar con deterioro social, que es indicación de hospitalización. O sea, es un cambio más bien cuantitativo, dentro de los mismos síntomas.
El CIE-10 habla de humor mixto cuando hay una alternancia rápida de síntomas hipomaníacos, maníacos y depresivos, por lo menos durante dos semanas; en el DSM-IV basta que esto ocurra durante una semana. Para el DSM-IV, en el estado mixto se deben padecer síntomas maníacos y depresivos, y se supone que deben ser todos, o sea, se puede considerar que es un criterio estricto; para hablar de un cuadro mixto, el paciente tiene que estar una semana con síntomas maníacos y depresivos simultáneamente. Como ya se dijo, los criterios de separación con la hipomanía son poco precisos, sólo se menciona la capacidad funcional. Por otra parte, el DSM-IV hace diagnóstico de hipomanía cuando los síntomas están presentes por lo menos cuatro días. No se mencionan en el DSM-IV ni en el CIE-10 algunos cuadros mixtos que se mencionan a continuación. El CIE-10 es más restrictivo que el DSM-IV, pues exige dos semanas en vez de una.
En cuanto a la evolución de los estados mixtos, una posibilidad es, como ya se dijo, que el cuadro mixto se repita en el tiempo de forma más o menos semejante; sin embargo, dentro del gran ámbito de la psicosis maníaco-depresiva puede haber muchas otras formas, ya que el paciente puede combinar los síntomas maníacos y depresivos de distintas maneras, con predominio de unos u otros. Es decir, se puede ver lo que describe el DSM-IV, con presencia de síntomas maníacos y depresivos durante una semana, o distintas formas de presentación.
A continuación se describirá algunas formas de estados mixtos: el cuadro clásico del DSM-IV, la manía disfórica, la manía mixta, la depresión mixta y la hipomanía mixta. En un estudio realizado en 179 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de manía aguda, 38% no correspondían a manías puras sino a manías mixtas y 4% eran cicladores rápidos.
Manía disfórica
El diagnóstico de manía disfórica se hace por la presencia de ánimo disfórico que acompaña a la manía, entendiendo la disforia como el ánimo cambiante, también descrito como irritabilidad, elemento fundamental para entender bien la literatura. Esta entidad da originen al mayor número de publicaciones, dentro de los trastornos mixtos, lo que se debe, probablemente, a que es el más fácil de diagnosticar y a que generalmente requiere hospitalización. Hay distintas formas de clasificarlo y se plantea un criterio más bien amplio, en el sentido de que todo cuadro maníaco que tenga algún síntoma depresivo sería mixto; otro criterio establece que la manía debe estar acompañada de varios síntomas depresivos; y, en otro criterio, están presentes todos (DSM-IV).
En el último tiempo ha primado la definición que establece que, si está presente una manía y la acompañan al menos tres síntomas depresivos, de los que figuran en la lista del DSM-IV, se haría el diagnóstico de estado mixto o manía disfórica. Desde el punto de vista kraepeliano, el paciente tendría el ánimo deprimido, pero con actividad maníaca y pensamiento maniforme. El tratamiento de la manía disfórica es distinto al de la manía pura, una de cuyas consecuencias es que el índice de suicidio es mucho más marcado en las manías mixtas.
La hipomanía disfórica, que se diagnostica poco, consiste en la aparición de un componente depresivo en un episodio hipomaníaco. Estos pacientes no se hospitalizan; por lo general son atendidos en forma ambulatoria y su cuadro es de menor intensidad que el de la manía disfórica. Son sujetos que, de alguna manera, tienen conductas inadecuadas; por ejemplo, hacen viajes, compras exageradas, tienen mucha actividad de cualquier tipo, por lo que se tiende a pensar que son pacientes maníacos, pero muchos pacientes con manías más atenuadas, o hipomanías, también viajan, compran y gastan mucho dinero. Cuando están en hipomanía disfórica son muy irritables.
Mirado desde la depresión, están los cuadros depresivos mixtos, que son más difíciles de diagnosticar que los anteriores y corresponden a un episodio depresivo más síntomas hipomaníacos. Una serie de estudios han llevado a sugerir que la mejor definición de estos cuadros es la presencia de síntomas depresivos mayores que se combinan con al menos tres síntomas hipomaníacos. Estos pacientes, desde el punto de vista epidemiológico, se parecen a los que padecen trastornos bipolares II, por lo que, en algún grado, ahí se mezclan los pacientes.
Una forma de presentación de las depresiones mixtas, es la depresión agitada, que tiene más restricción fenomenológica, se ha estudiado más, a pesar de que se diagnostica poco, ya que en un paciente con depresión mayor, un poco agitado, se tiende a mantener el diagnóstico de depresión mayor, según el quinto síntoma del DSM-IV (agitación sicomotora o retardo casi cada día). Pero muchos pacientes con estas características están más cercanos al círculo de la mixtura y los antecedentes epidemiológicos apuntan a que están más próximos a la bipolaridad; por eso, muchas de estas depresiones agitadas se denominan pseudobipolaridad, aunque una depresión mayor puede tener esos elementos, pero el punto de corte está en que habría otros síntomas hipomaníacos agregados que justifican pasar del diagnóstico de depresión agitada al círculo de la mixtura; por ejemplo, mayor irritabilidad, pensamiento acelerado, logorrea, mayor actividad.
Lo anterior tiene importancia, no sólo desde el punto de vista académico, sino también en la práctica, ya que muchos de los pacientes con depresión agitada empeoran si se les trata con antidepresivos e incluso tienden a aumentar su ideación suicida. Se sabe que algunos pacientes catalogados como cuadros depresivos no mejoran con antidepresivos; ellos podrían corresponder a estos pacientes, que responden mucho mejor a los estabilizadores, los neurolépticos o la terapia electroconvulsiva. Uno de los síntomas que tienen estos pacientes es la tensión interna, es como una rabia o una ansiedad muy distinta, fenomenológicamente, de la rabia maníaca, la que en general se dirige hacia afuera. Da la impresión de que esta energía interna que el paciente siente, lo mismo que su sintomatología depresiva, puede explotar mediante un intento de suicidio que puede terminar en un suicidio consumado.
En conclusión, los cuadros mixtos presentan dificultad diagnóstica y la diferencia de criterios diagnósticos, es, generalmente, de tipo cuantitativo, dependen de más o menos síntomas que se van mostrando en relación con lo que actualmente es el DSM-IV. Las dificultades actuales se deben a que hay pocos estudios fenomenológicos al respecto, lo que convierte estos cuadros en una entidad polimorfa, cambiante, muy variable en el curso del tiempo.
Hipomanía
Otra dificultad importante, en el ejercicio habitual, es reconocer la hipomanía. Se dice que en 2020 la depresión será la segunda causa de morbilidad, después de las enfermedades cardíacas y que, actualmente, las formas bipolares afectan a 1% de la población (considerando bipolares I y II); pero varios trabajos sugieren que el porcentaje de bipolares es mayor. Esto es importante, ya que estos pacientes son los que tienen mayores dificultades, desde el punto de vista de tratamiento. Diversos autores que han estudiado este tipo de pacientes han llegado a la conclusión de que entre 40% y 70% de las depresiones mayores serían bipolares. En otros artículos se muestra cómo cambia el diagnóstico a lo largo del tiempo; por ejemplo, en un estudio de 74 pacientes diagnosticados con depresión mayor que se siguieron durante 15 años, el diagnóstico fue cambiando y los pacoemtes dejando de ser depresivos unipolares para pasar a bipolares. Sólo 60% de los pacientes quedaron con diagnóstico de unipolares después de la primera hospitalización y las hipomanías se fueron presentando a lo largo del tiempo. Los pacientes catalogados como casos de depresión mayor comenzaron a presentar manías en el plazo de 15 años.
Jules Angst hizo un seguimiento de 20 años a un grupo pacientes con diagnóstico de depresión mayor y comprobó una tasa de cambio de depresión a bipolaridad I a razón de 1% anual. Se debe recordar que la bipolaridad I se caracteriza por la presencia de manías más depresiones, y la bipolaridad II, por hipomanías más depresiones. En este trabajo, los hombres cambiaron más hacia bipolaridad I, en cambio, las mujeres cambiaron a bipolaridad II, a una tasa de 6,5% anual. También se apreció un cambio de bipolaridad II a I, con una tasa de 2% al año. La conclusión que se obtuvo fue que el riesgo de cambio en el diagnóstico es permanente a lo largo de la vida y que más de la mitad de los sujetos con depresión mayor serán, finalmente, bipolares, en un plazo de 37 años. En la curva de sobrevivencia de pacientes con depresión mayor que cambian a bipolares I y II van quedando cada vez menos depresiones, por el cambio de depresión mayor a bipolaridad II. Además hay un cambio de bipolaridad II a bipolaridad I; es decir, los pacientes van aumentando y va cambiando el margen de la bipolaridad a lo largo del tiempo.
La dificultad y la clave sería la hipomanía. Recordemos que para diagnosticar bipolaridad II se exige hipomanía más depresión mayor, de modo que muchas veces a estos pacientes se les diagnostica depresión mayor, porque no se detecta la hipomanía debido a que es muy raro que un paciente hipomaníaco busque tratamiento. Los síntomas hipomaníacos son socialmente aceptados, no provocan sufrimiento e incluso pueden aumentar la productividad; la efectividad de esto último se ha cuestionado, porque algunos dicen que dichos síntomas pueden llevar a producir una obra artística y otros, que dicha obra no se puede concretar. Es una experiencia placentera para el paciente; aumenta la autoestima y muchas veces el mismo paciente no la recuerda, o sea, un paciente que está pasando por una depresión mayor no recuerda que tuvo una hipomanía. Además, hay cierta tendencia a diagnosticar lo anterior como trastorno de la personalidad, especialmente un trastorno limítrofe; de ahí la importancia de informar de a los miembros de la familia, que son los que captan las alteraciones intensas del ánimo, como en el caso de la manía. Hay que recordar que el DSM-IV exige cuatro días para diagnosticar la hipomanía.
La detección de los síntomas hipomaníacos es difícil; cuanto más breve es la hipomanía, menos síntomas de euforia se encuentran: la euforia se registra en períodos de hipomanía más prolongados. La exaltación del ánimo de tipo eufórico en general no se encuentra en manías cortas; en éstas se encuentran alteraciones conductuales con aumento de la energía, más que con el ánimo elevado, y el síntoma más común de la hipomanía sería la hiperactividad, o sea, la activación psicomotora, no tanto la euforia. Por eso, como ya lo decía Kraepelin, es tan relevante la conducta: no solamente la exaltación del ánimo hacia la euforia, sino además la conducta y el pensamiento se alteraban, según Kraepelin. El DSM-IV da más importancia a la exaltación del ánimo y la irritabilidad, en el caso de la manía, pero olvida un poco la actividad motora, lo que sería muy relevante para diagnosticar las hipomanías, sobre todo las breves.
Con respecto a la duración, Kraepelin señaló que la hipomanía podía durar horas, días, semanas o meses; pero los estudios en pacientes que hacen hipomanías de uno a tres días usan los criterios del DSM-IV, aunque con menos duración, ya que el DSM-IV habla de cuatro días. Dichos estudios demuestran que los episodios de menos días tienen las mismas características epidemiológicas que los de cuatro días y se sospecha que el DSM-IV plantea cuatro días porque el corte lo hicieron en dos días probables y siete días definitivos, basados en los criterios de Pearson de 1977. La comisión del DSM-IV decidió acortar el plazo a cuatro días.
En el estudio de Zurich, uno de los estudios de seguimiento más importantes, Angst observó a alrededor de 600 pacientes durante más de 20 años. Usó el criterio de hiperactividad ya mencionado, además de la euforia y la irritabilidad, pero bajó los criterios de duración, para diagnosticar hipomanía, de cuatro días a un día. También planteó otro criterio sin considerar duración, sino sólo la presencia de euforia, irritabilidad e hiperactividad, sin atribuir importancia tampoco a las consecuencias sociales. Estos casos tienen consecuencias sociales, la familia se da cuenta claramente de que el paciente está en hipomanía, pero este autor no consideró este hecho como un criterio.
Con el criterio más amplio, comenzó a aumentar la hipomanía y, por lo tanto, la bipolaridad II, que se define como hipomanía más depresión y que aumentó hasta 10% de los pacientes, a costa de la depresión mayor. O sea, muchos de los pacientes diagnosticados como casos de depresión mayor no lo son, según este estudio, sino que son bipolares. Si se consideran los criterios más amplios, la proporción entre depresión mayor y la totalidad de la bipolaridad es de 1:1. El estudio de Zurich concluyó que habría que redefinir los criterios de hipomanía y, por lo tanto, de bipolaridad II. También se incluyen aquí todas las variantes exógenas, que son una multiplicidad de cuadros que no tienen tanta intensidad como los bipolares II; aquí están los pacientes cuyas depresiones menores se acompañan de hipomanías, o pacientes con sólo hipomanía o depresiones recurrentes, o ciclotimia.
La importancia de lo anterior es que estos pacientes probablemente responden mejor a otros fármacos y el grupo de bipolaridad II, que va en aumento, corresponde a los que hacen switch y empeoran con los antidepresivos, o que responden mejor a los estabilizadores del ánimo y no tanto al tratamiento típico de la depresión mayor. Se demostraron los bipolares menores, con las formas que se han descrito, incluyendo pacientes con criterios soft, es decir, el margen de los trastornos del ánimo aumentó en forma muy importante en la población. Estos pacientes bipolares se comportan más como los bipolares II y, por lo tanto, como los unipolares, desde el punto de vista epidemiológico.
El estudio de Zurich se realizó en 600 pacientes, cantidad importante, pero no sería la única evidencia. En otro estudio, francés, relativamente numeroso, en el que se usaron criterios similares, es decir, se aplicaron criterios laxos para diagnosticar hipomanía, no los cuatro días del DSM-IV sino uno o dos, y la bipolaridad II aumentó de 22% a 38%. Gatica, usando también criterios más amplios, observó que 50% de las depresiones mayores serían en realidad bipolares y, utilizando el criterio NIMH, comprobó 66% de bipolaridad y 40% de depresión mayor. Galleni, por su parte, observó 90%. Es decir, muchos autores están planteando una situación semejante.
La hipomanía sería fundamental para establecer la categoría de bipolares II y el criterio de los dos días en vez de cuatro tendría bastante validez estadística, según los estudios que se han hecho. La hiperactividad sería relevante para diagnosticar hipomanía. Si se incluyen además todos los cuadros soft, aumentaría mucho más el criterio de bipolaridad. Según este estudio, que se podría pulir y ver sus desventajas, con el criterio estricto la bipolaridad tendría una prevalencia de 6% en la población (no de 1%) y si se considera el total, con un criterio más laxo y criterios soft de Zurich, avalados por distintos autores, se llegaría a una proporción de 1:1, la mitad depresiones mayores y la mitad bipolaridad. Estos son estudios epidemiológicos, pero se debe comprobar que efectivamente los pacientes que tienen viraje son de peor pronóstico. Se necesita más seguimiento para llegar a más conclusiones.
En resumen, el espectro bipolar abarca la bipolaridad I y II y otras formas más atenuadas, como las hipomanías, los trastornos ciclotímicos, la distimia y formas más difíciles de diagnosticar, como son las depresiones o trastornos específicos. Hay un amplio margen para el concepto de bipolaridad y todas estas formas están vinculadas entre sí.
