Introducción

Este tema tiene una base neurobiológica, pero está muy relacionado con distintos aspectos temperamentales de los trastornos de personalidad que se ven en la clínica.
El dolor físico tiene vías y áreas cerebrales definidas y conocidas desde hace mucho tiempo, y actualmente se sabe que el dolor por abandono, que es un tema muy importante en psiquiatría, sobre todo en los pacientes limítrofes que realizan grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginarios, tiene bases neurales similares.

Las líneas de investigación han definido este tipo de dolor como un sistema neural de alarma. El dolor por abandono, el dolor social, por rechazo o por falta de cuidado, está descrito popularmente de distintas formas, las que en general aluden al dolor físico; así, se habla de dolor del alma, amor que rompe el corazón, abandonos desgarradores, amores que matan. Antes se pensaba que esta relación era una relación metafórica, poética, pero ahora se sabe que la semejanza es mucho más concreta.

En la actualidad se plantea que habría un sistema de detección de alarma compartido, para el dolor físico de cualquier tipo, ya sea dolor visceral o dolor táctil superficial, y para el dolor social, ya sea por abandono o por negligencia, en niños o adultos. Este sistema de detección o de alarma estaría encargado de detectar señales de peligro para la sobrevivencia, en forma tan eficaz y tan sensible como el sistema que permite detectar dolor físico, porque está en juego la vida, que depende de evitar tanto el daño físico como la separación social.

El dolor físico es definido como una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada con un daño tisular actual o potencial. El dolor social se entiende como una experiencia estresante, desencadenada por la percepción de alejamiento, actual o potencial, de otro o de otros, de importancia social para el individuo que la padece.

Vías del dolor

En la Figura 1 se ven las vías del dolor físico; lo conducen varias vías aferentes desde la periferia, en forma ascendente, hacia la médula, hace un relevo en el tálamo y luego se dirige a la corteza cerebral. Las vías del dolor físico se dividen en dos en el tálamo, según el área de la corteza a la que se dirijan, para codificar aspectos distintos del dolor.

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Figura 1. Vías del dolor físico.

Una vía va hacia la corteza somatosensorial y permite identificar de dónde viene el dolor y qué tipo de dolor es, de modo que se puede diferenciar si se debe, por ejemplo, a una quemadura, a un pinchazo o a frío. La segunda vía va hacia la corteza cingulada anterior (CCA), donde se origina la sensación displacentera de dolor; por lo tanto, la CCA es más importante que la corteza somatosensorial, en términos de sobrevivencia, porque la sensación displacentera de dolor es lo que permite evitar la situación que produce dolor físico.

Desde la década de 1950 se han publicado varios estudios sobre las distintas vías del dolor y su representación en la corteza. Inicialmente, estos estudios se efectuaron en animales a los que se sometía a resecciones de corteza y a lesiones en distintos niveles de las vías del dolor; en la actualidad, se realizan con neuroimágenes.

Los estudios más modernos, realizados en voluntarios, han demostrado que si se produce un dolor somático de cualquier tipo, con una sustancia, con calor, con frío o mediante una punción, el dolor asciende por las vías clásicas hasta dos áreas cerebrales corticales importantes: la corteza somatosensorial y la corteza cingulada anterior dorsal. Las zonas encendidas del SPECT que se ven en la Figura 2 corresponden a las áreas corticales que se activan en la corteza somatosensorial y que son las que definen dónde y cómo duele.

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Figura 2. Actividad cortical de corteza somatosensorial y CCA en voluntarios que reciben un estímulo doloroso.

La corteza cingulada determina que el paciente sienta que ese dolor no le gusta y que debe evitarlo (en general, los estudios actuales se realizan con voluntarios, pero se han hecho estudios de todo tipo, incluso cortando corteza en animales, con distinta sofisticación). La corteza cingulada es todo lo que está alrededor y encima del cuerpo calloso y, por tanto, forma parte del lóbulo frontal. La CAA está constituida por las áreas de Brodmann 24 y parte de la 32, que se aprecian en la Figura 3.

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Figura 3. Corteza cingulada anterior (CCA), especialmente CCA dorsal (Brodmann 24 – 32).

En la Figura 4 no están dibujadas las áreas de Brodmann, pero está en color verde todo el cíngulo. Hacia frontal se observa la CCA y la corteza dorsal.

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Figura 4. CCA y corteza dorsal.

Existen varias evidencias de que la experiencia dolorosa física está unida al cíngulo. Una de ellas es la observación que realizó Folz, desde la década de 1960 en adelante, en pacientes con cingulotomía por distintos motivos; entre otros, por dolor crónico intratable, en quienes seguían sintiendo el dolor crónico con la misma intensidad y con las mismas características somatosensoriales, pero a quienes ya no les importaba. La cingulotomía desaferentaba la CCA, de tal modo que, aunque el paciente seguía sintiendo el dolor, ya no sufría por eso, por lo que era un buen tratamiento. Experiencias como esta y otras, en animales, demuestran que este componente sensitivo está dado por la corteza somatosensorial, básicamente S1 y S2, y parte de la ínsula posterior; en cambio, el componente del displacer estaría dado por la CCA, en el área dorsal.

Rainville, en 1997, y Price, en el año 2000, comunicaron los resultados de estudios efectuados con resonancia nuclear magnética (RNM) de flujo, en voluntarios sanos a quienes se produjo dolor de distinta intensidad y se les pidió que calificaran el displacer que sentían frente a ese dolor. Primero enseñaron a los voluntarios que no debían referirse a la intensidad ni a la ubicación del dolor, sino al displacer, calificándolo con un puntaje según una escala visual. Los autores comprobaron que la mayor sensación de displacer se correlacionaba con mayor actividad en la CCA dorsal.

Coghill, en 2003, publicó un estudio en el que demostraba que los individuos constitucionalmente más sensibles al dolor que el promedio perciben mayor displacer ante la estimulación dolorosa y encienden más el cíngulo anterior. Por otra parte, Panksepp, en 1998, observó que los opiáceos disminuyen el dolor físico, pero también disminuyen el distrés que produce la separación en distintos animales, desde ratas hasta monos grandes.

Dolor social

Algunos autores plantean que la experiencia del dolor social es exclusiva o preferente de los mamíferos y que se debería a su necesidad de cuidado materno prolongado, por lo que se relacionaría con estructuras neurales específicas de los mamíferos. De hecho, que la cría sea capaz de sentir dolor ante la separación de la madre, o que la madre sienta dolor ante la separación de la cría, tiene un valor evolutivo para la sobrevivencia.

En los mamíferos hay dos características conductuales que los separan de sus ancestros reptiles: la comunicación vocal, dirigida a mantener el contacto madre-hijo, y el cuidado materno prolongado de la cría, secundario al hecho de que los mamíferos nacen mucho más inmaduros. Esta comunicación vocal no significa lenguaje, sino que pueden ser distintos ruidos guturales que permiten que la madre y la cría establezcan un vínculo, se reconozcan y se cuiden.

Curiosamente, el cingulado es relativamente reciente en comparación con otras áreas de la corteza más primitiva. No es la más reciente de todas las cortezas, pero, en términos filogenéticos, el cingulado habría aparecido más o menos en los mismos periodos en que aparecen estas características. Lo dicho daría motivo para suponer que el cingulado está relacionado con esta adaptación que los mamíferos tienen y otros animales no.

Las vocalizaciones de distrés, los distintos ruidos guturales que la cría puede hacer, necesitan un giro cingulado intacto. Varios estudios muestran que, si se les reseca el cingulado anterior a los ratones, éstos son incapaces de emitir ruidos guturales para llamar a la madre. No quedan mudos; pueden hacer otros ruidos, pero son incapaces de emitir los ruidos relacionados con llamar a la madre para que los proteja.

• Kirzinger, en 1982, demostró que la extirpación del CCA en mono ardilla elimina la producción espontánea de vocalizaciones de distrés, similares a las de llamados a la madre.
• Robinson, en 1997, había demostrado que la estimulación eléctrica del CCA dorsal, en macacos, producía vocalizaciones espontáneas.
• Más recientemente, Hadland, en 2003, observó que la extirpación de la CCA en madres macacos disminuía las conductas de filiación e interrumpía la respuesta materna a las vocalizaciones de distrés de las crías.
• Murphy, en 1981, ya había demostrado que a las madres roedoras sometidas a resección del girus cingulado se les moría más de 90% de las crías; en cambio, las hembras con cerebro intacto perdían sólo 1% a 5% de ellas.
• Lorberbaum, en varios estudios realizados entre 1999 y 2002, observó que las madres humanas deprimidas respondían menos a sus hijos, tenían menos conductas de cuidado y menor activación de la corteza cingulada, demostrado por RNM de flujo, frente a la llamada o llanto del bebé.

Funciones de la CCA dorsal

Lo descrito corresponde a aspectos emocionales de la respuesta conductual de distintos mamíferos; sin embargo, llama la atención que la CCA dorsal, a diferencia de la CCA ventral, está relacionada con funciones cognitivas. Estudios realizados con distintos test cognitivos, como el de Stroop, que consiste en observar palabras escritas en distintos colores para determinar si la tinta está o no de acuerdo con la palabra escrita, han demostrado que el cingulado está relacionado con la detección de discrepancias.

También es sensible a conflictos de objetivos, que se observan en situaciones en las que el sujeto debe decidir entre distintas alternativas, y a violación de expectativas; por ejemplo, al animal de experimentación se le crea una expectativa y luego se añaden elementos que le impiden lograrla. Finalmente, la CCA dorsal es sensible a la presencia de errores generales, cognitivos, que al sujeto no le calzan, ya sea ser humano, mono o ratón.

Todas estas funciones cognitivas, dificultades, discrepancias, conflictos de objetivos, violación de expectativas y errores generales activan la CCA dorsal, lo que se puede detectar en la RNM de flujo; así se demuestra que el cerebro se ha dado cuenta de que existe una discrepancia y le avisa a la corteza prefrontal para que diseñe un plan de trabajo que permita resolver la discrepancia. Es interesante saber que la CCA dorsal está relacionada con todas estas funciones cognitivas y, al mismo tiempo, con aspectos emocionales.

En la Figura 5 se observa una situación experimental más reciente, en la que se coloca a voluntarios sanos en una situación simulada, frente a un computador. Se le indica que va a jugar en línea con otras personas, mientras se le hace RNM de flujo. En la pantalla aparecen personajes que juegan, lanzándose entre sí una pelota, y el sujeto se identifica con uno de ellos. El juego está arreglado de tal manera que el sujeto, en ciertos momentos, queda incluido en esta actividad social, porque da y recibe la pelota; en cambio, en otros momentos queda excluido, porque las otras personas, que supuestamente están jugando en línea, empiezan a jugar entre ellos y ya no le lanzan más la pelota al voluntario.

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Figura 5. Situación experimental de exclusión social.

Ambas situaciones se alternan en períodos de varios minutos y se va observando la respuesta de activación de la CCA en la RNM de flujo; se comprueba que, en el momento de la exclusión, el área que se enciende es la CCA dorsal, la misma que se enciende cuando hay una experiencia displacentera frente al dolor. En uno de los últimos estudios, publicado en 2003 en Science y titulado Does Rejection Hurt? , la autora, Eisenberg, que ha escrito toda una línea de artículos similares, demuestra también que el área cerebral que se enciende en estas situaciones es exactamente la misma que se activa cuando se produce un dolor físico displacentero.

Relevancia del sistema de alarma compartido

Si el sistema de alarma ante el dolor, sea físico o social, es compartido, la percepción de un tipo de dolor puede favorecer la presentación del otro tipo. El mismo equipo de investigadores ha encontrado que los sujetos que han sufrido dolor físico en la infancia son más sensibles o vulnerables al dolor social por abandono en su vida posterior.

También se ha demostrado que el aumento del apoyo social, en un sujeto que está sufriendo dolor, puede disminuir la intensidad y el displacer del dolor físico, y, al revés, el apoyo social insuficiente puede aumentar el displacer que el dolor físico causa; lo anterior concuerda con la experiencia que todos tenemos: no es lo mismo tener dolor de cabeza y recibir caricias, que tener sólo el dolor de cabeza. En ratas de laboratorio sometidas a castigo eléctrico para que aprendan a evitar una zona de la jaula, el castigo es menos eficaz cuando se realiza a las ratas en grupo que a cada una sola; o sea, las ratas en grupo son capaces de aguantar mayor displacer que cuando están solas.

Se ha demostrado que los sujetos que tienen adecuado control inhibitorio prefrontal, de un tipo de dolor, controlan mejor el otro tipo de dolor. De hecho, se ha observado que los sujetos que manejan mejor el dolor por abandono social, también manejan mejor el dolor físico; y vice versa, lo que está demostrado mediante estudios con RNM y de otras imágenes. La activación de la CCA dorsal, ante un dolor muy displacentero, activa la corteza prefrontal; en respuesta, ésta comienza a elaborar planes para controlar e inhibir el displacer, produce conductas de retirada de tipo adaptativo o desarrolla actividades para pensar menos en el dolor, como ocurre con la hipnosis. Si se observa el SPECT de un sujeto que está sintiendo dolor, la corteza cingulada estará muy activada; si luego se le hipnotiza, la actividad de esta zona disminuye

Por lo tanto, el control inhibitorio prefrontal puede ser eficaz ante cierta magnitud de ambos tipos de dolor, pero, ante altas magnitudes sumadas, podría mostrarse insuficiente. También se ha encontrado ciertas drogas que podrían tener efecto en ambos tipos de dolor.

Relevancia del control somático del dolor social

• Explica el hecho de que algunos sujetos perciban el dolor de abandono en forma biológicamente intensa; ellos no están exagerando, de verdad lo sienten de forma intensa.
• Objetiva distintas vulnerabilidades biológicas al dolor social.
• Replantea la posibilidad de entrenar el adecuado manejo del dolor, mediante el control inhibitorio prefrontal.