Introducción

Describiremos la experiencia que estamos desarrollando en Clínica Las Condes, referente a bloqueos no axiales, es decir, todo lo que no sea anestesia raquídea y epidural.

La exposición se centrará en tres aspectos:

• Descripción de los bloqueos empleados
• Análisis de la casuística
• Evolución de la técnica mediante el programa de dolor agudo.

¿Por qué administrar anestesia regional?

Hay varias razones; quizás la más importante es la menor morbilidad en el perioperatorio. Es un tema que los especialistas en anestesia regional comentan con frecuencia en la literatura, si bien los datos de lo que se denomina out en los resultados postoperatorios no demuestran categóricamente las ventajas que presenta la anestesia regional en los pacientes jóvenes, quienes presentan todas sus reservas funcionales, la literatura señala los beneficios de esta técnica en los pacientes comprometidos y añosos.

En un artículo publicado en marzo de 2003 en Abstract Newsletter, se destaca un trabajo que puede sin duda despertar algunas críticas, pero que es crucial, porque destaca una vez más la importancia y las ventajas de reducir la morbimortalidad mediante la utilización de la técnica regional. Se refiere a la incidencia de episodios isquémicos perioperatorios en pacientes de edad sometidos a cirugía de cadera postfractura, los que tradicionalmente fluctúan entre 35% y 42%, que ocurren inmediatamente postfractura, con un peak a los dos días.

En este trabajo, se asignó aleatoriamente a 34 pacientes en un grupo y un número similar en el otro, un grupo con manejo analgésico estándar endovenoso y el otro con anestesia epidural. Los resultados demuestran que los episodios cardíacos ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo control, con tres casos de infarto agudo miocárdico y un caso de fibrilación auricular paroxística; en cambio, en el otro grupo no se presentaron complicaciones de esta índole. La autora, Pollock, destaca que en estudios anteriores, en pacientes con fractura de cadera, han comunicado una mortalidad intrahospitalaria entre 1,4% y 12%, es decir, son pacientes de alto riesgo. Destaca que la analgesia óptima, en este caso proporcionada por la anestesia epidural, presenta un impacto en la incidencia de los eventos cardiovasculares, cuando se instaura en forma precoz desde la fractura, con lo que disminuye la morbimortalidad en el perioperatorio. Se destaca además la analgesia que se proporciona en el preoperatorio, sobre todo en lo que se refiere a fractura de cadera. En el intraoperatorio la calidad de la analgesia que nos puede brindar la técnica regional no es comparable y en el postoperatorio, que es un periodo más prolongado, la analgesia eficaz es fundamental. Por otro lado, la satisfacción del paciente es notoria, también del cirujano que solicita la instalación de técnica regional continua, en especial en la patología traumatológica.

Técnicas empleadas

Los casos registrados en nuestra base de datos, desde septiembre de 2000 hasta abril de 2003, son:

• Bloqueo interescalénico continuo: 123 casos
• Bloqueo infraclavicular coracoideo: 4 casos
• Bloqueo femoral continuo: 142 casos
• Bloqueos paravertebrales simples y continuos: 12 casos. Esta técnica se ha usado con mayor frecuencia en analgesia en UTI, en paciente con tórax volante, dolor oncológico en cáncer metastásico, como técnica intraoperatoria.
• Bloqueo de plexo lumbar o del compartimento del psoas: 3 casos
• Bloqueo ciático subglúteo: 20 casos simples, 6 casos continuos
• Bloqueo ciático poplíteo: 3 casos.

Bloqueo interescalénico continuo
La marcación de los puntos de referencia es fundamental en la técnica; la infiltración, la inserción del trócar y el twitch muscular orientan sobre la cercanía de las estructuras nerviosas que se quiere bloquear; posteriormente, la instalación del catéter permitirá prolongar la analgesia en la intensidad y el tiempo deseados. La fijación del catéter es importante, porque en algunas zonas como la supraclavicular, es difícil de fijar y puede migrar de su ubicación. Esta técnica ha dado buen resultado; hay buen número de pacientes en quienes hemos estandarizado esta técnica.

Bloqueo infraclavicular coracoideo
Técnica de utilidad, como en el caso de una paciente de 30 años, embarazada, con fractura de muñeca derecha; se prefirió la técnica regional y no la endovenosa, la paciente evolucionó sin molestias y se toma radiografía de control con todas las precauciones del caso.

Bloqueo femoral continuo
Se introduce el catéter y se obtiene el twitch del cuadriceps. Se baja a intensidad en general inferior a 0,5 miliamperes y se fija el catéter para analgesia postoperatoria.

Bloqueos paravertebrales simples y continuos
Esta técnica se ha usado para anestesia intraoperatoria, por ejemplo, en una paciente con patología respiratoria que no deseaba anestesia general. Se realizó el bloqueo paravertebral con inserción de catéter para mastectomía, sin inconvenientes.

Bloqueo de plexo lumbar o del compartimento del psoas
Esta técnica, que está comenzando a desarrollarse, tiene varias ventajas. En una paciente se realizó, además, bloqueo ciático. Se estimuló la rama motora del plexo lumbar correspondiente al nervio femoral, con un twitch categórico cuya intensidad se baja de 0,34 a 0,32; no se inyecta anestesia por el trócar sino que se realiza la inducción por el catéter; éste, en general, entra con más facilidad después de inyectar un volumen líquido y queda instalado para analgesia postoperatoria.

Bloqueo ciático subglúteo simple y continuo
Técnica que está ganando aceptación. Es bastante simple, muy segura y abarca con mucha eficacia el territorio del ciático. El twitch muscular se presenta en la rama correspondiente al nervio tibial; se aborda el ciático por vía lateral, el ciático poplíteo en forma continua para cirugía bajo la rodilla. Tenemos el caso de una paciente con hallux valgus, que no presentó dolor operatorio, a pesar de que es una operación muy dolorosa; las pacientes mujeres señalan que duele durante más o menos un mes. El contacto del fémur exige dar al trócar inclinación de 30°, aproximadamente, para la inserción del catéter y fijación de éste con sterile strip, tanto al catéter como a la piel, para evitar su desplazamiento.