Bloqueos de extremidad superior

Bloqueo interescalénico
El bloqueo interescalénico continuo se realiza con más frecuencia que el bloqueo simple, del cual, si bien lo practicamos, no tenemos grandes registros; por otra parte, con el bloqueo simple los pacientes quedan desprovistos de analgesia después de las 12 a 18 horas de su administración.

Es una técnica tanto anestésica como analgésica (como analgesia extensible por periodos de dos a tres días en el postoperatorio), de la que tenemos seguimiento mediante el programa de dolor agudo. El número de pacientes a abril del 2003 es de 123 casos, en su mayoría hombres, debido a las patologías que se presentan. La edad promedio es de 45 años, con pacientes entre los 18 y 80 años. Los principales diagnósticos son rotura del manguito rotador, pellizcamiento subacromial, luxación recidivante, que forman, en general, un grupo de menor edad, además de fractura humeral.

Las operaciones, por lo tanto, corresponden a los diagnósticos siguientes:

• Acromioplastía simple en caso de pellizcamiento
• Acromioplastía más otro procedimiento (como en el caso de reparación del manguito rotador)
• Reinserción capsular en caso de lesiones del outlet plasti
• Plastía para luxaciones recidivantes
• Osteosíntesis.

Marcación
Más que la técnica empleada, cabe destacar la marcación. Inicialmente, se marcaba sólo a algunos pacientes; en la actualidad se marca prácticamente a todos, con fines de orientación y enseñanza de la técnica. Al principio, solamente un médico realizaba la técnica; hoy hay cuatro a cinco anestesistas capacitados. Nuestros registros señalan que 71% de los pacientes están marcados; en 24% de ellos no se dispone del dato, pero la tendencia es marcar a todos los pacientes.

El procedimiento se inicia con estimulación nerviosa; se comienza con miliamperes entre 0,8 y 1, con miras a obtener miliamperaje inferior a 0,5; el promedio, en los casos registrados, es de 0,41 miliamperes. Se avanza el catéter, en promedio, 8,1 cm, con inserciones que fluctúan entre 6 y 15 cm; se ha tunelizado a cuatro pacientes. La tunelización es quizás la técnica de elección para fijar el catéter, especialmente cuando el catéter va a permanecer instalado por un tiempo largo.

Está el caso de un paciente joven, operado de luxación, con una bomba de sedación instalada en la pieza. La bomba se utiliza desde la recuperación, con una dosis de carga de 10 a 20 ml, la infusión es de 0,1 ml/kg/hora o hasta 10 ml/hora. Esta última es la indicación actual, porque se podrá contar con nuevas bombas de infusión que vienen reguladas a 10 ml/hora, para que los pacientes se vayan con ellas a la casa.

Complicaciones

• Analgesia insuficiente: especialmente en el primer año de aplicación de la técnica, necesidad de pasar a PCA endovenosa. En tres pacientes, que experimentaron dolor fuerte en recuperación, se instaló un segundo catéter y se retiró el primero.
• Desplazamiento del catéter: en cuatro pacientes; en estos casos se ha usado otra técnica, como PCA intravenosa.

Bloqueo infraclavicular
Está en desarrollo la técnica coracoidea para abordar la cirugía del codo y distal a éste. Comenzamos con la técnica simple, pero apuntamos al uso de la continua lo más pronto posible. La ventaja es que el catéter queda inserto en el músculo pectoral, lo que evita que migre.

Ventajas

• Referencia tanto anatómica como ósea consistente.
• No exige una posición definida del brazo.
• El riesgo de neumotórax es mínimo.
• Mejor fijación dada por el pectoral.

En nuestra casuística tenemos a cuatro pacientes: tres pacientes con fractura de muñeca, una paciente con fractura de codo expuesta.

Se usa una aguja larga, de 100 mm; el amperaje obtenido ha sido de 0,33; los twitch han sido todos de mano, los fármacos utilizados han sido una combinación de lidocaína y xilocaína, en dosis de 30 a 40 ml, con resultados excelentes.

Bloqueo de extremidad inferior

Bloqueo del plexo lumbar, en el compartimento del psoas
Se administra el anestésico local en relación con el inicio de la formación del plexo y, en el bloqueo femoral, se avanza un catéter desde el pliegue inguinal hacia cefálico con relación al nervio femoral.

En el bloqueo del compartimento del psoas, en vez de bloqueo femoral se bloquea este sector, combinado o no con bloqueo ciático; la ventaja de realizarlo en esa posición es que se puede hacer el bloqueo, luego se baja y se bloquea el ciático, sin cambiar de posición al paciente.

Bloqueo femoral continuo
Tenemos un registro completo, buen seguimiento mediante el programa de dolor agudo y una buena técnica anestésica y analgésica en el postoperatorio.

Ella consiste en avanzar un catéter en la vaina femoral hacia cefálico, siempre con neuroestimulador.

Desde comienzos de 2000 llevamos a la fecha 142 pacientes, con un número creciente de casos de jóvenes que se operan de ligamento cruzado, y la técnica ha tenido gran aceptación por parte del paciente y del cirujano. Antiguamente se instalaba el catéter epidural, lo que producía náuseas, prurito y retención urinaria.

El grupo de pacientes se compone, en su mayoría, de hombres, por lesiones derivadas del fútbol; en las mujeres, son lesiones debidas al esquí. El promedio de edad es 33 años, con extremos entre 14 y 85 años; el grupo de mayor edad es el de las fracturas de cadera o fémur.

Son más de 80 casos de rotura de ligamento cruzado, los casos de roturas con otro diagnóstico son menos; estos pacientes fueron operados anteriormente y en esta cirugía se hace revisión de cruzados, rotura de ligamento cruzado posterior; con los otros diagnósticos hay menos casuística, como en artroplastía de rodilla debida a artrosis o fractura de fémur.

El bloqueo se ha usado con otra técnica anestésica; se utiliza la espinal con más frecuencia; combinada y general en pacientes más jóvenes. En los menores de 20 años se administra anestesia general y bloqueo femoral.

En otro grupo se realizó bloqueo femoral continuo, más bloqueo ciático, y no se realiza anestesia espinal o axial; la tendencia es realizar ciático y femoral para cirugía de la extremidad.

La operación más frecuente es la reconstrucción del ligamento cruzado; la técnica que los cirujanos utilizan con más frecuencia es con injerto de semitendinoso, luego reconstrucción de cruzado más otra cirugía asociada y revisión del ligamento cruzado. La casuística es menor en prótesis de rodilla y osteotomía, en el caso de disfunción patelofemoral.

Se destaca la marcación del paciente para orientar y enseñar la técnica. La intensidad de estimulación es similar a la del bloqueo interescalénico, entre 0,8 y 1 miliamperes, con el propósito de conseguir twitch con miliamperaje inferior a 0,5; el promedio es de 0,35. El promedio de intentos de encontrar el nervio femoral es de 1,79, con un máximo de tres intentos por paciente.

El catéter se avanza, en promedio, 13,11 cm, con un mínimo de 7 cm y máximo de 18 cm.
En general, se usa catéter desde el comienzo de la operación, el fármaco que más se usa es la lidocaína al 2%; hay también otros fármacos y combinaciones de estos.

Complicaciones
Analgesia insuficiente: se maneja inicialmente con PCA endovenosa, en un caso se utilizó la combinada, es decir, con catéter epidural; como el paciente no presenta dolor en el territorio femoral sino en el territorio ciático, la tendencia va a ser de realizar bloqueo ciático en la sala de recuperación.

Bloqueo ciático
Tanto de la técnica subglútea como de la poplítea lateral, hay 29 casos, en su mayoría hombres. La edad promedio del grupo es de 40 años, con mínima de 13 y máxima de 81 años.

Los diagnósticos más frecuentes son la rotura del tendón de Aquiles y la rotura de ligamento cruzado. En tres de estos pacientes se combinó además un bloqueo de plexo lumbar. El tipo de bloqueo más utilizado es el subglúteo simple: seis casos de subglúteos continuos y se han realizado tres poplíteos.

Entre los bloqueos asociados con las técnicas ciáticas, el que se presenta con mayor frecuencia es el bloqueo femoral simple.

Las dos técnicas ocupan agujas largas, ya sea la simple o bien la Contiplex de alrededor de 10 cm. En las estimulaciones hemos tenido twitch con promedio de 0,36 miliamperes.