Publicado el 1 de noviembre de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.10.2429
Experiencia PTC (Primary Trauma Care): cuidados iniciales en el trauma
Experience in PTC (Primary Trauma Care): initial care in trauma
Resumen
La publicación de las Actas de las Reuniones Científicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sociedad.
Introducción
En el año 2000 participé, en América del Sur y América Central, en educar a la gente para disminuir la morbimortalidad por trauma, mediante el curso llamado Primary Trauma Care, que en América Latina se traduce como cuidados iniciales en el trauma y que no pretende ser una competencia con el ATLS (Advanced Trauma Life Support), sino que es un curso complementario para instructores.
Aspectos generales
El manual de los cuidados iniciales en el trauma está traducido a siete idiomas y se encuentra, gratis, en el sito web: http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA%20new/html/ptc/ptc01_01.htm. La fundación se encarga no sólo de coordinar a los instructores; además, reúne fondos y elabora y traduce los manuales.
Esta iniciativa comienza en 1996, gracias al Dr. Douglas A Wilkinson, anestesiólogo e intensivista de la Universidad de Oxford, quien cuenta con extensa experiencia en trauma. Presentó un proyecto a la Organización Mundial de la Salud, que pretendía disminuir la incidencia del trauma, es decir, no sólo tratar sus complicaciones sino prevenir y educar a todas las personas relacionadas con el trauma.
Marcus W. Skinner, anestesiólogo de Tasmania, médico de la Royal Australian Air Force e instructor del ATLS, comenzó a trabajar con Wilkinson para elaborar este plan; además participa Michael Dobson, anestesiólogo de la Universidad de Oxford y colaborador de la Organización Mundial de la Salud, con especial interés en la docencia.
Los auspicios son muy variables. Al principio fue la Sociedad Mundial de Anestesia, sociedades de anestesiólogos, luego comenzaron a participar la Organización Mundial de la Salud, el Royal College of Anaesthetists y algunas empresas privadas.
El PTC es una organización sin fines de lucro y los cursos de cuidados iniciales en el trauma se organizan, a solicitud de organismos de salud reconocidos, en cualquier país del mundo. El cobro a cada alumno va de cero a 25 dólares, según el país en el cual se imparta. Es mucho menor de lo que cobra el ATLS, ya que no es una organización privada sino una iniciativa totalmente voluntaria. Los instructores son todos voluntarios, viajamos en clase económica y nos alojamos financiados por el lugar al que vamos, y el registro de gastos es bastante estricto.
El director de esta fundación es Douglas Wilkinson, el representante en Australia es Rob McDougall, en América del Sur es Óscar Gonzales, en África es Dixon Tembo y en India es Rebecca Jacobs.
El PTC comenzó en 1996 con cursos cortos en África, India y el Pacífico Sur. El primer curso de PTC fue de dos días, en las Islas Fiji, en 1997; en 2001 se amplió a India, África, Indonesia, Paraguay y Pacífico Sur; el primer curso que se realizó en América del Sur tuvo lugar en el Paraguay, con asistencia de Douglas Wilkinson y Frank Walters, de Inglaterra.
En 2002 se realizó el curso en China, Vietnam, Sierra Leona, Nigeria y Nueva Guinea. También se ha dictado el curso de instructor en Inglaterra, Australia y Ecuador. Es probable que se dicte en Guatemala, Hong Kong y China durante 2003.
En el mundo, se ha capacitado a más de tres mil personas, entre ellas, en algunas islas, no sólo a trabajadores relacionados con la medicina, es decir, desde el portero hasta el médico único que hace una rotación en las islas, como sucede en Tonga.
El manual para los alumnos está traducido al inglés, indonesio, francés, chino, español y vietnamita; el manual de instructores está en inglés y está en proceso de traducción. El aumento estimado de instructores es de alrededor de 5% en 2003; la última misión que se ha realizado fue la de China en 2002.
En América del Sur se ha dado el curso en Paraguay, Ecuador y, este año, en Guatemala. El motivo para destacar la capacitación en trauma en América deriva del cálculo de la mortalidad ajustada por edad, en América Latina y el Caribe, donde El Salvador tiene el primer lugar en morbilidad y mortalidad por trauma; Ecuador tiene el cuarto y Chile aparece en los últimos lugares. De estos países nos han solicitado que demos el curso y se eligió a Ecuador en 2001, porque en este país el trauma es la principal causa de muerte en hombres de 25 a 50 años, con ausencia total de sistemas de atención de trauma. Los cursos fueron de un día para los instructores y dos días para los alumnos.
Situación en Chile
En Chile, según las estadísticas de accidentes del Ministerio de Salud, las mujeres tienden a accidentarse más en el hogar y los hombres se accidentan más en el trabajo. Los accidentes de tránsito tienen tasas mucho menores; sin embargo, la cantidad de accidentes de tránsito, en 2002, fue de 41.000, con un total de 44.000 lesionados y 1500 muertos; es decir, no son tantos los muertos, pero hay una gran cantidad de heridos graves, con daño cerebral, estados vegetativos, parapléjicos y tetrapléjicos. Al analizar por región, la Metropolitana tiene la mayor tasa de accidentados por año y la V, junto con la VIII, también se destacan. Además, la Región Metropolitana concentra 500 muertos al año; otras regiones, aunque tienen baja frecuencia de accidentes, presentan alta tasa de mortalidad, como la VI y VII.
Los accidentes de buses interurbanos presentan una letalidad de 85 muertos en 324 accidentes y los camiones, 437 muertos en 4000 accidentes. Estas cifras contrastan con los accidentes automovilísticos, con 439 fallecidos en 22.000 accidentes. En Chile, la proyección de mortalidad para los próximos años ha disminuido y hay un quiebre en la curva en 1996; hoy la cifra es de1500 muertos anualmente.
Metodología del PTC
El curso de cuidados iniciales en el trauma se basa en clases formales, estaciones de trabajo y en escenarios, en lo que se parece al ATLS. Generalmente, el curso comienza con rezos, porque en muchos países es una costumbre local, especialmente en África. La introducción está a cargo del director del curso y se presentan los instructores del curso y los alumnos. Al inicio se realiza una prueba diagnóstica de alternativas. Interesa mucho la realidad local del lugar en donde se está impartiendo el curso, por lo que uno de los alumnos presenta un caso clínico sucedido en su hospital y un funcionario del Ministerio de Salud da a conocer las estadísticas nacionales. Se usan métodos audiovisuales como la pizarra, rotafolio y data show.
Características del PTC
En cuanto al trauma, en los países en desarrollo, se destaca que la hora de oro es una falacia, ya que la misma experiencia de guerra del ATLS en Somalía demuestra que los tiempos de rescate promedio son de 14 a 15 horas; por eso se habla de la hora de oro frente a la semana de bronce, lo que puede ocurrir en regiones selváticas, en las cuales el herido debe caminar por la selva antes de que puedan rescatarlo.
En los países en desarrollo, los recursos, implementos y comunicaciones son limitados, pero hay evidencia de que los sistemas de trabajo para el manejo del trauma funcionan, y el PTC toma en cuenta estas limitaciones. Siempre insiste en la prevención del trauma y en los recursos disponibles del lugar en el que se va a capacitar.
El sistema de PTC se basa en el triage, con una evaluación primaria de dos a cinco minutos; una evaluación secundaria completa del paciente; una fase de estabilización con traslado del paciente, si existe esa posibilidad, y, por último, una fase de cuidados definitivos.
La evaluación primaria considera el ABCDE que comprende vía aérea (Airway), ventilación (Breathing), circulación (Circulation), discapacidad (Disability) y exposición (Exposure) del paciente; dura pocos minutos, es secuencial y se tratan patologías según lo que se encuentra al examen; contempla la historia del accidente, historia clínica y examen físico mediante inspección, palpación y auscultación del paciente. Por eso, el instrumento más confiable en un estado de guerra, en el campo o en la selva, es el pulso radial y el estado mental.
La evaluación secundaria sigue a la primaria y sólo se realiza cuando el ABC está estable o el A-D, en condiciones de guerra, y comprende examen exhaustivo desde la cabeza a los pies; si el paciente se desestabiliza, se vuelve al ABC. Se toma en consideración el aspecto de la letra C en la reposición de fluidos y volumen, pero estas controversias se tratan más en el curso de instructores que en el de alumnos.
Luego viene la fase de estabilización y traslado; en algunas ciudades resulta imposible el traslado en ambulancia, debido al exceso de tránsito en las calles. La fase de cuidados definitivos en el trauma cerrado se refiere al “packing” o la contención del daño.
Curso de alumnos
En las estaciones de trabajo, los instructores muestran las maniobras que se realizan y los alumnos las observan y luego realizan bajo vigilancia de los instructores, quienes además simulan ser los heridos. Nos interesa que el alumno trate un neumotórax , que sepa insertar un drenaje lo más rápido posible y finalmente se repite la prueba de diagnóstico que se hizo al comienzo para evaluar aprendizaje.
Curso de instructores
El curso de instructores dura un día y su objeto es enseñar a los instructores los mecanismos audiovisuales. Se enseña la organización de un curso y sus alcances, los auspicios y financiamientos.
Se expone acerca de situaciones extremas, en diversos escenarios, con el objeto de evaluar a los alumnos en condiciones de cierto estrés que simule la situación real, y que el alumno-instructor vaya solucionando los problemas a medida que los descubre.
Los manuales los proporciona la fundación y las diapositivas deben ser todas iguales. Los equipos y los insumos deben ser todos locales, porque es imposible viajar con ellos; por eso se usan elementos sencillos que se encuentren en el área. Se simula un accidente y se evalúa a los alumnos en estas situaciones; ellos deben ser capaces de solucionar los problemas que se den en la situación
Al término del curso se debe realizar un informe obligatorio, que detalle todo lo que ha ocurrido, incluso el lugar, número de asistentes, profesiones de los asistentes, contenido y evaluación final
