Antecedentes históricos

Hace años atrás, la laparoscopía era realizada por Sapunar, gastroenterólogo, en su policlínico, sin anestesia, como método diagnóstico.

La laparoscopía tiene dos aplicaciones fundamentales, que han tenido un gran desarrollo desde su inicio. En 1967, Semm, ginecólogo, aplicó las técnicas laparoscópicas en ginecología, insuflando CO2 y observando el interior de la zona pelviana través de un trócar. Cuando yo realicé mi beca, la laparoscopía ginecológica era un procedimiento que no demandaba mayor interés, y el ginecólogo sólo solicitaba al anestesista que relajara muy bien a las pacientes, que siempre eran jóvenes, razón por la cual los estudios relativos a trastornos respiratorios o cardiovasculares eran muy escasos.

En 1988, en Francia, se publicó el primer caso de colecistectomía laparoscópica, lo que despertó el interés de los cirujanos; en la actualidad, alrededor de 11% de todas las cirugías se realizan con laparoscopía, la que se utiliza en colecistectomías, cirugía bariátrica, cirugía infantil e incluso en neurocirugía. En París, los neurocirujanos realizan endoscopías del tercer ventrículo con apoyo de videoscopías y cirugía mínimamente invasiva.

Por lo tanto, es importante documentarse, no sólo porque en la actualidad la colecistectomía laparoscópica es el gold standard, sino porque está invadiendo todos los campos; incluso, últimamente se ha descrito una técnica radical de prostatectomía laparoscópica.

Técnica laparoscópica urológica

El cáncer de próstata es uno de los más frecuentes en el hombre, siendo precedido sólo por el cáncer pulmonar. En la actualidad, existen por lo menos dos técnicas para realizar prostatectomía por vía laparoscópica, las que también fueron desarrolladas por los franceses.

La técnica clásica es la técnica transperitoneal; los grupos con mayor experiencia en ésta son dos equipos quirúrgicos de París. La técnica extraperitoneal es aplicada actualmente por el Dr. Octavio Castillo en la Clínica Santa María, centro que tiene la mayor experiencia en este aspecto.

En la técnica transperitoneal, el abordaje laparoscópico se hace mediante un trócar que lleva la cámara y otros dos trócares para asistencia. El paciente debe estar con las rodillas ligeramente flexionadas, los brazos adosados al cuerpo y en posición de Trendelenburg, que es exigida por el cirujano en esta técnica.

La técnica extraperitoneal, en rigor, no es una técnica laparoscópica, ya que el cirujano realiza los mismos abordajes, pero no entra a la cavidad peritoneal, sino que ingresa al espacio preperitoneal, donde introduce un globo que se distiende; la insuflación del CO2 produce la disección.

Esta técnica tiene varios beneficios postoperatorios:

• Requiere incisiones mínimas.
• No afecta la función respiratoria.
• Produce bastante menos dolor, siendo éste muy sencillo de manejar.
• Requiere menor tiempo de estadía hospitalaria.
• Tiene beneficios sociales y económicos.

Riesgo de las técnicas laparoscópicas

En ambas técnicas se insufla CO2, aunque se han utilizado muchos otros gases; esta insuflación genera problemas respiratorios y cardiovasculares, entre otros.

Los problemas respiratorios son causados tanto por la presión ejercida sobre el diafragma, como por la caída de la reserva respiratoria funcional, de la capacidad pulmonar total y de la distensibilidad del sistema respiratorio y por las alteraciones de la relación V/Q ocasionadas por el aumento del espacio muerto y del shunt, las que dependen del grado de insuflación efectuado. Además, se puede producir hipoventilación e hipercapnia.

Los problemas cardiovasculares dependen del aumento de la presión intraabdominal, la absorción de CO2, la volemia previa del paciente y el tipo de cirugía. En la actualidad, se acepta que todos estos cambios son multifactoriales; no se deben solamente al efecto mecánico causado por la introducción del gas, la compresión de los capilares, el Trendelenburg, etc., sino que además ocurren fenómenos hormonales, como un aumento en la producción de vasopresina.

También se producen alteraciones en el sistema nervioso central y a nivel renal, que en muchas ocasiones impiden la cirugía laparoscópica, al generar condiciones que constituyen contraindicaciones formales de ésta, como la hipertensión endocraneana, las alteraciones de la volemia, la baja fracción de eyección y, en general, todas las situaciones en las cuales el paciente no tolere los importantes cambios que genera la insuflación de CO2.

Cuando se utiliza la vía transperitoneal, la posición del paciente en Trendelenburg es discretamente beneficiosa desde el punto de vista cardiovascular, porque aumenta un poco el retorno venoso, pero deteriora la función respiratoria, lo que, sumado al efecto de la insuflación de CO2, hace que sea bastante difícil ventilar a los pacientes. La litotomía modificada, que se hace utilizando la vía extraperitoneal, no requiere Trendelenburg.

Complicaciones

En las primeras cirugías transperitoneales se producía enfisema subcutáneo con mucha frecuencia; actualmente, con la cirugía extraperitoneal esto casi no ocurre, debido a la mayor absorción, pero de todos modos puede presentarse este problema si la presión de insuflación sobrepasa los 15 mmHg. Cuando aparece enfisema subcutáneo en este tipo de cirugía, existen dos posibilidades: se puede estar insuflando en forma excesiva, ya que los cirujanos suelen indicar que se aumente la presión para ver mejor, de modo que hay que revisar este parámetro, o puede ser que uno de los trócares esté filtrando.

Otra complicación frecuente es la hipotermia. Mientras mayor y más rápido es el flujo de CO2, más rápida es la gradiente calórica que se produce en el abdomen; si la cirugía es larga, es altamente probable que el paciente se enfríe, sobre todo en las cirugías urológicas, que suelen realizarse en pacientes ancianos.

La regurgitación gástrica es muy frecuente, por lo que se debe instalar una sonda nasogástrica para evitarla. También se describe que puede producirse neumotórax, neumomediastino, capnotórax, neuropatías por compresión y embolias gaseosas, pero estos problemas no han sido detectado en nuestra casuística, a pesar de que han sido buscados de manera dirigida, en algunos casos.

Para prevenir o tratar precozmente estas complicaciones, es importante monitorizar adecuadamente al paciente, recordando que los brazos quedan adosados a los lados del cuerpo, por lo que es imposible un abordaje posterior. La cirugía puede causar una hemorragia importante, por la que todos los pacientes deben tener medición continua de presión arterial, invasiva. También se les debe medir la temperatura con frecuencia.

Un porcentaje importante de los pacientes están en posición de Trendelenburg, lo que, junto al ascenso del diafragma debido al neumoperitoneo, favorece la intubación monobronquial; por lo tanto, frente a una desaturación, aunque sea mínima, o a un aumento de la presión de la vía aérea, se debe auscultar al paciente de inmediato para determinar si se ha desplazado el tubo. La monitorización neuromuscular es de rutina, porque es necesario relajar muy bien a estos pacientes para poder ventilarlos de manera adecuada.

Técnica anestésica

No existen publicaciones acerca de este tipo de cirugía, de modo que la técnica anestésica depende del anestesista. Los halogenados, sobre todo el sevoflurano, se utiliza en pacientes asmáticos.

El protóxido no se usa, porque distiende las vísceras en las cirugías prolongadas. Además,es un oxidante, de modo que pueden producirse accidentes graves en caso de que el cirujano produzca una perforación accidental con el láser, debido a que el metano intestinal es combustible. Se han comunicado casos fatales en colecistectomías, por explosiones intraoperatorias.

Es importante instalar dos vías venosas gruesas, porque es una cirugía que produce mucha hemorragia, una línea arterial e intubar al paciente, ya que no existe la posibilidad de utilizar máscara laríngea u otras posibilidades menos invasivas, como se hace en otros tipos de cirugía, por ejemplo, la colecistectomía. Además, se debe administrar un relajante muscular e instalar una sonda gástrica.

El objetivo de la anestesia es mantener una capnigrafía menor de 35, una presión de insuflación abdominal máxima de 15, aunque los franceses exigen 12, y una presión de la vía aérea menor de 35. Se debe realizar compresión venosa y vendaje elástico en las extremidades.

El dolor se logra controlar muy bien con antiinflamatorios no esteroidales, antes de la cirugía, y opiáceos en el postoperatorio. Lo más molesto es el balón de la sonda; si un paciente refiere mucho dolor, se debe estar atento a la posibilidad de una perforación o complicación de la cirugía, por lo que antes de manejar el dolor, el paciente debe ser evaluado por el urólogo.

La frecuencia de las náuseas y vómitos es similar al resto de las cirugías, es decir, bastante baja; se utiliza ondansetron para tratar estos síntomas. La temperatura corporal es monitorizada con un termómetro esofágico, y el paciente no se extuba hasta que tenga una temperatura de 36 °C. Finalmente, se utiliza heparina de bajo peso molecular, según acuerdo entre anestesista y cirujano, 12 horas después de la cirugía.

Experiencia en Clínica Santa María

La serie está compuesta por 115 pacientes, aunque deberían sumarse los primeros casos, con un rango de edad entre 40 y 78 años. Hay pacientes ASA III, y la mayor parte de los pacientes son hipertensos y diabéticos.

La ventaja de la cirugía extraperitoneal, para el cirujano, es que, como no se entra a la cavidad peritoneal, no importa que el paciente haya tenido cirugías abdominales previas. El tiempo que dura la cirugía es variable, oscilando entre 80 y 390 minutos, con un promedio de 2,6 horas, aunque probablemente en las primeras cirugías la duración era mayor y, actualmente, se demora alrededor de una hora y media, lo que es comparable con la técnica clásica retropúbica.

La pérdida de sangre es mayor que la producida por la técnica retropúbica, pero no todos los pacientes requieren transfusión. La hospitalización dura 3,5 días, en promedio, y la sonda Foley se utiliza hasta 7 días después de la cirugía.

La primera elección es la técnica extraperitoneal, pero tiene una curva de aprendizaje larga. Los franceses, que son los que tienen más experiencia a nivel mundial, tienen una morbilidad de 40 y llegaron a la conclusión de que la curva de aprendizaje requiere alrededor de 60 casos. Los resultados son similares a los de la cirugía abierta.

Esta técnica es poco reproducible, es decir, es dependiente del operador, y está reservada para centros de referencia. Requiere un entrenamiento permanente, con al menos dos casos por semana.

El procedimiento es seguro para los pacientes, pero es importante establecer claramente en qué tipo de pacientes no se debe emplear, limitar el uso del Trendelenburg y vigilar la presión de insuflación abdominal, para que no sobrepase los 15 mmHg. El tiempo de hospitalización es similar al de la cirugía abierta, y es imprescindible que el cirujano tenga una vasta experiencia en ésta.

Los franceses utilizan el robot como cámara, lo que eleva mucho los costos, a pesar de lo cual, la cirugía laparoscópica permite ahorrar alrededor de 1.000 dólares por paciente, considerando la hospitalización en forma global. Ellos promueven mucho esta técnica, que todavía no se utiliza masivamente, como la colecistectomía laparoscópica.