Introducción

Esta exposición incluye la experiencia de la Clínica Santa María sumada a la de otros centros hospitalarios de Santiago, debido a la baja frecuencia de esta patología en los niños.

La pleuroneumonía es una neumonía que se complica con compromiso del espacio pleural, en la cual, además de la infección local, existe una respuesta inflamatoria sistémica. El tratamiento clásico consiste en administrar un esquema antibiótico y efectuar la pleurocentesis, es decir, la punción del espacio pleural, para tomar muestras del líquido y/o para instalar un tubo de drenaje.

En el pasado la cirugía abierta estaba reservada sólo para las complicaciones, como la producción de tabiques o grumos que impiden el drenaje adecuado por el tubo pleural y hacen que el paciente persista febril, con requerimientos de oxígeno y sin mejoría clínica. En la década de los 90 se describieron los primeros casos tratados con cirugía mínimamente invasiva.

Experiencia en la Clínica Santa María

Se presentará la experiencia del sector de intermedio de la Unidad de intensivos de la Clínica Santa María, de Lozano, Yáñez y Campos, entre Enero de 1997 y Julio de 2003, período en el que manejaron 67 pacientes de entre 7 y 120 meses de edad, con esta patología.

El 63% de estos pacientes ingresaron de inmediato a la UTI, por las siguientes causas:

• 35% tenía una pleuroneumonía tabicada;
• 25% llegó en shock séptico;
• 20% requirió ventilación mecánica debido a insuficiencia respiratoria aguda;
• 20%, por otras causas.

El 29% de estos pacientes requirió entrar a pabellón alguna vez durante su estadía; el 24% entró a pabellón el primer día, por lo que tenían el estómago lleno, lo que debe ser considerado. El 76% restante ingresó al pabellón alrededor del quinto día, con un rango que osciló entre 1 y 20 días.

Fue un estudio multicéntrico, cuyos resultados se presentaron en la sección respiratoria del congreso pediátrico 2003, en el que se incluyeron 67 pacientes con pleuroneumonías tratadas mediante videolaparoscopías, efectuadas entre 1997 y 2003. La Clínica Santa María aportó 32 pacientes, el hospital Luis Calvo Mackenna, 21, y la Clínica Las Condes, 13. El procedimiento consistió en exploración, drenaje, aseo y decorticación de la cavidad pleural.

Cuatro de estos pacientes ingresaron a pabellón porque tenían un derrame tabicado, demostrado por ecografía, en el momento del ingreso, por lo que el pediatra de la UTI no indicó tubo pleural, sino cirugía de inmediato. Los 62 pacientes restantes presentaron un mayor compromiso clínico o radiológico mientras estuvieron en la unidad, motivo por el cual terminaron ingresando a pabellón.

En pabellón se encontró la presencia de grumos en 21% de los casos; en éstos, al introducir la cámara se observó una especie de “leche condensada” distribuida en los lóbulos pulmonares, acumulada en algunos sitios, pero circulando libremente. Probablemente esta patología no se hubiera resuelto de manera satisfactoria con tratamiento conservador, por lo que se efectuó un lavado prolijo para retirar todo el derrame y luego se instaló un tubo. Una vez que el paciente retornaba a la unidad, se reiniciaba el tratamiento antibiótico.

El 79% de los pacientes tenía un derrame tabicado en fase exudativa, en la cual los tabiques son más sólidos, presentan mayor adherencia al pulmón y las cisuras se ven más grandes, porque el pulmón está contraído por una especie de capa que no permite su expansión. En estos casos, el cirujano extrajo con una pinza todo ese material, cuyo grosor oscilaba en alrededor de 1 centímetro.

La presencia de un lóbulo pulmonar de color violáceo negruzco se asocia a necrosis pulmonar. En estos casos es necesario tener mucha precaución, porque es fácil romper el pulmón durante el peeling y producir un agujero por donde se puede escapar el aire o entrar líquido al interior del pulmón.

Dificultades específicas de la técnica

Es importante tener en cuenta las particularidades de la fisiología respiratoria de los niños, a lo que se agregan los efectos de la patología infecciosa e inflamatoria, de manera que, en estos pacientes, la atención siempre debe estar enfocada hacia la función respiratoria, es decir, al control de la vía aérea y a la oxigenación.

Si esto ocurre preferentemente en un lado del tórax, se debe aislar ese pulmón, lo que constituye uno de los tres pilares de esta técnica, junto con el manejo del dolor y la monitorización, aunque el aislamiento no es tan fácil en los niños. El tubo de doble lumen más pequeño del mercado es 26 izquierdo, no existe derecho; su diámetro interno es de 6,0, el diámetro externo es de 7,0 y en la zona glótica es de 8,0, de manera que es equivalente al tubo corriente 6,0 que se usa en pacientes de ocho años de edad y 30 kilos de peso. En niños menores no se pueden utilizar tubos de doble lumen.

La otra posibilidad es usar un Univent, que consiste en un tubo común y corriente al que se le ha agregado un catéter de Fogarty, de manera que durante la intubación se puede guiar la punta con el fibrobroncoscopio e inflar el balón en el bronquio que se quiere bloquear, ventilando el pulmón que queda libre. El problema es que el tubo Univent de menor tamaño, cuyo diámetro interno es de 3,5, tiene un diámetro externo de 8,0, por lo tanto, es del mismo tamaño que el 26 de doble lumen. Ésta era la solución cuando se fabricaban los 28 de doble lumen izquierdo para niños, pero una vez que fabricaron el 26, éste no ofreció ninguna ventaja.

En resumen, el diámetro externo de los tubos de menor tamaño, por marca, es de 4,8 en el caso del tubo traqueal 3,5 y de 8,0 en el caso del Univent y del doble lumen 26 izquierdo, por lo que estos elementos no son los más adecuados, de manera que yo intubo con un tubo lo más adecuado y preparo muchas sondas para aspirar, ya que se aspira cuando está de lado y también cuando el cirujano empieza a tocar la zona de riesgo. Es necesario chequear el CO2, porque al romperse el pulmón puede subir de manera importante. Una vez intubado el paciente, se coloca en decúbito lateral.

En cuanto a la monitorización, la línea arterial es lo más importante; puede quedar con tapa, para tomar gases, y si se produce algún problema se puede conectar la línea invasiva, o se puede instalar una línea invasiva desde el principio. Lo demás es el manejo habitual. Son pacientes bastante estables, que vienen en buenas condiciones.

Es necesario tener una vía, y como habitualmente no hay mucho tiempo para instalar vías centrales en el cuello, se puede utilizar una yugular externa con una llave que permita pasar volumen y drogas vasoactivas, y a la salida se puede instalar una vía central con más tranquilidad.

Técnica quirúrgica

El cirujano ayuda al anestesista, ya que no se puede bajar el pulmón en niños muy pequeños, por lo que el cirujano instala un trócar e infunde CO2 a una presión de 8, con lo cual se crea una especie de pulmón bajo. Entonces, el anestesista aspira, el cirujano infunde CO2 y así se logra el descenso del pulmón.

Se necesitan dos portales de trabajo; el cirujano realiza una minitoracotomía de 2 a 3 cm, hace un neumotórax y comienza a mirar y extraer el derrame. Al principio esta cirugía duraba dos horas, ahora demora alrededor de 30 minutos. El objetivo es dejar el espacio pleural lo más limpio posible.

Complicaciones perioperatorias

Entre las complicaciones que se producen dentro del pabellón están las siguientes:

• La inundación del bronquio del otro lado, cuando no está aislado.
• La rotura del pulmón.
• La hemorragia, que habitualmente se produce cuando se instalan los trócares, porque el pulmón está adherido y aún no ha descendido, de manera que es posible entrar al pulmón y producir una hemorragia, que suele ser complicada.
• La obstrucción del tubo endotraqueal, que se evita manteniéndolo aspirado y limpio.

En el postoperatorio inmediato y tardío, existe el riesgo de:

• Formación de un absceso pleural residual, lo que implica reoperar.
• Reproducción del derrame, lo que probablemente sólo signifique instalar un tubo.
• Desarrollo de una fístula broncopleural, que a veces obliga a volver a pabellón.
• Formación de abscesos pulmonares, que son el problema más complicado y, en la mayoría de los casos, significa reoperar.

Tuvimos el caso de un absceso pulmonar en un niño de ocho meses, que se había operado tres días antes por una pleuroneumonía, siendo trasladado a la UTI posteriormente, y que debutó un día domingo en la mañana con un neumotórax. Tenía el mediastino lleno de aire, al igual que los vasos del cuello, todos los vasos del tórax y el pericardio, debido a una abertura del lóbulo superior del pulmón derecho.