Introducción

Esta presentación se enfocará en tres tipos de cirugía: endarterectomías carotídeas, cirugía reparadora de la aorta y puentes infrainguinales.

Estadísticas

El número promedio de pacientes anuales para las distintas cirugías es de 19 para carótidas, 14 para aneurismas, 11 para enfermedades arteriales oclusivas aortoilíacas y 59 para puentes infrainguinales, que es lo más destacable de la casuística.

La mortalidad a 30 días, en una casuística de 10 años, es de 3% para la endarterectomía carotídea; 3,7% para aneurisma de aorta infrarrenal; no está registrado para enfermedad aortoilíaca, y 2,1% para los puentes infrainguinales. Estas cifras no están muy distantes de las publicadas a nivel internacional.

La morbilidad postoperatoria comprende la morbilidad cardiovascular, que a su vez incluye infarto agudo, insuficiencia cardíaca y arritmias graves; la cifra es de 2% para carótida, 6,4% para aneurisma y 6,5% para puentes infrainguinales. Los accidentes vasculares encefálicos graves se concentran especialmente en el grupo de las endarterectomías carotídeas.

La insuficiencia renal aguda fue de 3,2% en aneurismas de aorta, 3,3% en los infrainguinales, sin datos para las otras cirugías, sin embargo, estos grupos tienen una incidencia alta de insuficiencia renal crónica preoperatoria, lo que puede condicionar estas cifras de insuficiencia renal aguda.

En cuanto a las infecciones, existe una incidencia alta de neumonías: en las endarterectomías carotídeas es 6% y en aneurismas aortoabdominales, 11%, lo que incluye a todas las neumonías, no sólo las graves. Las infecciones en los puentes infrainguinales están dadas principalmente por infecciones de la zona operatoria, cifra que asciende a 30%.

La comorbilidad, es decir, las patologías asociadas, son las habituales en estos grupos; la hipertensión arterial tiene una alta incidencia y la diabetes mellitus se ve en 70% de los casos, sobre todo en los puentes infrainguinales, a los que se asocia pie diabético. La cardiopatía coronaria se distribuye de manera uniforme en todos los grupos, la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis se concentra en el grupo de pacientes con puentes infrainguinales y el tabaquismo tiene una alta incidencia en todos los grupos.

Evaluación cardiológica preoperatoria

Uno de los grandes problemas es la evaluación preoperatoria, específicamente la evaluación cardiológica, cuya falta ha hecho que se suspenda más de una cirugía. Además de las disputas que esto puede ocasionar con los cirujanos, los pacientes muchas veces deben esperar semanas por no haber sido evaluados por un cardiólogo.

En 2002, en relación a la última publicación de la American Heart Association (AHA), los anestesistas del hospital Salvador hicieron un consenso y decidieron que la evaluación cardiológica se basaría en las guías de evaluación cardiovascular para cirugía no cardíaca, publicada por la AHA. Sin embargo, fue difícil unificar los criterios con los cirujanos, porque éstos ven la evaluación cardiológica como un pasaporte hacia el pabellón y suelen solicitar por su cuenta evaluación cardiovascular para los pacientes con problemas cardiovasculares leves, para evitar que el anestesista les cause problemas, razón por la cual el servicio de cardiología está saturado. Alrededor de 80% de las evaluaciones cardiológicas no se ajustan a las guías mencionadas.

Para subsanar este problema, en el año 2003 se realizó una reunión entre cardiólogos, anestesistas y cirujanos, para diseñar guías de evaluación cardiológica propias del hospital y acordar criterios comunes, con el objetivo de disminuir las interconsultas que se enviaban a cardiología. Los cardiólogos insistieron en que la guía se pudiera publicar en una sola hoja, para poder tenerla a mano en el policlínico, y en que fuera clara. Esto se consiguió resumiendo las guías de la AHA.

Las guías de evaluación cardiológica establecen la evaluación de tres parámetros:

• el riesgo quirúrgico, según la cirugía no cardíaca: alto, intermedio o bajo;
• los predictores clínicos de riesgo cardíaco: mayor, intermedio o menor;
• la capacidad funcional, en Mets.

Después de evaluar estos tres puntos, se estratifica según el tipo de cirugía y los predictores de riesgo y con el resultado se determina si se realiza o no la interconsulta. En el caso de la cirugía vascular y cirugías de alto riesgo, prácticamente todos los pacientes deben ser evaluados por el cardiólogo, excepto los que tienen predictores de riesgo bajos y buena capacidad funcional, que es la minoría de los pacientes. El resto de las cirugías, como las colecistectomías, y los pacientes hipertensos, no requieren evaluación por cardiólogo, lo que descongestionó ese servicio y permitió tener acceso a una evaluación más oportuna de los pacientes que sí la requieren.

La primera parte de la evaluación cardiológica corresponde a la historia, el examen físico, la evaluación del electrocardiograma y la optimización del tratamiento del paciente. Este punto es sencillo, lo puede hacer un internista e incluso un anestesista.

La parte que sí debe ser realizada por el cardiólogo es el estudio no invasivo desencadenante de isquemia, que corresponde, en nuestro hospital, a la ecografía con dobutamina. Según el resultado de este examen se decide si es necesario realizar un test invasivo y una eventual revascularización coronaria.

Los pacientes con ecocardiografía dobutamina positiva, que constituyen un grupo de alto riesgo, muchas veces deben ser operados sin posibilidad de revascularización coronaria, porque el tiempo de espera es muy largo o porque tiene una isquemia crítica de la extremidad, por lo tanto, es necesario desarrollar estrategias para disminuir el riesgo cardiovascular en los pacientes de alto riesgo.

Disminución del riesgo cardiovascular

Una alternativa válida es la terapia médica preoperatoria, optimizando la terapia de base, además del uso de betabloqueadores y de agonistas alfa 2, que es lo que se describe en la actualidad en la literatura. Además, en caso de que este indicado y sea posible, se debe efectuar revascularización coronaria.

El uso de beta-bloqueadores en el perioperatorio, en especial en pacientes de alto riesgo, ha sido evaluado en múltiples estudios, desde los de Mangano en adelante. Uno de los estudios de mayor impacto es el Poldermans, publicado en NEJM en 1999, en el cual todos los pacientes tenían un ecocardiograma dobutamina positivo; a todos ellos se les administró bisoprolol desde 30 días antes de la cirugía, se ajustó la frecuencia cardíaca a menos de 60 y se mantuvo el betabloqueo por 30 días en el postoperatorio, lográndose una disminución de la morbilidad y mortalidad, desde 34% en el grupo no tratado, a 3,4% en el grupo tratado, por lo que debió suspenderse el estudio por razones éticas.

Lee, analizando el estudio de Poldermans, publicó una frase que representa bastante el pensamiento del hospital Salvador: “En el futuro, el manejo perioperatorio se caracterizará por menos exámenes, menos procedimientos de revascularización coronaria, mayor uso de betabloqueo y menos complicaciones”. Este es el ideal al cual se espera llegar.

Los agonistas alfa 2, como la clonidina y la dexmedetomidina, no son utilizados de manera masiva, a pesar de que se han publicado varios estudios que demuestran su beneficio. En 1999 se realizó un estudio multicéntrico, europeo, con el agonista alfa 2 mivazerol, en alrededor de 1.500 pacientes cardiovasculares, traumatológicos y de cirugía abdominal; se encontró que no hubo diferencias significativas, desde el punto de vista estadístico, en el grupo total, pero en el subgrupo de pacientes de cirugía vascular, que eran 950 pacientes, hubo una disminución significativa de la mortalidad.

Sin embargo, este trabajo tenía algunas imperfecciones desde el punto de vista metodológico, ya que no se estandarizó la técnica anestésica, analgésica, ni los cuidados postoperatorios en los distintos centros, hubo un claro aumento en el uso de la atropina, por la hipotensión, que es el otro efecto colateral de los agonistas alfa 2, y no se determinó con claridad si evaluaron las dosis de drogas vasoactivas como una variable secundaria, las que serían iguales en ambos grupos. Además, alrededor de 10% de los pacientes en estudio fueron retirados sin que se haya especificado la causa, pero probablemente fue por los efectos secundarios de la droga.

La revascularización coronaria puede hacerse mediante angioplastía o puente coronario. Existen publicaciones que demuestran que, cuando se realiza la angioplastía antes de la cirugía vascular, de manera profiláctica y no porque tenga una indicación per se, no sería útil para reducir el riesgo cardíaco perioperatorio. En un trabajo se encontró una disminución del angor y de la isquemia perioperatoria, pero no hubo significación estadística en la mortalidad ni en la morbilidad cardiovascular mayor, como el infarto.

En el estudio de CASS, realizado con 1300 casos, se encontró una disminución de la mortalidad y del infarto posoperatorio en los pacientes revascularizados coronarios, en comparación con los no revascularizados, pero, obviamente, este estudio incluyó a los pacientes que sobrevivieron la revascularización. Cuando se determina el riesgo combinado, hay trabajos que muestran que, incluso, podría exceder el riesgo de la cirugía vascular sin revascularización.

En general, la revascularización coronaria previa a la cirugía vascular es útil, porque por lo general los pacientes son portadores de enfermedad grave de tres vasos o de tronco, y muchos de ellos son sintomáticos coronarios antes de la cirugía vascular, por lo tanto, han sido estudiados previamente por su coronariopatía y muchas veces son operados previamente y consultan posteriormente para resolver su patología vascular. Por otra parte, en los últimos tres años no hemos tenido ningún paciente que haya sido operado de las coronarias antes de la cirugía vascular, derivado por nosotros. El problema, por el tiempo y los costos que implica, es decidir en qué grupo de pacientes se puede realizar la cirugia vascular previo a la revascularizacion coronaria.

En el grupo de pacientes con ecocardiografía dobutamina positiva o que son urgencias y no pueden seguir esperando, se les debe administrar betabloqueo, si no esta contraindicado, y anestesia como si fueran pacientes de alto riesgo, tomando medidas estrictas de normotermia, porque ocurren menos eventos cardíacos en el grupo normotérmico que en el hipotérmico (la hipotermia es un predictor independiente de morbilidad cardíaca, ya que se observa 55% de reducción en el riesgo cuando se mantiene la normotermia). Finalmente, se debe procurar la estadía en UCI en el postoperatorio.

Técnica anestésica

El uso del catéter de Swan Ganz es un factor importante. En la cirugía de aorta abdominal, la primera pregunta que hace la enfermera, antes de que el anestesista conozca al paciente, es si se va a utilizar catéter de Swan Ganz, porque si es así, la única enfermera disponible para 5 ó 10 pabellones, debe quedarse en uno, además del costo y del tiempo que se requiere y del riesgo de arritmias o de rotura de la arteria pulmonar. Por lo tanto, se debe tener claro qué se le ofrece a un paciente cuando se le instala este tipo de catéter.

En un estudio publicado en1990 se revisó el uso del catéter de arteria pulmonar versus el catéter venoso central en cirugía de aorta infrarrenal y no se encontraron diferencias significativas en mortalidad, morbilidad ni en estadía en UCI. Por otra parte, en un trabajo del año 2003, publicado en NEJM, no hubo diferencias en la mortalidad, la estadía ni la sobrevida, pero se encontró 8% de tromboembolismo pulmonar en los pacientes que utilizaron el catéter de Swan Ganz, complicación que no se presentó en ninguno de los pacientes que no lo utilizaron.

Antes se usaba este catéter en todas las cirugías de aorta, pero con el tiempo se han restringido las indicaciones en nuestro hospital, reservándose para:

• todos los clamp suprarrenales;
• cardiopatía coronaria grave, con ecocardiografía dobutamina positiva;
• historia de insuficiencia cardíaca congestiva,
• mala función ventricular, con fracción de eyección menor de 40%;
• cor pulmonale;
• insuficiencia renal crónica, con creatininemias mayores de 2 mg/dl.

Los objetivos de la técnica anestésica son:

• mantener una frecuencia cardíaca menor de 80 latidos por minuto;
• mantener normovolemia, aunque previo al clampeo se intenta conseguir una hipovolemia discreta, aumentando la dosis de anestesia peridural, con vasodilatadores y disminuyendo el aporte de volumen inmediatamente antes, y antes del declampeo, se trata de lograr una hipervolemia discreta;
• mantener normotermia, mediante calentamiento del suero y calentamiento forzado, con aire caliente, en la mitad superior del cuerpo;
• evitar la anemia, indicando la trasfusión con hematocritos menores de 30%;
• controlar el dolor postoperatorio, aunque este concepto no está muy incorporado en el manejo de los internistas en la UCI médica,
• la ventilación mecánica postoperatoria profiláctica, en la UCI, no siempre cumple su objetivo, porque en ocasiones transcurren más de 12 horas y se hace con mala sedación y sin analgesia; por eso, se intenta extubar de manera precoz.

Con respecto a si la elección de la técnica marca diferencias en el resultado, la respuesta actual es “tal vez”. Al revisar la literatura se encuentra que se han utilizado todas las técnicas y drogas con resultados similares, por lo tanto, al parecer no es la técnica, sino que cómo se utiliza, o cómo se utilizan las drogas, lo importante. De ahí se desprende que quizás lo más importante es el anestesista.

Se ha publicado mucho acerca de anestesia general a base de opiáceos, más una PCA a base de opiáceos, endovenosa, en el postoperatorio, versus la anestesia general light más una Peridural torácica, que se usa como anestesia y analgesia en el postoperatorio. Existen cinco trabajos aleatorios y controlados, que datan de los últimos cinco años, que comparan estas dos técnicas y concluyen que se logra una analgesia postoperatoria mejor en el grupo de anestesia general Peridural, con menos complicaciones pulmonares, disminución de la respuesta al estrés y del estado hipercoagulable postoperatorio, pero sin diferencias significativas en la mortalidad perioperatoria.

En un estudio multicéntrico australiano, las cifras muestran una tendencia a una mejor sobrevida y menor morbimortalidad en el grupo de anestesia peridural, lo que hace suponer que no se logró significación estadística, probablemente por falta de poder de la muestra. A raíz de esto han aparecido varios metaanálisis; uno de ellos, publicado en 1993 en la revista Anestesia Analgesia, demuestra ventajas de la anestesia general más peridural versus la anestesia general sola, pero con todas las limitaciones que tiene un metaanálisis.

Anestesia peridural torácica

En el hospital Salvador se utiliza peridural torácica, siempre que no esté contraindicada la anestesia regional, más una anestesia general light, en la mayoría de los pacientes. Se sedan con midazolam, 2 mg y se administra fentanil, titulando desde 25 gammas hasta un máximo de 100 gammas previo a la punción, que se realiza en T7-T8, T8-T9 e incluso, para enfermedad aortoilíaca cuando la incisión es más baja, se punciona en T9-T10, lo que es más sencillo desde el punto de vista técnico.

Se usa una técnica clásica, con pérdida de resistencia por la línea media. Se utiliza catéter 16, porque no hay PCA , y se utiliza una bomba de infusión, la que presenta problemas con los catéteres 18, porque tienen mucha resistencia. Se administra una dosis de prueba con lidocaína y epinefrina, después, una dosis inicial de bupivacaína al 0,25%, de 6 a 7 ml y al final, una vez iniciada la anestesia general, se deja una infusión continua de bupivacaína de 0,25% a 6 ml/hora, que se ajusta según la hemodinamia.

En el postoperatorio se usa como analgesia bupivacaína al 0,1% mas fentanil 2 gamas por ml.a 6 ml/hra Las publicaciones internacionales hablan de 0,125%. En el hospital Salvador se partía con dosis de 0,05%, con lo que se lograba una analgesia adecuada, pero mal EVA dinámico, por lo que se ha ido subiendo la concentración; con la de 0,1% se han obtenido buenos resultados.

Anestesia general

En la anestesia general se administra fentanil, 2 a 4 gamma/kilo, más un inductor, generalmente tiopental; en caso de que las condiciones hemodinámicas no lo permitan, se utiliza etomiodato. La mantención se hace con isofluorano, 0,5 MAC y se utiliza un relajante muscular no depolarizante de acción intermedia, como el atracurio, porque el objetivo es extubar al paciente en el postoperatorio.

Cuando no se puede utilizar anestesia peridural más general, se administra anestesia general a base de opiáceos, fentanil 8 a 10 gammas/kilo, más midazolam, se sigue con una infusión de fentanil 2 a 3 gammas/kilo/hora más isofluorano 0,5 MAC y se utiliza pancuronio, que por su efecto vagolítico permite contrarrestar los efectos bradicardizantes de los opiáceos. En este caso, todos los pacientes quedan en ventilación mecánica postoperatoria y analgesia endovenosa con morfina.

Protección renal

• Está claro que el clampeo lo más corto posible protege al riñón, lo que compete a los cirujanos.
• También lo protege el mantener el gasto cardíaco y el volumen intravascular, función que les corresponde a los anestesistas.
• Se debe corregir la función renal antes de la intervención, ya que el principal riesgo de insuficiencia renal postoperatoria es la presencia de insuficiencia renal preoperatoria.
• Evitar el uso de drogas nefrotóxicas.

Múltiples trabajos publicados en el último tiempo demuestran que la furosemida, el manitol, la dopamina y el fenoldopam no protegen de la falla renal postoperatoria; incluso, la dopamina ha demostrado tener efectos deletéreos a nivel cardiovascular, por efecto alfa o beta, aún en dosis bajas, porque no existe una relación directa entre la dosis infundida y las concentraciones plasmáticas alcanzadas.