En muchos frentes de las prácticas médicas se han instalado estrategias de mercado y criterios economicistas que están imponiendo sus directrices a la atención médica, a la salud pública, a instituciones prestadoras de servicios médicos, en la investigación biomédica, en la enseñanza de profesiones sanitarias. No es del caso analizar las causas de este desplazamiento desde políticas públicas al área privada, ni tiene mayor sentido oponerle argumentos éticos condenatorios. La bioética tiene que enfrentar este nuevo alineamiento de fuerzas sociales, aunque no con el ánimo de revertir esta tendencia, demasiado avasalladora para oponerle resistencia eficaz. Su tarea es salvaguardar derechos y reclamar que se respete la ecuanimidad dentro de esta nueva correlación de estrategias. La tarea es vasta y de largo aliento, debiendo desplegarse mediante argumentaciones coherentes y un sentido de realidad para no caer en un vacío retórico.

El presente aporte se dirige a un aspecto específico dentro del discurso de las prácticas biomédicas contemporáneas, y que está ocupando una posición de progresiva relevancia en la reflexión bioética: los llamados portadores de intereses intercurrentes –stakeholders- y los intereses establecidos –vested interests.

En el recientemente desarrollado “III Congreso Internacional de Bioética y VII Congreso Nacional, Latinoamericano y del Caribe de Bioética”, realizado entre el 25 y 27 de Septiembre (2003) en Monterrey, México, el Profesor Robert Hall, sociólogo y bioeticista de la Universidad de West Virginia, EE.UU., se refirió a un tema de su especialidad: “Los Fundamentos de la Etica Organizacional”. Una organización es un constructo social estructurado en torno a una planificación y orientado al cumplimiento de metas claramente definidas. Este definición permite incluir realidades sociales tanto públicas como privadas y se cumple para toda agrupación de personas que en forma continuada cooperan en prosecución de un objetivo determinado. El interés de la forma organizativa para la medicina reside en que al lado de instituciones ya tradicionalmente organizadas para servicios médicos, como son los hospitales, los programas de vacunación, las escuelas de enseñanza médica o los colegios profesionales, se está dando la estructuración organizada de prácticas médicas en las cuales solía predominar el acto médico, el cuidado terapéutico y los procesos y vivencias que ocurren en el inicio y al final de la vida. Para esta última dimensión, Ph. Ariés acuñó hace algunos años el término “medicalización de la muerte” para indicar la institucionalización de un proceso que tradicionalmente se desarrollaba privadamente en el seno de la familia. También la bioética está virando desde una propuesta intelectual libre de presiones corporativas, a una actividad académica que obedece a requerimientos institucionales y a intereses económicos. Esta progresiva institucionalización de lo médico hace importante entender algo de la sociología y de la ética de organizaciones.

Hall describe una tétrada de instancias que se disponen en forma piramidal para el despliegue de los aspectos éticos de una organización, un esquema que también se aplica a lo médico. El aspecto más general de la ética de organizaciones proviene de la legislación vigente y de sus diversos derivados, incluyendo mandatos constitucionales y actividad jurisprudencial. El elemento legal es fácil de entender, pues establece un primer marco, irrebasable, entre lo permitido y lo prohibido. El hospital, por ejemplo, debe operar en materias como reproducción asistida o eutanasia dentro de los límites que la ley establece y no tiene justificación para transgredir la ley. La bioética se sitúa algo al margen, pues su tarea de esclarecimiento puede incluir la crítica a lo legislado o la proposición de modificar la ley o de formalizar ciertos temas como legalmente vinculantes.

En segundo lugar, siguiendo a Hall, existe un cuerpo normativo dado por los códigos profesionales que regulan aspectos específicos del ejercicio de una profesión y donde también aparecen marcos referenciales que son vinculantes. Pero estos marcos son sólo válidos para los miembros de la profesión y pueden no incluir la legítima actividad en el campo médico de actores ajenos a la profesión. Así, los médicos están sujetos a normas que regulan la difusión pública que pueden hacer de sus competencias, pero el director no médico de un establecimiento puede promocionar libremente los servicios y las ventajas de la institución que dirige, y lo hace profusamente al utilizar los medios comunicacionales para atraer la atención publica. O, la ética médica propone que los honorarios médicos sean proporcionados a la solvencia económica del paciente, pero la institución clínica en la cual atiende no tiene limitaciones para cobrar honorarios que sobrepasan la capacidad de pago de sus “clientes”.

El tercer nivel de ética organizacional está dado por las declaraciones institucionales que pueden o no ser parte de proclamas más generales. Como toda declaración, son éstas expresiones de intención elaboradas en un lenguaje general, propositivo y no vinculante, de las cuales no emanan obligaciones específicas y por lo tanto no generan derechos reclamables.

Finalmente, el cuarto nivel apunta al tema de estos comentarios, pues está constituido por la visión de los portadores de intereses. Como toda organización vive en función de un objetivo, deberá velar por la eficacia de su gestión en la prosecución de las metas trazadas, y eso significa respetar y fomentar los intereses de quienes crean, sustentan y orientan la organización. Bajo estas premisas, si la organización es considerada una pieza valiosa en el entramado social, habrá coincidencia con, y respeto por, quienes la dirigen, pues sus intereses serán también los de la organización y, por extensión, de la sociedad. Es aquí donde tercia el análisis ético para discernir si lo deseable para una sociedad es, mutatis mutandis, también aceptable para la organización y sus gestores.

El lenguaje ha dado una primera respuesta al hablar por un lado de portadores de intereses, es decir, intereses que se ponen en un protagónico nivel de prioridad y tenacidad de sus metas frente a los requerimientos de los actores tradicionales de lo médico: los pacientes y los profesionales sanitarios. De hecho, se produce una divergencia entre intereses y medicina, que tensiona el campo de la ética médica.

La otra acepción que ha ganado carta de ciudadanía en el mundo de la medicina es la de vested interests, una denominación que aparenta ser inofensiva hasta reconocer que la traducción de vested es “establecido, reconocido”. Es decir, los intereses intercurrentes no necesitan bregar por ser aceptados, ya que se plantean de inicio como legítimos y equivalentes con las consideraciones tradicionalmente existentes. De un momento a otro, sin mediar un proceso de esclarecimiento y convencimiento, los intereses comerciales comandan el mismo respeto que las necesidades primarias de los pacientes.

El protagonismo fácilmente logrado por los intereses intercurrentes de ninguna manera significa que ello ocurra sin tensiones y conflictos, de los cuales hay múltiples ejemplos. El 70% de la investigación biomédica es realizada o financiada por empresas privadas que obviamente no proceden con miras a obtener certezas científicas o beneficio social, sino que comprensiblemente persiguen ventajas económicas para su organización, con lo cual ya se plantea un conflicto entre investigar a objeto de lograr avances terapéuticos, y hacerlo con fines de posicionarse favorablemente en el merado. La investigación en seres humanos da ejemplos donde los investigadores dicen seguir una ética del rigor científico aunque ello sea negligente con la ética clínica, como es el caso del uso de placebos a costa de negar tratamientos establecidos con el consiguiente daño para los pacientes-probandos. El otro ejemplo que cotidianamente nos golpea es la medicina administrada, en la cual las indicaciones médicas deben doblegarse ante exigencias económicas de restricción de costos. El expansivo mundo de las patentes ilustra cómo gran parte de los esfuerzos de investigación están orientados al lucro y a generar un mercado de servicios biomédicos cuyo alto costo genera brechas de cobertura y nuevos niveles de inequidad.

La bioética está perdiendo credibilidad y ya no es de fiar para dirimir estos conflictos, porque desde hace algunos años, académicos de prestigio se han dejado seducir como asesores, consultores o incluso contratados de empresas biomédicas. Obviamente, aun con la más ecuánime de las voluntades un bioeticista en esas circunstancias deberá proteger los intereses de su empleador porque de no hacerlo será reemplazado por otro más acomodaticio.

¿Cómo desconocer que quienes financian actividades biomédicas, sean de investigación o asistenciales, tienen el derecho de cuidar los intereses de su organización y velar porque se cumplan sus metas de lucro? Mas, ¿cómo ignorar, al mismo tiempo, que los afanes de lucro tienen que ser pagados por quienes requieren estos servicios, es decir, los afectados, los necesitados, los susceptibles, enfermos y desmedrados? ¿Cómo, finalmente, hacer caso omiso de que los profesionales biomédicos se encuentran sentados entre dos sillas y deben buscar el equilibrio que no lesione a algunas de las partes, las organizaciones porque negarán servicios si no lucran, los pacientes porque quedarán desprotegidos si no acceden a lo requerido?

La respuesta se insinúa en la creación de límites: las organizaciones sanitarias deberán lucrar tanto como posible sin desmedrar la excelencia científica y la eficiencia terapéutica. Si hay que recortar, que sea en los márgenes de ganancia, no en el cuidado de los necesitados. Asimismo hay que abogar por límites cualitativos: es preciso diferenciar las políticas pragmáticas desarrolladas en sociedades solventes que pueden paliar, redistribuir y subvencionar costos, de las políticas de países pobres que no tienen modo de solventar el lucro de las industrias biomédicas. Las industrias biomédicas tienen un comportamiento agresivamente respetuoso de los mecanismos del mercado: si aumenta la demanda se disparan los precios, como si la medicina fuese una pescadería que dictamina sobreprecios en vísperas de Semana Santa. La bioética tiene por misión reforzar que la medicina no es un servicio que pueda obedecer a las inspiraciones neoliberales del mercado. No debe cansarse de recordar que Adam Smith fue profesor de filosofía muchos años antes de serlo de economía, y que su pensamiento liberal siempre insistió que determinados aspectos del bien público que debían permanecer en manos del Estado y alejados de toda estrategia de mercado.