¿Qué pasa con el sector salud?

El sector salud se puede, someramente, caracterizar por encontrarse en una situación de desfinanciamiento crónico, en que se anuncian y anticipan reformas que en buenas cuentas no son ejecutadas, lo que redunda en un marco de incertidumbre con respecto de las tendencias estructurales que lo regirán en el corto y mediano plazo. Asimismo, existe una marcada dispersión y descentralización geográfica y administrativa, lo que, asociado a pobreza de recursos, genera un entorno de bastante precariedad. Esta precariedad tiene su correlato en el uso de las tecnologías de la información, las que notoriamente, a nivel de los entes proveedores de la salud pública, es bajo.

Como se sabe, el sector salud se divide en dos: el subsector público y el subsector privado (también llamado “extrasistema”). A su vez, el subsector público se rige por dos modalidades estructurales diferentes: una parte depende directamente del Ministerio de Salud (los servicios de salud) y otra, de los municipios. Esta división depende de las formas de financiación y del manejo, control y uso de los recursos. Los dos subsectores coexisten, pero no colaboran entre sí, por lo que no se puede hablar de un sistema “mixto” de salud en Chile.

El subsector público no presenta características de integralidad, es decir, está a su vez subdividido, como se mencionó arriba, como resultado del proceso de municipalización ocurrida durante el régimen militar. El corte se produce entre el nivel primario y los niveles secundarios y terciarios, así como dentro de la misma atención primaria (consultorios que dependen de los municipios, y consultorios que dependen del Minsal).

El extrasistema también presenta sus dificultades. Presenta gran dispersión y variabilidad en materia de seguimiento de normas técnicas. Tiene características muy disímiles, que reflejan la polaridad en el acceso a los recursos: sus extremos son las clínicas privadas del sector alto de Santiago, por una parte, y los centros médicos no regulados y atendidos a veces por personas que ni siquiera tienen título profesional ni las especialidades que sostienen ser, por otra parte.

Recurso humanos y materiales

También se ha ido produciendo una creciente “funcionarización” del profesional médico (o, se podría decir, “proletarización”), que ha perdido autonomía; su contraparte está en la pérdida de la libre elección por parte del paciente. Este fenómeno obedece a la introducción de lo que se ha llamado salud administrada (o HMO, por su sigla en inglés, health management organizations). La salud administrada es una respuesta que desarrollaron las empresas de seguros de salud en Estados Unidos para hacer frente a la creciente escalada de costos.

Las remuneraciones del sector público son bajas. El 70% de los profesionales (médicos, enfermeras, kinesiólogos, nutricionistas, químico-farmacéuticos, psicólogos, tecnólogos, etc.), se ubica en los últimos grados del escalafón: 14 a 18.

Según el Colegio Médico de Chile, en el año 1998 había 17.292 médicos en el país, equivalente a 11,3 por 10.000 habitantes. De estos 11,3, 4,5 son generalistas, 4,0 son especialistas básicos (pediatría, cirugía, obstetricia y medicina interna), y 2,7 pertenecen a otras especialidades o especialidades derivadas.

En el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), hay el equivalente de 8.781 médicos a jornada completa, mayormente concentrados en la Región Metropolitana. Las falencias se presentan en oftalmología, otorrinolaringología, imagenología, antestesiología y salud pública.

En 1999 había 759 médicos generales de zona (MGZ). Los MGZ son los médicos que contrata el Ministerio de Salud para enviarlos en misión de servicio durante cinco años a localidades remotas del país; a cambio, ellos tienen un cupo asegurado en un programa de formación de especialista. Ejercen la medicina ambulatoria, pero también deben realizar procedimientos quirúrgicos y atención de partos.

También se observa, en 1999, que había 197 dentistas generales de zona y 50 enfermeras generales de zona. Cabe destacar que todas estas asignaciones han aumentado significativamente en comparación con 1989 (Cuadro 1).

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El cuadro comparativo de recursos físicos que figura a continuación indica que en el decenio entre 1989 y 1999, se produce un marcado incremento en el número de consultorios, centros de diagnóstico y postas rurales, servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) y de salas de enfermedades respiratorias (Cuadro 2).

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En 308 comunas del país, la administración es municipal a través de 2 modalidades estructurales:

• Corporaciones Municipales de carácter privado (52)
• Departamento de Salud de Municipios (256)

Los consultorios y postas situados en 27 comunas son administrados por los SS respectivos, junto con 121 consultorios generales adosados a hospitales 3 y 4.

Sin embargo, lo más significativo, es que el 25% de la población usuaria en atención primaria (AP) se atiende con el sistema público dependiente de los SSNS, mientras que el 75% restante, por los establecimientos bajo administración municipal.

Se contabilizan 6.200 odontólogos en todo el país, o 4,4 por 10.000 habitantes, mayormente concentrados en Región Metropolitana, Valparaíso y Concepción. El número de cargos en el SNSS era de 1.049 en 1998.

La distribución según especialidades, si se compara el sector público con el privado, es la siguiente:

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Capacitación en salud

Quiénes tienen acceso al beneficio o franquicia Sence son las empresas de primera categoría, por lo que, dentro del sector salud, sólo pueden emplear este instrumento las empresas del subsector privado y las corporaciones de desarrollo social de las municipalidades que las tienen.

El resto del subsector público destina fondos y horas a capacitación. El Estatuto de Atención Primaria, que rige los consultorios, por ejemplo, establece que todos los funcionarios deben recibir 40 horas de capacitación al año. Cada año se elaboran presupuestos ad hoc para cumplir con esta norma y se ejecutan acciones de capacitación, generalmente locales a nivel de los servicios de salud, sobre la base de cursos, cursillos y talleres presenciales. Los presupuestos asignados por los servicios de salud generalmente son bajos o bajísimos y las acciones de capacitación que se ejecutan son a costo cero, en el mismo servicio y con el personal auxiliar saliente de turno. Los médicos y enfermeras que desean mantenerse actualizados (por opción propia, generalmente), asisten a congresos y cursos.

Opiniones sobre la educación a distancia en AP

Nuestra empresa, Archives & Abstracts Ltda., durante el año 2002 realizó una encuesta sobre educación a distancia que fue enviada a los encargados de capacitación de gran parte de los municipios del país. En esta encuesta no se hizo referencia a las diferentes modalidades de eduación a distancia. Sin embargo, hubo una bajísima tasa de respondedores que no superó el 10%. No obstante, figuran en las respuestas algunas observaciones que son muy interesantes de consignar sobre la posiblidad de la educación a distancia.

En general, los respondedores califican favorablemente la opción de la educación a distancia, pero en un segundo nivel después de la presencial. Fueron muy pocos los municipios que compraron cursos de educación a distancia. Sin embargo, señalan, como elementos favorables, que la educación a distancia se acomoda a la disponibilidad horaria de los funcionarios (Viña del Mar), que permite acceder al desarrollo científico (Arica), que optimiza el tiempo y favorece las opciones de capacitación (Con-Con), que favorece las comunas alejadas (Cobquecura), que toma en cuenta el hecho que no todos los funcionarios tienen la posibilidad de ausentarse por tiempos prolongados de su hogar o lugar de trabajo (Ancúd), que permite una capacitación continua sin tener que sacar a los funcionarios del consultorio (La Cisterna).

Sobre la realidad tecnológica, hay un consenso en que se precisa mejorar el grado de internetización y de acceso a computadores de los consultorios, aunque reconocen que este es un proceso en evolución.

¿Cuáles son los desafíos para salud?

Se puede concluir que el sector salud, y el Ministerio de Salud en particular, se está quedando atrás en materia de uso de las tecnologías de la información por parte de la gran masa de sus funcionarios. No existe una política explícita por parte del Minsal de favorecer la incorporación de las tecnologías de la información en el quehacer diario del sector.

Sin embargo, las necesidades de capacitación van a ir en progresivo aumento, ya que, además de lo establecido por ley, los hospitales están entrando en un proceso de acreditación de calidad que ha sido fuertemente incentivado por las autoridades. Por otra parte, el plan Auge, habla de “estándares de calidad homogéneos, independientes del nivel de ingreso de las personas”. Si se está postulando que los tratamientos de ciertas patologías deben ser equivalentes, independiente del nivel de ingreso de las personas, o de dónde se encuentre ubicado el paciente, está claro que va a existir una fuerte presión para estandarizar las normas técnicas, lo que se asocia a requerimientos de capacitación del personal.

En conclusión, salud se enfrenta a enormes necesidades de capacitación, por la rapidez de los cambios que ocurren en las formas de diagnosticar y tratar las enfermedades, por el tamaño del sector y por el impacto que tiene sobre la población. Estas necesidades se cristalizan en dos ámbitos:

• mejorar la capacidad de gestión administrativa y de uso de recursos,
• uniformar las competencias clínicas de su personal profesional.

Conclusiones

• La distribución de médicos por subsistemas de atención de salud y territorial es altamente desigual.
• Las bajas remuneraciones que reciben los médicos los obliga a trabajar un promedio de 55 horas semanales en múltiples lugares.
• El factor económico y otros relacionados con el desarrollo profesional y de expectativas de calidad de vida, puede explicar la desigual distribución de los médicos.
• La inequidad que caracteriza a nuestra sociedad, también tiene un correlato negativo sobre la eficacia y eficiencia social del sistema de atención de salud, en la disponibilidad de médicos, en cantidad, tipo y calidad.

Propuestas del Colegio Médico

Dentro de las propuestas del Colegio Médico (“Política de Salud para Chile: Nuestra Visión”), se plantea la necesidad de fortalecer la carrera funcionaria de quienes se desempeñan en el sector público. El concepto de desarrollo se refiere, en primer lugar, a la posibilidad de educación continua. Esa educación continua debe estar vinculada con las necesidades de las personas y debe estar enmarcada dentro de los objetivos sanitarios que se ha fijado el país.

La formación de postgrado, se señala, debe ser otorgada por medio de cursos formales, modulares, realizados por instituciones acreditadas. Deben excluirse del concepto de formación en salud, los cursillos, talleres y seminarios, “cuyo alcance no va más allá que informar” y “cuya proliferación ha llegado a constituir un factor de desorden e incumplimiento de las funciones normales de los servicios, así como de anarquía en la constitución de los currícula” (7). Se entiende como calidad, el grado de conformidad con las normas, referidas tanto a los aspectos técnicos como a la relación humana médico-paciente, dentro de un proyecto social amplio.

Requisitos y riesgos para la calidad

La calidad en la atención de salud, que según varias instituciones debe ser acreditada, ocurre dentro de un contexto más general, el que informa requisitos y plantea riesgos. Entre los requisitos para la calidad se menciona la necesidad de contar con normas claras de diagnósticos, tratamientos, prevención y rehabilitación, entre otros; dirección técnica idónea del equipo de salud; componente ético y dotación de recursos apropiadas a la situación epidemiológica.

Entre los riesgos que impiden lograr estándares adecuados de calidad, tanto en los recursos humanos como materiales, se señalan los siguientes: formación técnica y ética insuficiente e inapropiada; falta de funcionamiento sistémico (integralidad); escasez de recursos; exigencias económicas y de rentabilidad o sistemas basados en el lucro y competitividad en desmedro de la cooperación (8).

Algunos mecanismos que podrían permitir avanzar en este proceso de mejorar la calidad en el sector salud son los siguientes:

• Institución de auditorías médicas. Estas auditorías se pueden llevar a cabo desde un nivel más macro (centros asistenciales), hasta el micro (autoevaluación del propio desempeño profesional). Además, los resultados de las auditorías médicas deben ser transparentes para todos los interesados, desde los que han sido auditados, hasta el público usuario. Los resultados, además, deben constituir el insumo necesario para rectificar y asignar prioridades.
• Acreditación de los centros asistenciales. Este proceso ya está comenzando a producirse, sobe una base voluntaria. Se está dando al interior del sistema público, como una manera de hacer más transparente el estatus de los hospitales frente a la comunidad y permitir que estos mismos corrijan aquello que cae fuera de la norma para poder mantener su acreditación.
• Sistema de aseguramiento de la calidad para la educación superior (facultades de medicina). Este planteamiento es considerado de la máxima importancia frente a la proliferación de carreras de medicina en las universidades privadas, en orden a asegurar que la calidad de los egresados en Chile sea relativamente homogénea y adecuada a las necesidades del país, y no sólo regida por criterios de mercado.
• Examen Médico Nacional. El EMN nació como un mecanismo de las facultades de medicina de las universidades tradicionales (U. Austral de Chile, U. de Chile, U. de Concepción, U. de la Frontera, U. de Santiago, U. de Valparaíso, P. U. Católica de Chile), agrupadas en ASOFAMECH, para implementar un examen final común a ser rendido por todos sus egresados de la carrera de medicina. Uno de sus primeros usos será exigir su rendición como requisito en la asignación de cupos para los programas de especialización otorgados por las escuelas pertenecientes a ASOFAMECH.
• Habilitación profesional. El Colegio Médico de Chile está planteando, desde su última Convención General, que el EMN sea habilitante para ocupar cargos dentro del Minsal. Esta sería una manera de ir produciendo avances hacia un proceso de certificación que pueda cubrir a médicos provenientes no sólo de diferentes universidades, sino que también de diferentes países, asegurando un mínimo nivel común de conocimientos.