Presentación

Los trastornos de la deglución pueden ocurrir en distintas etapas de la vida, aunque son más frecuentes en las etapas extremas: prematuros, neonatos y ancianos. La evolución puede ser aguda, como en el caso de una encefalitis, un TEC o un infarto cerebral, o progresiva, como en los pacientes con daño neurológico. En este tipo de trastorno es importante diferenciar dos conceptos, la alimentación y la deglución.

La alimentación es el depósito de alimentos en la boca, con manipulación de ellos en la cavidad oral, previo al inicio de la deglución; incluye la masticación y la fase oral de la deglución, cuando el bolo es empujado y avanzado hacia atrás con la lengua; involucra el movimiento de la lengua y la masticación, hasta que se inicia la fase deglutoria.

La deglución es un acto más complejo, que incluye al depósito de alimentos en la boca y las fases oral y faríngea de la deglución, hasta que el bolo alimentario pasa al esófago, a través de la unión cricofaríngea.

Dentro de las estructuras anatómicas que participan en los mecanismos de la succión y de la deglución, las más importantes son cuatro y están muy imbricadas. La primera de ellas es la cavidad oral, que está compuesta por la pared anterior, formada por los labios y los dientes (24 transitorios y 32 definitivos); la pared posterosuperior, constituida en sus dos tercios anteriores por el paladar duro y en su tercio posterior por la úvula y el paladar blando, formado, a su vez, por cinco músculos. El piso de la boca está formado por la lengua y los músculos milohioideos y la pared posterior se comunica con la faringe (véase Figura 1).

La faringe es un túbulo músculo membranoso, que se inserta por arriba en la base del cráneo y llega hasta la sexta vértebra cervical, a nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Tiene tres porciones: superior o rinofarinx, la orofarinx y la faringe propiamente tal. Se relaciona con estructuras anatómicas como las adenoides y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. En la orofarinx existe una zona importante, porque en ella se pueden depositar alimentos cuando hay trastornos de la deglución, que es la llamada vallécula, espacio ubicado entre la lengua y el borde de la epiglotis. Por abajo, en la orofarinx terminan los pliegues faringoepiglóticos.

La laringe se encuentra a nivel de C4 y C5; su pared anterior está formada por la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos y las cisuras interaritenoideas. En la Figura 5 sólo se ve la epiglotis, porque es un corte sagital. El esófago se extiende desde C7 hasta T10, a nivel de su desembocadura en el estómago.

En una vista anterior de la boca se observan varias estructuras, pero dos espacios son importantes en los trastornos de la deglución: el espacio entre el alvéolo dental y los músculos de los labios, el surco anterior y el surco lateral. Cuando el mecanismo de cierre de los labios no es eficaz, se acumulan alimentos en esas zonas (Figura 1).

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Figura 1. Estrucuras anatómicas involucradas en el proceso de succión y deglución. Cavidad oral.

Otro lugar anatómico importante son los senos piriformes, que se pueden ver en el recuadro A de la Figura 2 y corresponden al espacio que forman las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe y el cartílago tiroides; por ese espacio transitan los alimentos. En la vista interna de la faringe, se ven como fositas ubicadas bajo los pliegues faringoepiglóticos, una a cada lado, que están delimitados por dentro por el cartílago cricoides, y por fuera, por el cartílago tiroides. Por la parte inferior está delimitado por el músculo cricofaríngeo.

Es importante recordar que la faringe tiene una capa externa y una capa interna, ambas formadas por musculatura; la capa externa está constituida por los constrictores de la faringe; el superior tiene una forma cuadrilátera y se continúa hacia anterior con el músculo buccinador; el constrictor medio tiene una forma de “V”, con vértice hacia interior; y el constrictor inferior, el que nos interesa, tiene forma triangular, con vértice anterior y es el más firme, el más fuerte. La porción inferior de este músculo se denomina músculo cricofaríngeo, que es un reforzamiento de las fibras inferiores del constrictor inferior (véase Figura 2, B). En esta zona, este músculo permanece contraído durante las primeras fases de la deglución, para evitar que entre aire al esófago y para evitar el reflujo esófago faríngeo. Por otro lado, cuando ya se ha desencadenado el mecanismo de la deglución, cuando el bolo va a pasar al esófago, debe relajarse para permitir que continúe el proceso.

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Figura 2. A: Senos piriformes. B: Músculo cricofaríngeo.

Otra sección importante es la parte interna de la laringe, que se muestra en la Figura 3; existen tres esfínteres que se forman a este nivel e impiden la penetración de alimentos hacia la vía aérea: la epiglotis, que no se ve en esta vista, porque está hacia la parte superior; las cuerdas vocales verdaderas y las falsas; y por último, los pliegues ariepiglóticos, que al cerrarse forman un sello que evita la aspiración.

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Figura 3. Laringe intrínseca.

Fisiología de la deglución

La fase preparatoria oral corresponde a toda la manipulación de los alimentos en la boca. Esta fase y los patrones de movimiento del bolo, dependen de la consistencia del material, de la cantidad de bolo y de las características propias de cada individuo en la manera de comer; es importante que se produzca un buen cierre labial para que el mecanismo sea eficaz. Antes de que se produzca la deglución, el bolo alimenticio es bien cohesionado y se coloca entre la lengua y el paladar duro, previo a su propulsión hacia la faringe; participan también los dientes. Es un proceso cíclico, en el cual los dientes trituran el alimento, lo envían hacia la lengua y a su vez la lengua lo devuelve hacia la mandíbula, para continuar el proceso de masticación y de homogenización del alimento con la saliva. Es importante la tensión y la contracción de la musculatura bucal para que se cierren estos surcos y evitar que los restos del alimento se queden en esas zonas. La laringe y la faringe se encuentran en reposo; la vía aérea está abierta y la respiración nasal continúa hasta que se inicia la deglución voluntaria.

La fase oral es voluntaria; en ella se efectúa la propulsión del bolo hacia la faringe y se inicia cuando la lengua moviliza el bolo; el movimiento es en sentido anteroposterior, con propulsión del bolo hacia la faringe. En el momento en que el bolo pasa la fauces anterior, termina la fase oral de la deglución y se desencadena el reflejo de la deglución, que es involuntario y ocurre en segundos.

La fase faríngea es el reflejo de deglución mismo, que se desencadena cuando el bolo alimenticio pasa la fauces anterior y no se interrumpe hasta que acaba el proceso. Tiene dos componentes, una porción sensitiva y una porción motora; la porción sensitiva viaja a través de los nervios glosofaríngeo, vago y espinal (I, X y XI) hacia el centro de la deglución, que se encuentra en la porción reticular del tronco cerebral, mientras que la porción motora viaja a través del glosofaríngeo y del nervio vago (IX y X). En el ser humano, la deglución sólo se produce con los alimentos y la saliva y debe existir un inicio voluntario de ella.

Existen mecanismos de seguridad que evitan que el alimento sea aspirado hacia la vía aérea:

• Uno de ellos es la elevación y retracción del velo, que forma un sello y evita la entrada del material hacia las fosas nasales;
• Por otra parte, se inicia el peristaltismo faríngeo para recoger el bolo al pasar las fauces (arco anterior) y propulsarlo hacia la faringe, al esfínter cricofaríngeo, mediante la acción de los músculos constrictores faríngeos.
• Otro mecanismo es la elevación y cierre de la laringe en tres niveles de esfínteres: epiglotis y pliegues ariepiglóticos, cuerdas vocales falsas y cuerdas verdaderas, para evitar el paso del material hacia la vía aérea.
• Finalmente, la relajación del esfínter cricofaríngeo permite el paso del bolo desde la faringe hacia el esófago.

La fase esofágica corresponde al avance peristáltico del bolo por el esófago, en todo su trayecto. Es la fase más larga; dura entre 8 y 20 segundos y en ella continúa la onda peristáltica que se formó en la faringe y que transcurre a todo el largo del esófago.

Deglución en la infancia

La deglución se inicia en el feto con la succión del pulgar y la ingesta del líquido amniótico; a las 13 semanas de gestación existen movimientos bucales de succión y la coordinación de ésta se produce entre las 32 y 36 semanas. Existen diferencias en los patrones de la deglución con los adultos:

• La laringe del niño está más alta y va descendiendo a medida que crece, lo que hace que el espacio entre los tractos respiratorio y digestivo sea mayor en los lactantes y el proceso sea más seguro en éstos, durante los primeros meses.
• La succión es más eficaz en los lactantes, porque está más desarrollado el músculo buccinador y la bola adiposa de Bichat.
• Además, debido a que la cavidad es más pequeña y hermética se generaría una presión mayor; al alargarse el cuello, con los años, se va perdiendo este mecanismo.
• El tamaño de la cavidad oral es proporcionalmente menor y está ocupado en su mayoría por la lengua, que también tiene una posición más anterior.
• Durante el proceso de la deglución faríngea, la pared posterior de la faringe tiene un movimiento más hacia anterior y, por otro lado, cuando se produce la deglución la laringe no se eleva tanto, porque está más alta y la faringe también es más corta.

Disfagia orofaríngea

La etiopatogenia de la disfagia puede radicar en todos los lugares involucrados en la deglución desencadenada por el estímulo nervioso; puede ser a nivel del sistema nervioso central, del sistema nervioso periférico, a nivel muscular, respiratorio, cardiovascular, digestivo o psicológico.

Lo importante es saber que existen disfagias orofaríngeas agudas y crónicas; el primer caso ocurre, por ejemplo, en niños con infección respiratoria aguda (otitis o sinusitis), en los cuales es posible encontrar un trastorno de la deglución, pero que es transitorio. Estos trastornos agudos deben ser diferenciados de los crónicos, que a su vez pueden ser estáticos, es decir, no progresan en el tiempo, o progresivos; éstos carecen de tratamiento adecuado.

Dentro de las anomalías estructurales, algunas son muy evidentes, como el labio leporino, la macroglosia y el Pierre Robin, mientras que otras anomalías, como la del caso clínico que se presenta, pasan más inadvertidas (laringomalacia, quistes laríngeos, estenosis subglótica), porque no se ven a simple vista.

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Tabla I. Etiología de las disfagias.