Publicado el 1 de mayo de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.04.2347
Tópicos en obesidad infantil: papel de la actividad física
Topics in childhood obesity: the role of physical activity
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Introducción
Definimos obesidad como un aumento del contenido de grasa corporal, sobre la distribución normal. Para determinar este aumento es importante contar con medidores de adiposidad, a nivel de pliegues cutáneos, circunferencia abdominal y conocer el índice de masa corporal.
Índice de masa corporal (IMC)
En el año 2000, la OMS declaró al IMC como el parámetro de definición de obesidad en niños. Es la relación entre el peso dividido por la talla elevada al cuadrado:
IMC = peso/talla2
Este índice tiene una buena correlación con la adiposidad y ofrece ventajas prácticas, ya que considera parámetros muy simples de determinar: el peso, la talla y la edad. Sus valores normales y los límites para definir obesidad y sobrepeso dependen del sexo. Si se grafica el IMC en relación con la edad, la curva tiende a bajar a partir de los dos años, para después subir, de manera progresiva, a partir de los seis años. Este fenómeno, denominado “rebote” de la adiposidad, tiene importancia porque cuanto más precozmente se inicie, más probable es el desarrollo de obesidad en la edad adulta.
Un IMC sobre el percentil 85 corresponde a sobrepeso y sobre el 95 a obesidad.
Distribución de la grasa corporal
Es importante determinar no sólo el contenido de grasa total, sino también su distribución en el organismo; así se establece si es androide o ginecoide. En la distribución androide, existe predominio de adiposidad abdominal, lo que se correlaciona con un aumento de la grasa visceral; ésta, a su vez, es la que origina morbilidad y consecuencias cardiovasculares y metabólicas. En cambio, la distribución ginecoide, que se caracteriza por el predominio de la adiposidad en caderas y extremidades inferiores.
Los métodos para evaluar la distribución de la adiposidad son antropométricos, como los pliegues cutáneos y la circunferencia abdominal; o imagenológicos, como la resonancia nuclear, el escáner y la ecografía.
Epidemiología
La obesidad es un problema en aumento. La prevalencia de obesidad en los escolares chilenos varones de 6 a 16 años, que era de 11% en 1982, aumentó a 25% en 1998, es decir, en 16 años aumentó más del doble y afecta a un cuarto de los niños chilenos.
En las mujeres del mismo grupo etario, la prevalencia de 12,5% en 1982 y aumentó a 27% en 1998, o sea, casi un tercio de las niñas de esta edad son obesas.
En la figura 1 se aprecia un gráfico confeccionado con datos del Ministerio de Salud, que muestra la prevalencia de desnutrición, sobrepeso y obesidad en niños de 6 meses a 6 años de edad, por semestres, en Chile, en junio de 2003. Se puede apreciar que la desnutrición tiende a cero y que lo que predomina es el sobrepeso, con una prevalencia entre 15% y 20%, entre uno y seis años, con tendencia a disminuir hacia los dos años, pero luego vuelve a aumentar; la obesidad se mantiene entre 7% y 10%, y va aumentando con la edad.
Tamaño completo Figura 1. Prevalencia de desnutrición, sobrepeso y obesidad en niños chilenos menores de 6 años, en junio de 2003
En la figura 2 se muestra gráfico realizado con datos de la JUNAEB (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas), en el que se observa que, en primero básico, el sobrepeso tiende a mantenerse en 20% y la obesidad, que era mayor de 10% en el año 1993, muestra una curva ascendente con el paso de los años llegando a 15% en 2000 y 2001.
Tamaño completo Figura 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de primer año básico, entre 1993 y 2001. Datos de la JUNAEB.
Etiopatogenia
La obesidad resulta de un desequilibrio energético crónico, en el que la ingesta energética es mayor que el gasto. Los componentes del gasto energético (GE) total son:
- el gasto energético basal o de reposo, que es el gasto necesario para mantener el funcionamiento del organismo en reposo, en un ambiente térmico neutro y en condiciones de ayuno,
- el gasto energético inducido por los alimentos, que corresponde a la energía utilizada para digerir, metabolizar y almacenar los macronutrientes consumidos,
- El gasto energético ligado a la actividad física.
En un sujeto sedentario, el gasto energético de reposo es de 60% del total. El gasto inducido por los alimentos corresponde a 10%, y el ligado a actividad física a un 30%.
GE ligado a la actividad física
Es el parámetro más importante de los tres nombrados, porque es el que define y hace que varíe el GE total. Depende de la duración e intensidad del ejercicio, pero también de las características del sujeto. El metabolismo del músculo esquelético explica 25% del GE de reposo, pero puede llegar hasta 90% en momentos de ejercicio intenso.
Un concepto nuevo es el de la actividad física involuntaria o fidgeting, que puede explicar las marcadas diferencias que existen en el GE entre distintos individuos. Esta actividad consiste en conversar, mover los brazos, cambiar la posición de las piernas mientras se está sentado, etc., y permite distinguir entre sedentarios absolutos y sedentarios agitados, que tendrían una diferencia importante en el respectivo GE.
Actividad física y sedentarismo
La actividad física se define como el movimiento corporal, generado por una contracción muscular esquelética, que aumenta el GE por sobre su valor basal.
La inactividad física, o comportamiento sedentario, se define como un estado de movimientos corporales mínimos, en el que el GE total es similar el GE de reposo. Más que ausencia de actividad física o deportiva, se refiere a un comportamiento pasivo en la vida cotidiana, orientado a actividades sedentarias, como ver programas en la televisión.
Para aclarar el papel de la actividad física en la etiopatogenia de la obesidad, es necesario estimar el GE por actividad física diaria mediante el parámetro de determinación del nivel de actividad física (NAF), en inglés PAL, que es la relación entre el GE total y el GE basal. Esta relación indica la proporción del GE basal dentro del total, y cuánto es superado por el resto de los componentes, principalmente el de la actividad física. La fórmula es:
NAF (PAL) = GET/GEB
Según el valor del NAF, se clasifica a los individuos en sedentarios, moderados o intermedios y elevados o activos. En la tabla I se muestra una tabla adaptada para niños, en la que se ve que entre uno y cinco años, los valores son iguales en ambos sexos.
La actividad ligera es aquella en que el GE por actividad física supera en 0,5 veces el GE basal; tiende a aumentar con los años. En la actividad moderada, el GE total es mayor que el basal alrededor de 0,7 veces. Se considera actividad elevada cuando el GE total es el doble del basal.
Tamaño completo Tabla I. Estimación de la actividad física según NAF.
Efecto de la televisión
Muchos estudios demuestran que el problema de la adiposidad en niños está dado principalmente por una disminución en la actividad física y no tanto por un aumento del consumo energético.
En la actualidad, el factor determinante del nivel de actividad física de los niños son las horas que ‘estos pasan frente a una pantalla, sea de televisión, de juegos de video o de computador. La televisión promueve la inactividad, ocupa tiempo y fomenta el consumo de alimentos, por lo general hipercalóricos, mediante la publicidad. Es tan determinante, que se ha descrito una relación dosis dependiente entre horas de televisión y prevalencia de obesidad.
En un estudio clásico, que realizó Dietz en 1985 y apareció en Pediatrics, participaron 6671 niños entre 12 y 17 años. En el gráfico de la figura 3 se observa que por cada hora de televisión diaria, la prevalencia de obesidad aumenta en dos puntos; entre cero y una hora diaria, la prevalencia es de 10%; con más de cinco horas diarias, aumenta a 20%.
Tamaño completo Figura 3. Prevalencia de obesidad en escolares de 12 a 17 años, según horas diarias de televisión.
En la actualidad, la principal dificultad en el manejo de los adultos y niños obesos, es la mala adhesión a los programas de ejercicio. Estudios epidemiológicos sobre tendencias de patrones de actividad en la población, han demostrado que la tendencia actual es una disminución espontánea de la actividad física con la edad. Esto se describió inicialmente en niñas prepúberes mayores de 10 años, las que disminuían de manera espontánea la actividad física, con lo que disminuía el GE ligado a actividad física, en 50%.
Un estudio realizado recientemente en preescolares chilenos, demostró que el GE total de estos niños era 16% menor que el recomendado, y que su patrón de actividad física era sedentario: 70% del tiempo de estadía en el jardín lo dedicaban a actividades sedentarias.
El gráfico de la figura 4 resume los datos de un estudio que se realizó en los jardines infantiles en 2001, en el que se observó a los niños durante todo el tiempo de estadía en el jardín, para determinar la proporción ocupada por cada nivel de actividad. Se definió la actividad mínima como el sueño, la actividad sedentaria como estar sentado jugando, la actividad leve, como juegos en el exterior, y la actividad moderada o intensa, como juegos activos (correr y saltar). Se encontró que la mayor parte del tiempo está ocupada por el sueño; de nuevo son las niñas las más sedentarias; más de 70% tienen una actividad mínima y sedentaria. Las actividades leves, intensas y moderadas, son siempre mayores en los niños y menores en las niñas.
Tamaño completo Figura 4. Intensidad de la actividad física en los niños que asisten a jardín infantil. JUNJI, 2001.
El estudio Framingham, realizado en 1995, demostró que los niños con baja actividad física en la etapa preescolar tenían mayor ganancia de tejido adiposo en edades posteriores que los niños más activos; esto se determinó con la medición de los pliegues cutáneos. Si se aplica este resultado a los preescolares chilenos, están en claro riesgo de obesidad (Moore L 1995, Am J Epidem).
El manejo clásico de la obesidad infantil es multidisciplinario. Comprende una "dieta", que más que una restricción calórica consiste en aprender hábitos adecuados de alimentación, ejercicios y terapia del comportamiento para el niño y su familia, que está demostrado que es fundamental en el pronóstico. El uso de fármacos en niños es motivo de controversia.
Fisiología del ejercicio
El ejercicio dinámico induce adaptaciones cardiovasculares. A medida que la intensidad del ejercicio aumenta, se produce una relación lineal entre intensidad y consumo de oxígeno, hasta llegar a un plateau, en el cual el nivel de consumo de oxígeno es máximo y no puede aumentar más. Este punto se llama VO2 max o Volumen Máximo de Intercambio de oxígeno. Si la intensidad del ejercicio sigue aumentando después de este nivel, como este valor no puede aumentar, se produce la fatiga.
Este parámetro resulta del producto del gasto cardíaco por la diferencia arteriovenosa de oxígeno, y es la medida directa de la capacidad aeróbica o fitness cardiovascular, ya que refleja el máximo consumo de oxígeno al realizar un ejercicio dinámico.
VO2 max = GC x A-VO2
En sujetos entrenados se producen fenómenos de adaptación crónica al ejercicio dinámico. La primera de ellas consiste en un aumento del valor del VO2 max, lo que traduce una mejoría de la capacidad física aeróbica.
También hay adaptaciones cardiovasculares crónicas. El gasto cardíaco, que es el producto de la frecuencia cardíaca por el volumen expulsivo, aumenta a expensas del incremento de este volumen, debido al mayor retorno venoso causado por la acción de bombeo que ejercen los músculos en actividad. Aunque la frecuencia cardíaca disminuye, debido a que el entrenamiento aumenta el tono parasimpático, predomina la adaptación anterior.
Además, aumenta la diferencia arteriovenosa de oxígeno, porque la musculatura en ejercicio entrega y extrae el oxígeno en forma más eficaz, debido, principalmente, a que el ejercicio induce la formación de capilares musculares.
También se produce una respuesta adrenérgica, con una lipólisis secundaria. Las catecolaminas son esenciales en la regulación de la lipólisis; el adipocito tiene dos tipos de receptores sensibles a catecolaminas: los alfa 2 adrenérgicos, que inhiben la lipólisis, y los beta adrenérgicos, que la estimulan.
Según la ubicación de estos receptores en el organismo, su distribución y afinidad, se va a tener una respuesta lipolítica o una inhibición de la lipólisis. A nivel de tejido subcutáneo, hay predominio de los receptores alfa 2 adrenérgicos, sobre todo a nivel glúteo-femoral, por lo que es una grasa más difícil de eliminar. En el tejido adiposo profundo, existe una proporción similar entre receptores alfa y beta adrenérgicos.
Durante el ejercicio se produce una liberación importante de catecolaminas plasmáticas; si el ejercicio supera 30% de la capacidad aeróbica, este aumento se vuelve exponencial e induce una gran lipólisis. En obesos sedentarios, con el mismo esfuerzo que en sujetos no obesos o entrenados, se produce una menor liberación de catecolaminas.
El entrenamiento aumenta la lipólisis, ya sea por hacer más eficaz la vía beta adrenérgica, que es la vía lipolítica, o por disminuir el efecto antilipolítico de los receptores alfa 2 adrenérgicos. Este efecto es importante, porque el entrenamiento produce una lipólisis mayor en sujetos con peso normal y en obesos entrenados, pero se debe considerar que este efecto es reversible, lo que significa que al detener el entrenamiento, se vuelve a las condiciones previas.
Efecto del ejercicio en la obesidad infantil
En algunos estudios se compara sólo dieta, en otros sólo actividad física, y estudios mixtos, en los cuales se complementan ambas modalidades; la conclusión es que la combinación de ambas tiene mayor eficacia en el manejo de la obesidad. La dieta logra una reducción de peso inicial y el ejercicio contribuye a la mantención de los resultados logrados por las modificaciones dietéticas.
En varios estudios se ha sometido a niños obesos a programas de ejercicios de uno a seis meses de duración. En tres de ellos, con niños de 6 a 16 años, se ha visto progresos significativos en la capacidad aeróbica, representados por un aumento del VO2 max, es decir, logran una mejor capacidad aeróbica. Además, se ha detectado efectos favorables sobre la composición corporal, con menor porcentaje de grasa total, de tejido adiposo subcutáneo abdominal y de tejido adiposo visceral (Gutin B y cols: Obes Res 1999, Obes Res 2000, Am J Clin Nutr 2002).
También se ha descrito efectos metabólicos favorables, con mejorías en el perfil lipídico, disminución o mantención de los niveles de insulina, pero acompañados de niveles menores de glicemia de ayuno, lo que demuestra que con los mismos niveles de insulina mejora la sensibilidad a ésta, y además disminuyen los niveles circulantes de leptina, lo que estaría indicando una disminución de la resistencia a esta sustancia, situación que se describe en obesos (Gutin B. Am J Human Biol 1999, J Ped 1994; Durant H J. Pediatr 1993, Ferguson MA. Int J Obes Relat Disord).
Otro efecto importante del ejercicio en niños obesos es el aumento de la mineralización ósea y el efecto favorable sobre la función cardíaca, dado por un aumento del tono parasimpático, que explica la disminución de la frecuencia. La importancia de este hallazgo radica en que en los adultos, se ha descrito que el dominio del tono parasimpático es un factor protector contra la mortalidad postinfarto agudo miocárdico (Gutin B. y cols Am J Clin Nutr 2002, Obes Res 1999, J Ped 1997, Obes Res 2000).
Es importante recalcar , en estos estudios, los mejores resultados se han observado en los sujetos con mayor riesgo inicial, es decir, los niños más sedentarios y menos adaptados al ejercicio inicialmente, fueron los que mejoraron más. También es importante destacar que estos resultados son reversibles al detener la actividad física.
Por último, al analizar sus efectos en forma independiente, se ha visto que los niños con menor capacidad aeróbica tienen perfiles cadiovasculares y lipídicos más desfavorables, junto a cifras de presión arterial más elevadas, y que existe una relación inversa entre fitness cardiovascular e insulinemia de ayuno, lo que demuestra que la mantención en la infancia de un buen fitness cardiovascular se asocia con menor adiposidad abdominal y total, y con mejor salud en general, en la adolescencia.
A la luz de todos estos conocimientos, en un artículo publicado en 2003 se hizo las siguientes recomendaciones de actividad física saludable, dirigida a niños de 5 a 18 años del Reino Unido:
- todos los niños deben realizar actividad física al menos moderada, 1 hora al día;
- los que de manera habitual realizan muy poca actividad física, deben comenzar con al menos 30 minutos diarios;
- al menos dos veces por semana, algunas de estas actividades deben estar orientadas a mantener la fuerza muscular, la flexibilidad y la estructura ósea (Livigston MBE, Proc. Nutr. Soc. 2003).
Conclusiones
La actividad física tiene un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la obesidad infantil, ya que induce cambios favorables en la composición corporal y a nivel metabólico, disminuye la morbilidad asociada con la obesidad infantil. Además, favorece la mantención del peso perdido por las modificaciones de la dieta. Es muy importante promover la actividad física, tanto en el hogar como en los jardines infantiles y colegios.
En el hogar se debe restringir las horas de televisión, preferir las actividades al aire libre, recreativas, con participación de la familia, crear hábitos que perduren en el tiempo.
En los jardines infantiles, se debe disminuir las horas de siesta y aumentar el tiempo dedicado a actividades de recreación.
En los colegios, se debe realizar dos a cuatro horas semanales obligatorias de actividades recreativas que exijan actividad física moderada a intensa, y además se debe ofrecer actividades extraprogramáticas atrayentes para los niños.
En los municipios, se debe habilitar áreas verdes, ciclovías y recintos deportivos, y agregar un buena oferta de programas de actividad física recreativa para los niños.
En la consulta pediátrica, se debe indagar sobre los hábitos y fomentar una “higiene de vida” que estimule la actividad física. Para esto se debe pesquisar el sedentarismo, determinar las horas de uso de la televisión, y el tiempo dedicado a otras actividades, y se debe fomentar hábitos alimenticios adecuados, pesquisar precozmente al paciente en riesgo u obeso, para derivarlo oportunamente, si es necesario.
