Resumen

Introducción

En esta conferencia se analizará el problema de los adolescentes infractores de la ley, que está muy ligado al consumo de drogas, a la luz de los cambios introducidos, en primer lugar, por la aplicación del sistema GES (Garantías Explícitas de Salud) en el contexto de la Reforma de Salud, en el cual se incluyeron prestaciones derivadas del problema de la drogadicción en adolescentes; y en segundo lugar, por la entrada en vigencia de la nueva Ley de Responsabilidad Juvenil. Ambas normativas han permitido que la población tenga acceso al tratamiento de los problemas derivados del consumo de drogas.

En el tema del adolescente infractor intervienen: el Ministerio del Interior, a través del CONACE (Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, cuya misión es implementar las políticas públicas en torno al problema de las drogas y prevenir el consumo y tráfico de sustancias ilícitas en el país), de cuyo modelo de intervención se desprendieron las prestaciones que contempla el GES, que a su vez está en manos del Ministerio de Salud; el Ministerio de Justicia, a través del SENAME (Servicio Nacional de Menores) y el Ministerio de Salud, principalmente con FONASA.

Ley 20.084

Desde el punto de vista clínico tiene gran importancia la ley 20.084, que en su artículo 7° prescribe: “El juez estará facultado para establecer, como sanción accesoria a las previstas en el artículo 6° de esta ley y siempre que sea necesario en atención a las circunstancias del adolescente, la obligación de someterlo a tratamientos de rehabilitación por adicción a las drogas o al alcohol”. De esto se desprende que, habiendo sido condenado un adolescente por la comisión de un delito, el juez puede someterlo a una sanción accesoria a las previstas en el artículo sexto de esa ley, sanción que consiste en el tratamiento de rehabilitación de su adicción, siempre que establezca que existe una asociación entre el consumo de drogas o alcohol y la conducta delictual. Nunca se debe olvidar que este tratamiento se da en el contexto de una sanción, aunque desde el punto de vista clínico y del derecho a la salud se vea como un beneficio; por lo tanto, es muy importante que durante este tratamiento se logre dar el “salto” simbólico, desde la sanción hacia el beneficio.

La frase “en atención a las circunstancias del adolescente” se refiere a que, para la normativa vigente, no por el simple hecho de que un adolescente sea consumidor de drogas se configura la “circunstancia del adolescente”, sino que para ser merecedor de la sanción accesoria debe calificar como consumidor problemático (abuso y dependencia) y configurarse la relación de asociación entre la comisión del delito y el consumo de drogas. Los ejemplos más frecuentes son: la comisión de delito bajo el efecto de las drogas y cometer un delito de tráfico o microtráfico para financiar el consumo. Desde el punto de vista ético y clínico es correcto hablar de asociaciones, ya que es difícil establecer relaciones directas causa-efecto debido a la gran cantidad de variables que se comportan como factores de riesgo. Antes existía la figura del discernimiento, pero ésta desapareció con la ley de responsabilidad juvenil para los mayores de 14 años, que dio origen a esta sanción accesoria.

La sanción principal tiene que ver con el delito propiamente tal y la sanción accesoria se aplica cuando en caso de que se justifique por las cisrcunstancias descritas. Por lo tanto, la sanción tiene doble finalidad: puede ser entendida por el adolescente y su familia en el contexto de castigo, pero por otro lado incluye el concepto de la rehabilitación. Según el artículo 41 de la Convención de los Derechos del Niño, esto implica aceptar que la aplicación de esta sanción, en un adolescente que se encuentra en condiciones de alto riesgo, tanto somático como psíquico, permite estabilizar sus componentes cognitivos, emocionales, psiquiátricos y conductuales, cautelando su interés superior. La aplicación de esta pena sólo se legitima en la medida en que resulte en beneficio del adolescente, es decir, si va encaminada hacia la recuperación y rehabilitación de la dependencia a las drogas o alcohol; por tanto, es facultad del juez decidir si el adolescente entra o no a un tratamiento, aunque la ley determina en forma clara las circunstancias en que esto se justifica. Debido a esto, y por primera vez en la historia, la Academia Judicial ha solicitado una capacitación en este tema.

En cuanto al tratamiento de rehabilitación por adicción a drogas o alcohol, la Ley, en el párrafo 1 (Normas de aplicación general), artículo 25, establece el siguiente marco de la intervención:

• El tratamiento de los problemas asociados al consumo de alcohol y drogas en adolescentes infractores de ley es sólo una parte de su proceso global de inserción social y debe, cuando corresponda, enmarcarse dentro del Plan de Intervención Individual, aprobado judicialmente y desarrollado por los equipos a cargo de la sanción principal. Para ello se deberán establecer sistemas de coordinación con los equipos involucrados en el proceso de intervención y reinserción social del adolescente.
• La atención clínica debe efectuarse mediante un abordaje biopsicosocial, en modalidad preferentemente ambulatoria, con enfoque integral comunitario y se debe asegurar la continuidad del tratamiento, que debe ser realizado por un equipo interdisciplinario, articulado, cuando corresponda, con el plan de intervención individual de la sanción principal y ser evaluada periódicamente.
• El tratamiento de los problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, y de cualquier otro trastorno de salud mental que el adolescente presente debe tratarse en forma conjunta e integrada por el mismo equipo clínico.

Gracias a este enfoque, la asociación de la droga con el delito adquiere una gran importancia dentro de las políticas públicas de Chile; en este contexto, CONACE está trabajando con fuerza para incorporar a los sectores académicos, cuyo aporte al conocimiento permitirá diseñar intervenciones más efectivas.

Características del infractor de ley adolescente

Los infractores de ley adolescentes llegan a este estado debido a que su proceso de desarrollo ha sido interferido por contextos adversos, caracterizados por historias de carencia y maltrato, con rupturas de lazos familiares, abandono, abuso sexual, fracaso o deserción escolar y entornos en los que prima la violencia, el microtráfico de drogas y/o los patrones de conducta delictuales, entre otros (Norma técnica para el tratamiento integral en adolescentes infractores de ley con consumo problemático de alcohol- drogas y otros trastornos de salud mental 12 de Febrero 2006 MINSAL- CONACE- SENAME)

Estudios recientes sobre factores de riesgo en delitos juveniles graves, indican que son un grupo con múltiples factores de riesgo: problemas de conducta tempranos, problemas de drogas, fracaso y exclusión escolar, vagancia, negligencia parental, victimización temprana, experiencias de maltrato, abuso sexual y abandono (Schneider, en Shaw M. 2000; “(Audit Comission, UK 1996). Otros factores de riesgo predictores de problemas de conducta y delito en jóvenes son: pobreza y vivienda insalubre, ruptura del núcleo familiar, descuido paterno, malos resultados académicos (Jornada de reflexión prevención y tratamiento: drogas, delitos y vulnerabilidad social: Intervención integral clínica-comunitaria, CONACE 2006).

La Dra. Fanny Pollarolo, que actualmente está en el SENAME, ha descrito a los niños, niñas y adolescentes en vulnerabilidad social, como un sector de la población infanto-adolescente que realiza su proceso de desarrollo en condiciones especialmente desfavorables, por la acumulación de factores de riesgo, graves y masivas vulneraciones de sus derechos y condiciones de vida en exclusión social, de modo que presentan alto riesgo de consumo de drogas y otras problemáticas biopsicosociales. Sin embargo, la observación de estos infractores adolescentes demuestra que ellos no sólo desarrollan deficiencias, sino que también desarrollan habilidades, pero éstas son moldeadas por contextos adversos; la idea es lograr que ellos aprendan a utilizar estas habilidades de una manera diferente. Esta población vulnerable es heterogénea y se compone de subgrupos específicos: los que viven en la calle (caletas); los que conforman grupos de esquina; los que conforman pandillas; en vagancia; en trabajo informal y en explotación comercial sexual. Los elementos comunes de estos grupos son: el consumo de drogas, las conductas transgresoras de la ley y el fracaso en el sistema de educación formal, de modo que son adolescentes desescolarizados (desertores del sistema) o en alto riesgo de deserción o pre-desertores.

En un estudio realizado por el SENAME y la Universidad Católica de Chile en el año 2005, se analizó el perfil de los jóvenes infractores en una muestra de 1.468 casos: 653 ubicados en medio privativo de libertad y 815 en medio libre. Se encontró un alto nivel de prevalencia mes de consumo de sustancias: en primer lugar la marihuana (42,3%), seguida por la cocaína (9,3%) y la pasta base (10,5%), la chicota (flunitrazepan, 8,9%), inahalantes (2,4%) y cualquier droga en el mes (46%). La prevalencia anual de consumo de droga de los adolescentes infractores residentes en medios privativos de libertad fue de 85,6% y de los que estaban libres, 67%. En la población adolescente general el porcentaje de consumo es menos de 10%. Es interesante el hecho de que, a medida que las mujeres pasan a medios cerrados, el riesgo de consumo elevado aumenta. Se entiende por consumo frecuente al consumo por 20 ó más días en el mes previo a la detención para la cocaína, o 10 ó más días en el mes previo a la detención para la pasta base, que no es la de uso más frecuente, pero es la que produce más daño y dependencia. Los adolescentes que están privados de libertad tienen mayores signos de dependencia y está claro que mientras más grave el delito, mayor es el antecedente de consumo.

La asociación entre consumo de droga y comisión de delitos, entendida como asociación y no como relación causa-efecto, es bastante clara: a medida que aumenta el número de detenciones, la prevalencia de vida de consumo de marihuana o cocaína aumenta, con cifras mucho mayores en los sujetos que tienen más de cinco detenciones, los que además consumen drogas más complejas o presentan policonsumo, en el que siempre se incluye el alcohol. Este patrón es característico del adolescente, a diferencia del adulto, que tiende al consumo exclusivo. Otro dato importante es que, si bien en todos los delitos aparece la asociación con el consumo de drogas, mientras mayor es la gravedad del delito, más fuerte es esta asociación, de modo que la intervención se debe diseñar considerando esto. También existe algún grado de asociación entre la reincidencia en el delito y la reincidencia en el consumo, pero no necesariamente una cosa asegura que se produzca la otra. Por otra parte, los delitos que aparecen asociados a drogas aumentan a medida que aumenta la edad.

El perfil de los infractores de ley actualmente en tratamiento y rehabilitación en drogas, es el siguiente:

• La edad de población atendida va entre de 14 y 15 años, 21%; 16 y 17 años, 66%; 18 años y más, 13%.
• Edad de inicio del consumo, 12 años.
• Sexo masculino, 91,6%; femenino, 8,3%.
• La droga más consumida es la marihuana.
• Los consumidores tienen compromiso biopsicosocial severo.
• En mujeres, el consumo de alcohol es mayor que en los hombres (22,8% y 17,2% respectivamente).
• El consumo es mucho más frecuente en el sexo masculino que el femenino, pero los indicadores de daño son mucho más altos en las mujeres que ingresan al programa de tratamiento.
• La escolaridad promedio llega hasta 6º básico, con cuatro años de deserción del sistema escolar.
• Hay historia de fracaso de tratamientos con anterioridad, falta de motivación para iniciar tratamiento en drogas y familias multiproblemáticas, sin motivación para participar en el proceso de tratamiento.
• En los adolescentes de contextos privativos de libertad se detectaron las siguientes psicopatologías asociadas: déficit atencional, trastorno del comportamiento, trastorno del ánimo, intento de suicidio, trastorno oposicionista desafiante, daño orgánico.
• Los delitos más frecuentes: delito simple, 62%, infracción grave, 33%; falta, que desde el punto de vista judicial no es un delito, 4,2%; por protección y otros, 0,5%.

Por lo tanto, son adolescentes que presentan acumulación de condiciones adversas y escasos factores de protección, ya que viven en entornos de alto riesgo, con distintos grados de abandono o violencia intrafamiliar y tienen experiencias escolares marcadas por el fracaso y la discriminación. La calle y sus pares son el espacio de socialización, el lugar donde desarrollan habilidades de supervivencia y la “oferta” principal para sus tareas de desarrollo. No cuentan con condiciones para satisfacer las necesidades psicoafectivas y de aprendizaje que se requieren para un desarrollo integral y psicosocial. Tienen grandes capacidades y habilidades, pero éstas tienden a ser moldeadas desde lo trasgresor.

Estos individuos tienen una gran vulnerabilidad social, definida por la relación entre los recursos del sujeto y las oportunidades que le ofrece la sociedad, y una vulnerabilidad clínica, dada por la relación entre los aspectos deficitarios y las potencialidades del sujeto; esta vulnerabilidad se puede amplificar o inhibir según factores del contexto y tiene su expresión en la salud física y mental del sujeto. Por lo tanto, las intervenciones que se planifiquen no sólo se deben efectuar desde el ámbito de lo social, sino también desde el ámbito clínico.

En la Fig. 1 se muestran los niveles en los cuales se desempeña cada individuo y que son los distintos niveles de intervención. Así como es importante entender lo que ocurre a nivel social, es muy importante entender las bases orgánicas, o neurobiológicas, de la conducta transgresora y delictiva, tanto en términos de la historia del sujeto como de los aspectos intrapsíquicos y relacionales que contribuyen al desarrollo de estas conductas, en conjunto con el entorno social y cultural (Fig. 1).

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Figura 1. Niveles de desempeño de los individuos

La realidad social actual que los adolescentes enfrentan, tal como lo plantea Carmen Arbex, socióloga española conocida por su trabajo en adolescentes, consumo de droga y vulnerabilidad social, se caracteriza por: perspectiva de futuro negativo; tendencia al hedonismo y por tanto, a la búsqueda del placer fácil; presentismo, es decir, el placer tiene que ser ahora y no después; transformación química de los estados de ánimo; impulsividad; individualismo y desintegración social; baja tolerancia de la frustración y problemas de integración social. Todos estos elementos dan un contexto que facilita que los adolescenctes desarrollen vulnerabilidad. La conducta de consumo, transgresora, se debe analizar desde la prespectiva de la comprensión de la conducta, pero también desde una perspectiva histórica, ya que ambas en conjunto permiten tener, además, una visión pronóstica.

Adolescente infractor de ley: aspectos conductuales

Los trastornos de conducta se pueden manifestar de muchas formas: robo, fugas de la casa, mentiras frecuentes, cimarra frecuente, violación sexual, empleo de armas, frecuente inicio de peleas, consumo de alcohol y drogas, violación de propiedad privada, provocación deliberada de incendios, crueldad física con personas y/o animales.

Las conductas se caracterizan por tres elementos: temporalidad, no transitoriedad y penetrabilidad. Esto significa que las conductas se mantienen en el tiempo, no son aisladas, por lo tanto no son transitorias y van tiñendo todas las áreas del desarrollo, es decir, van penetrando. Los trastornos de conducta han sido abordados por muchos autores desde el punto de vista psicopatológico, porque una cosa es describir signos y síntomas propios de los trastornos de conducta, como se hace en las clasificaciones, y otra cosa es relacionar estas conductas con ciertas patologías, como han hecho algunos autores, entre ellos Jeammet, Braconnier, Chartier, Marcelli y Ladame, que han establecido que en estos adolescentes difíciles existe como base la patología del abandono o alguna psicopatía. En este contexto, Dorothy Otnow-Lewis planteó, en el año 2002, que existirían en estos adolescentes tres tipos de vulnerabilidad: siquiátrica, cognitiva y neurológica, que se manifestarían en el contexto de un proceso de desarrollo (Fig. 2).

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Figura 2. Dimensiones clínicas en los trastornos de conducta

La vulnerabilidad significa que a estos adolescentes les es difícil percibir su mundo interno, debido a su actitud desafiante, oposicionista o indiferente; no están acostumbrados a recibir empatía y rechazan al adulto antes de ser rechazados; sus características clínicas bordean varios diagnósticos, como retardo mental, epilepsia, trastorno del ánimo, psicosis y trastornos de personalidad, entre otros; en ocasiones viven episodios alucinatorios, tienden a sentirse amenazados y se protegen llevando armas; la sintomatología depresiva se asocia a la irritabilidad y la ira; las ideaciones e intentos suicidas son frecuentes y el abuso de drogas y alcohol es muy frecuente. La vulnerabilidad más perturbadora es el precario desarrollo moral y la falta de comportamiento empático con el otro, lo que para muchos autores es una falla de la capacidad de ética y reflexiva.

Generalmente hay antecedente de accidentes, traumas o enfermedades del sistema nervioso que determinan el canal que va a seguir el desarrollo neurobiológico; pocos de estos niños sufren epilepsia, pero muchos tienen un electroencefalograma con alteraciones menores; los síntomas neuropsiquiátricos más comunes son las amnesias breves del comportamiento y los episodios de deja vu (ya vivido); el déficit atencional con hiperactividad y predominantemente impulsividad es propio del adolescente con trastorno de conducta. Los test de inteligencia muestran resultados modestos, aunque interpretar estos test en el contexto de estos jóvenes no es tarea fácil; los trastornos de aprendizaje son muy frecuentes, particularmente en el campo verbal. La asociación de dificultad perceptivo motora, déficit atencional y leve retraso mental hacen de los aprendizajes una experiencia frustrante, lo que favorece la deserción escolar. La autora plantea que estos adolescentes han llegado a su estado actual a través de un continuo evolutivo, que parte en los primeros años de vida, con la presentación de patrones interactivos anómalos que pueden alterar los procesos regulatorios del sueño, la alimentación, etc. A medida que el niño crece aparece la ansiedad de separación, el trastorno oposicionista-desafiante y el trastorno de conducta, que se observa en la adolescencia; posteriormente, se presenta el trastorno de personalidad antisocial (Fig. 3).

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Figura 3. El continuo evolutivo (Dorothy Otnow-Lewis, 2002)

Existen factores genéticos que favorecen la agresividad y el comportamiento violento, lo que se ha demostrado a través de tres tipos de observación:

• Factores de transmisión genética en el desarrollo de la agresividad desde la niñez hasta la adultez.
• Condiciones ambientales que interactúan con los factores genéticos.
• Evidencia adicional y directa de factores genéticos de la agresividad, presentada desde la perspectiva de la genética molecular, que demuestra la presencia de ciertos mecanismos bioquímicos asociados con la agresividad y que pueden tener su origen en algunos genes y/o moléculas específicos.

Según estudios del comportamiento agresivo en gemelos monocigotos y dicigotos, el factor genético explicaría entre 42% y 60% de la variabilidad del comportamiento agresivo; sin embargo, actualmente se considera que las contribuciones genéticas o ambientales se modifican a lo largo de la vida, por lo tanto, es importante conocer los antecedentes familiares de conducta agresiva y delictual, pero no es un elemento que explique todo.

En cuanto al desarrollo cerebral, a través de la vida se producen cambios marcados en cuanto a volumen, metabolismo, mineralización, flujo sanguíneo, receptores y selección de sinapsis. La adolescencia es una etapa de mayor vulnerabilidad en estos aspectos; se ha descrito un aumento de ciertas moléculas, principalmente dopamina, en el cerebro adolescente, lo que facilitaría el acceso de ciertas sustancias, como la marihuana y la cocaína (Fig. 4).

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Figura 4. Tasa de cambio de los distintos componentes del desarrollo cerebral

Por otra parte, existen dos elementos que se presentan en forma constante en la historia de los chicos infractores de ley: los traumas perinatales y la malnutrición, que sin duda alteran el proceso de desarrollo cerebral. En la Fig 5 se comprara la densidad sináptica del cerebro en distintas etapas de desarrollo, con una clara disminución de las sinapsis en la adolescencia, probablemente a causa de estos elementos.

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Figura 5. Influencia del trauma perinatal y la malnutrición en la densidad sináptica cerebral

Existe un período sensitivo para el desarrollo precoz de las actividades sociales y el lenguaje, como también para la adquisición del pensamiento simbólico y otras habilidades cognitivas, que tienen períodos críticos en los primeros años de vida, que son justamente los más dificultosos en los adolescentes infractores (Fig. 6).

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Figura 6. Período sensitivo para el desarrollo precoz

La especialización del cerebro adolescente se puede alterar en su desarrollo normal por el abuso de sustancias en este periodo (spears, 2003). Dentro de este desarrollo se incluye al temperamento, la sensorialidad (esquema corporal) y los procesos regulatorios y se sabe que el temperamento tiene un componente genético importante. El temperamento temprano no necesariamente es un presagio de agresividad posterior, pero existe evidencia de que el patrón de comportamiento se continúa desde la infancia hasta la adultez.

Farrintong y Kagan sugieren que los comportamientos agresivos constantes después de los tres años de edad se asocian con el inicio de conductas problemáticas y dificultades en las relaciones interpersonales (Farrington DP. The family backgrounds of aggressive youths. In: Hersov LA, Berger M, Shaffer D (eds). Aggression and antisocial behavior in childhood and adolescence. Oxford, Pergamon, 1978: 73-93) y otros autores describen que niños que manifiestan problemas de agresión a los ocho años de edad, presentan problemas similares en la adolescencia y la adultez (Lara-Muñoz MC, de la Peña F, Castro A. Consistencia y validez de las subescalas del cuestionario de Conners para la evaluación de psicopatología en niños. Bol Med Hosp Infant Mex 1998; 55:712-20). Asimismo, se han señalado las siguientes asociaciones: entre temperamento difícil y trastornos de conducta (Thomas y cols., 1968); entre inhibición conductual y trastornos de ansiedad (Biederman, 1993); entre factor de extraversión y problemas de alcoholismo (Wennberg, 2002); entre desinhibición conductual y trastornos de conducta externalizados y déficit de atención (Hirshfeld-Becker y cols., 2002) y entre búsqueda de lo novedoso y abuso de sustancias (Rose, 1995). Respecto a la protección, Werner y Garmezy (1989)han señalado el valor de la actividad y de la sociabilidad en los niños resilientes.

Adolescente infractor de ley: aspectos intrapsíquicos y relacionales

Entre los aspectos intrapsíquicos y relacionales de estos adolescentes destaca la historia de carencias vinculares, con las consiguientes dificultades en el desarrollo de la identidad y la identificación. Esto se entiende mejor desde la teoría del apego, ya que en las historias de desarrollo de estos chicos aparecen estilos vinculares de apego inseguro, principalmente de apego desorganizado. Fonagy plantea que ante ciertas emociones, como por ejemplo la angustia, el niño emite señales que un adulto debe contener para que el niño las internalice como un modelo de contención eficiente; en estos niños esto no ocurre, sino que la señal afectiva moviliza ansiedad en el adulto o cuidador, quien no consigue contener la angustia, lo que hace que se desarrollen defensas habituales contra el afecto, de tipo distanciamiento, violencia, maltrato, abandono. El niño, entonces, internaliza la “contención deficiente”, como un estado en que la angustia queda intensificada y descontenida (Fig. 7).

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Figura 7. Modelo de apego inseguro (Fonagy, 2002)

Este modelo de relación de apego inseguro, de tipo ansioso o desorganizado, viene desde la experiencia interpersonal del niño con el cuidador, pero a su vez esto viene del proceso reflexivo del cuidador con respecto a lo que él entiende por relación de apego, que por lo general calza con el modelo ansioso y desorganizado y surge desde la experiencia interpersonal del propio cuidador. Todo esto se da en el plano de la intersubjetividad de las relaciones.

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Figura 8. Modelo de apego inseguro: ansioso-desorganizado (Fonagy, 2002)

Daniel Stern plantea que las experiencias de vida se conforman a partir de un sinnúmero de momentos emergentes, que se presentan en forma de sensaciones, afectos, acciones, estimulación, motivación, etc. Estas experiencias van construyendo experiencias representadas, a partir de modelos sensoriomotores, perceptivos, conceptuales, etc.; esta red de modelos permite que estas experiencias queden guardadas y registradas en forma de representaciones evocadas y/o actuadas (refiguradas), las que posteriormente se pueden evocar a través de fantasías, recuerdos y narraciones autobiográficas. La representaciones que quedan registradas son muy difíciles de trabajar desde la perspectiva de la rehabilitación (Fig. 9)

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Figura 9. Registro de las experiencias vividas (Stern, D., 1995)

Un elemento importante en el aspecto relacional de estos adolescentes es el de las carencias afectivas, que están muy ligadas a situaciones de angustia, abandono, maltrato y abuso, que se encuentran como denominador común en estos chicos. Aubry plantea que la presencia de esta angustia puede tener tal efecto en la conformación de la mente, que muchas veces las estructuras psíquicas quedan detenidas, atrofiadas o desintegradas. Por eso, muchas veces una conducta que aparece como muy desadaptativa para el observador, en su momento fue una respuesta adaptativa adecuada para ese sujeto, en el contexto que le tocó vivir.

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Figura 10. Influencia de la angustia en el desarrollo de trastornos conductuales, según Aubry

Otro elemento es la identificación de la identidad, de la cual han hablado muchos autores, entre ellos Erikson, que plantea que la identidad surge en la construcción progresiva del niño hacia el adulto. Kestemberg apunta a la necesidad del sujeto de ir multiplicando experiencias y logrando identificaciones de carácter parcial, a través de mediadores; si éstos son de mala calidad se pueden producir los trastornos identificatorios. Esto se ve con frecuencia en la historia de los sujetos infractores de ley, cuyos mediadores, aun siendo figuras vinculares, no son figuras protectoras o prosociales, sino que son figuras de mucho riesgo, como proxenetas, etc. (Fig. 11).

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Figura 11. Desarrollo de los trastornos de identidad

La desesperación que provoca la falta de identidad lleva a los adolescentes a una lucha por ésta, que se libra en tres campos simultáneos: lucha por construir el nuevo esquema corporal; lucha por construir su nuevo mundo interno y lucha por construir su nueva sociedad. Desde ese punto de vista, un elemento central en el tema identificatorio es el estar en la calle, que se da a través de un proceso y es un elemento de identidad muy fuerte, principalmente en infractores de ley, que en su mayoría tienen familia y escuela, pero en elgún momento salen a la calle y comienzan a buscar identidad y pertenencia en aquellos grupos de pares de la esquina, o en las pandillas en el barrio. Este proceso de socialización callejera va ganando terreno a la familia y la escuela y los adolescentes desarrollan estrategias de sobrevivencia compatibles con una identidad transgresora, como el uso de drogas y armas y la participación en la explotación sexual. En este proceso el sujeto se va dando cuenta, a través de distintas vivencias, de lo que hace la diferencia entre los vivos y los “agilados” y va descartando progresivamente el contexto familiar y escolar (Fig. 12).

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Figura 12. Estar en la calle (F. Pollarolo, A. Maturana - Conace, 2004)

En adolescentes infractores de ley es muy importante entender la importancia del delito en la construcción de la identidad, lo que obliga a intervenir desde el contexto sociocultural. Chartier señala que las experiencias de abandono determinan una dimensión depresiva, más frecuente en la adolescente mujer, que se manifiesta mediante autoagresiones y conductas internalizadas; y una dimensión sicopática, que se expresa a través de la heteroagresión y conductas externalizadas, más propias del varón. Estas experiencias de abandono originan un cuadro clínico especial, que se caracteriza por: impresiones de extrañeza familiar; cambios impredecibles de las conductas, presentando de pronto conductas totalmente contradictorias con las de los días previos; saltos de humor permanentes; intensidad de reacciones afectivas, tanto positivas como negativas; reivindicaciones brutales y desenvestimentos abruptos. Estas son las conductas más suceptibles de hacer suponer una patología carencial antigua en un adolescente (Chartier, 1999).

Otras característica clínica es la dificultad para acceder a la dimensión simbólica, que se manifiesta como perturbaciones de las funciones del lenguaje y cognitivas, por ejemplo, retraso y mala calidad del lenguaje, tendencia a utilizar un sistema de comunicación basado en palabras claves, como la palabra-frase, no término de frases que permanecen en suspenso, ortografía fonética y sintaxis profundamente alterada. En el plano cognitivo, este tipo de adolescente se caracteriza por la aparición de ciertos elementos que no necesariamente tienen que ver con retardo mental, sino con la presencia de disarmonías cognitivas y del contenido del pensamiento que hacen que sus ejecuciones y logros sean muy discordantes, es decir, pueden lograr muchas cosas, pero fallar en forma inexplicable en otras. En una evaluación rápida no siempre se detecta esto, de modo que se debe profundizar con ciertos test psicológicos para pesquisar estas características (Bernard Gibello, 1985).

Otras características son: la dificultad para representar acciones pasadas y presentes y para anticipar acciones futuras; la desorientación espacial, que se manifiesta en adolescentes con dificultad para construirse una historia, ya que han tenido múltiples cuidadores, creando una discontinuidad sensorial, temporal y espacial. El adolescente carenciado vive en el presente inmediato, sin ninguna percepción objetivia del tiempo pasado y la posibilidad de proyectarse en el futuro es particularmente deficiente. (Lemay, 1975). Esto hace que sea muy difícil trabajar con estos adolescentes con un lenguaje formal, por lo tanto hay que planificar intervenciones, e incluso evaluaciones, en la línea sensorial o lúdica.

El sufrimiento infantil puede ser causado por diferentes tipos de maltratos “visibles”, entre ellos la violencia física, la violencia sexual, el abandono y la negligencia; todos ellos provocan comunicaciones destructivas, que producen, por una parte, contenidos traumáticos, como se llama al dolor invisible de los malos tratos, y por otra parte genera mecanismos adaptativos de autodestrucción y/o destrucción de otros, configurando conductas que son “normales” o adaptativas para ese sujeto; pero también existe otro tipo de maltrato, que no es tan evidente porque no es visible y que es el maltrato psicológico, “la más invisible de las violencias”, que generalmente producen un tipo de conducta ligada al rechazo (violencia centrífuga), que hace que el sujeto tienda a incomunicar, aislar, aterrorizar, culpabilizar y denigrar al otro, o bien producen conductas de simbiotización (violencia centrípeta), como manipulación afectiva, indulgencias excesivas, seducción, corrupción e incesto psicológico. El rechazo está en la base de los traumatismos y demoliciones psicosociales y de los trastornos de personalidad y la simbiotización, en alteraciones psicopatológicas como depresión, psicosis, anorexia, toxicomanías.

El contenido de los daños de las víctimas de malos tratos infantiles ocasiona trastornos del apego, traumatismos múltiples, trastornos del desarrollo, trastornos de la socialización y trastornos de los procesos resilientes. Las consecuencias de los procesos traumáticos se ven: en el área afectiva, como trastornos de la empatía, trastornos emocionales y trastornos de la autoestima; en el área cognitiva, como trastornos cognitivos, trastornos disociativos y trastornos de la identidad; en el área conductual, como conductas autodestructivas, violencia hacia los demás y consumo de sustancias; en el área relacional, como trastornos del apego o la vinculación; pero lo más importante es que se altera la capacidad de reflexión ética, porque el hecho de que sean los adultos quienes le provocan daño hace que el modelo ético que recibe y aprende el niño esté condicionado por esa experiencia (Barudy y Dantagnan, Formación y consultoría).

El los adolescentes infractores de la ley aparecen ciertas comorbilidades que es necesario evaluar: déficit atencional, trastornos del ánimo, autoagresión, intentos de suicidios, trastornos del desarrollo de la personalidad, principalmente de tipo borderline, ciertos desarrollos sicopáticos, trastornos por el uso de sustancias, trastornos disociativos graves y cuadros sicóticos, de acuerdo a lo que comunican distintos autores (Bloom, 2005; Dorothy Otnow-lewis 2002, 2004, 2005; Kaplan y Cornell, 2004; De la Peña, 2006.) También aparecen trastornos de salud mental asociados y derivados del consumo, como intoxicación aguda, síndrome de abstinencia, trastornos afectivos y trastornos sicóticos.

Síndrome de prisionización

Una de las consecuencias más graves de las alteraciones conductuales y psicopatológicas del adolescente infractor de ley que está en un medio privativo de libertad es la prisionización, como se denomina al hecho de que el sujeto se va adaptando en forma paulatina a este contexto de privación, en un proceso que Goffmann (1.974) llamó enculturación, a través del cual el individuo va adquiriendo progresivamente una nueva forma de vida y va aprendiendo nuevas habilidades, según la regulación de las relaciones sociales y las normas dictadas por los propios internos, sobre la base de comportamientos apropiados para ese medio. La vida cotidiana de las personas privadas de libertad se caracteriza por una organización bastante rígida, carente de elementos motivadores y en donde prevalece lo normativo. Muchas veces el síndrome de prisionización se confunde con patologías mentales, trastornos del ánimo o síndromes de abstinencia a drogas, debido a algunos fenómenos comunes que se observan de manera inmediata o en distintos momentos de la privación de libertad, como:

• La desproporción emocional reactiva: cuestiones que en otro contexto carecerían de importancia, son vivenciadas con una resonancia emocional y cognitiva desproporcionada. Las rupturas abruptas y las conductas inesperadas se pueden explicar de esta manera.
• La dualidad adaptativa: se puede producir una autoafirmación agresiva con fuerte hostilidad hacia todo lo que provenga de la “autoridad” o bien, una sumisión frente a la institución, como vía adaptativa.
• El presentismo galopante: se refiere a la incapacidad para controlar las contingencias del ambiente, de manera que actúa bajo el mandato del inmediatismo, lo que en situaciones de privación de libertad se traduce en vivir sólo el presente, con ausencia de planificación y visión de futuro.
• El síndrome amotivacional, que se caracteriza por la pérdida de interés, por la percepción de incapacidad para transformar o dirigir su vida, delegando su responsabilidad y creatividad en el entorno institucional del que depende. Incluso puede llegar a presentar episodios depresivos y conductas autoatentatorias.

Los múltiples efectos psicológicos y socioculturales que se pueden presentar como consecuencia de la privación de libertad son especialmente relevantes en los adolescentes, es decir, en personas en desarrollo y formación. Para adaptarse a las condiciones intramuros, en muchas oportunidades desarrollan un conjunto de estrategias similares a lo que en los adultos privados de libertad se identifica como una subcultura carcelaria, que incluye aprendizajes y comportamientos que, a la hora de egresar, no son compatibles con una inserción social adecuada.

Es importante mencionar las diferencias de género; lo que ocurre es la mujer es muy complejo y difícil de profundizar y no se abordará en esta presentación. Aquícabe mencionar el tema de la construcción social de la masculinidad, que incolucra ciertos mandatos, transiciones y conductas:

• Los mandatos de la masculinidad responden a la pregunta ¿qué es ser hombre para ti?
• Las transiciones o recorridos de la masculinidad responden a la pregunta ¿te consideras un hombre?
• Las conductas de la masculinidad responden a la pregunta ¿lo que estás haciendo, es de hombre?

Los mandatos que hacen que el sujeto tenga distintos recorridos: un recorrido del cuerpo, que les pide ser fuertes, resistentes y capaces sexualmente y desde el punto de vista laboral. El recorrido del carácter les pide ser seductores, cazadores, satisfactores sexuales y subordinadores. En la relación con el otro u otra se da la masculinidad activada por el deseo, en que el mandato les exige ser duros, responsables y autosuficientes. Por último, en la relación con los pares y la calle se les pide ser guerreros y explotadores; el hombre es de la calle, acepta los desafíos de los otros, se arriesga e imita al grupo. Está claro que muchos mandatos sobre la masculinidad favorecen el desarrollo de conductas transgresoras, entre ellas las ligadas al consumo de sustancias. Estos elementos se recogieron en en adolescentes de toda América Latina y el Caribe y el detalle se encuentra en la página web de la Organización Panamericana de la Salud, en un artículo que se llama “Hacerse hombre” (Fig. 13).

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Figura 13. Mandatos que involucra la construcción social de la masculinidad en adolescentes de Latinoamérica y el Caribe (OPS)

Medwave Año VII, No. 8, Septiembre 2007. Derechos Reservados.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Laboratorio Wyeth

El proceso de intervención en adolescentes infractores de ley con consumo perjudicial y dependencia a alcohol y drogas es largo y complejo. En Chile, el Programa de Intervención cuatro fases: de preingreso, de diagnóstico, de tratamiento y de seguimiento. En la primera, el juez se basa en la evaluación clínica diagnóstica para determinar si el adolescente infractor merece la sanción accesoria. Si no la merece, va al equipo psicosocial del SENAME; si la merece, pasa a un equipo clínico de salud mental y drogas, que va a hacer un diagóstico integral y con esta base va a determinar si el sujeto se va a manejar a nivel de corta estadía o residencial, en cuyo caso el equipo clínico correspondiente deberá hacer tratamiento, adaptación, estabilización y resolución e integración social, para luego diseñar el plan de egreso y seguimiento clínico; o bien, si se va a manejar a nivel ambulatorio intensivo, en cuyo caso el equipo correspondiente diseñará de inmediato dicho plan.

En resumen, la superposición de factores individuales, familiares, escolares, comunitarios y la presencia de un desarrollo dinámico y de diferencias de género, hacen que la comprensión, el diagnóstico y por lo tanto la intervención clínica en infractores de ley adolescentes sea de alta complejidad.

Tabla IV. Características del consumo de drogas con alto riesgo (continuación)

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Las consecuencias de la intensidad del consumo, como accidentes reiterados o violencia reiterada, la presencia de criterios de dependencia y la motivación para el consumo, sea fisiológica, emocional o de desempeño, también son importantes para definir el consumo con alto riesgo (Tabla IV).

Tabla III. Características del consumo de drogas con alto riesgo

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De la misma manera, se ha definido el CBPS severo, desde el punto de vista de la figura vincular familiar, por: presencia de una figura vincular que debería ser protectora, pero que en la actualidad no se manifiesta como tal; historia de abandono y negligencia; falta de capacidad de protección y contención de la figura significativa (adulta); la(s) figura(s) significativa(s) expone(n) al niño o niña a situaciones dolorosas, estresantes, de manera repetida y crónica; figura inaccesible, insensible, peligrosa, amenazante, impredecible y/o rechazante.

La estructura familiar generalmente es de madre/hijo problemático, padre inefectivo y excluido y se caracteriza por: parentalidad disfuncional severa y crónica, hasta la toxicidad parental; familia ausente o presente, pero multiproblemática; violnecia intrafamiliar psicológica y física y/o maltrato y abuso sexual, como pauta relacional; alcoholismo y drogadicción en miembros de la familia; fusión, límites difusos, identidades poco claras, acusaciones, chivos emisarios, invasiones; cesantía crónica o indigencia; familias desvinculadas de las redes, impermeables a la ayuda profesional; presencia de trastornos psiquiátricos graves, conductas infractoras y abandono afectivo y material.

Desde el punto de vista de la reparación, el CBPS severo se da en contextos de violencia física, caos, violencia o bien, contextos cambiantes, inestables y amenazantes; con politraumatización por experiencias repetidas de abuso o maltrato; vivencia de “la vida es así”; maltrato y violencia física y psicológica sostenida en el tiempo; abuso sexual y violación, intra o extrafamiliar y/o crónicos; patología del abandono; el adolescente desconfía, teme la relación, exige, actúa su sufrimiento y no tiene acceso a la palabra.

A nivel sociocultural, el adolescente con CBPS severo se caracteriza por: construcción identitaria en torno a la infracción de ley; cultura canera, incorporada bajo un marco de rigidez; el joven considera que la infracción de ley es la única manera de salir adelante; hay una idealización de llegar a ser mejor infractor (internacional); la imagen social de la vestimenta del infractor cobra importancia y status entre pares, ocasionando conductas delictivas en su búsqueda. Estos jóvenes tienen una historia de vida asociada al delito y dependen de un grupo de pares y adultos con conducta delictual, de modo que la actividad asociada al delito cobra una gran relevancia a nivel cognitivo y conductual. Son factores para un CBPS más grave: inicio de las conductas infractoras antes de los 10 años; patrón persistente y repetitivo de agresión a otras personas; destrucción de la propiedad ajena; violaciones graves de las normas dentro y fuera de su hogar; tendencia a realizar estas actividades en forma aislada o asociados a grupos con fuerte desarrollo delictual; padres o hermanos con evidencia de personalidad antisocial; y dificultad para empatizar con las víctimas y hacerse responsables de las conductas infractoras.

El diagnóstico ligado al consumo se basa en los criterios de dependencia que se establecen en el CIE-10 o el DSM-IV: edad de inicio, sustancia consumida, frecuencia actual, continuidad del consumo, socialización del consumo, vía de administración, consecuencias, criterios de dependencia y motivación para el consumo. En la Tabla III se muestra lo que se considera consumo con alto riesgo, según estos criterios.

Tabla II. Grado de CBPS en el área de la salud mental

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Los adolescentes caen en la adicción porque, en el proceso de construcción de su identidad, esta conducta es necesaria para la sobrevivencia y la pertenencia al grupo de pares; y cuando la conducta adictiva ya está establecida, el adolescente se caracteriza por tener compromiso biopsicosocial (CBPS), con dificultades en todos los aspectos, incluyendo salud física y mental, desarrollo psicoemocional y tareas evolutivas, familia, reparación, socialización, modulación de conductas transgresoras e integración social.

Caracterización del CBPS en adolescentes infractores

Nuestro grupo ha desarrollado pautas e indicadores de riesgo para que los equipos que hacen intervención clínica puedan establecer el grado de CBPS y la gravedad del consumo de drogas. En la Tabla II se resumen los distintos grados de CBPS, desde el punto de vista de la salud mental.

Tabla I. ¿Cuál es el lugar de la droga en el mundo del adolescente? Marcelli y braconnier: L’Adolescence aux mille visages, 1998.

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Lugar de la droga en el mundo del adolescente

La mayor parte de los adolescentes chilenos no consumen drogas y entre aquellos que consumen, la mayoría lo hace con una finalidad recreativa y experimental, pero existe un grupo que utiliza drogas con fines terapéuticos, generalmente buscando un efecto ansiolítico y que suelen tener factores de riesgo individual, presentando con frecuencia abandono escolar paulatino y actividades sociales limitadas. Finalmente, un pequeño porcentaje cae en el comportamiento adictivo (Tabla I).