Introducción

En los últimos años ha habido un gran desarrollo de los tratamientos para esta enfermedad que ha permitido solucionar hoy día en forma fácil la situación de estos enfermos. El tratamiento lo podemos clasificar en quirúrgico y médico, siendo el sistema operatorio endoscópico, llamado resección transuretral, el método de primera elección.

Cirugía abierta

Los primeros intentos quirúrgicos en esta patología se efectuaron hace más de 200 años, cuando algunos cirujanos en Francia efectuaron litotomías vesicales perineales y en forma incidental se eliminaron trozos de adenoma. Los primeros intentos serios de operaciones se efectuaron en Inglaterra y Estados Unidos en 1873 por Belefield, MacGill y Gouley. La técnica fue descrita y preconizada definitivamente en Alemania por Fuller y Freyer en 1893. Esta se basa en la enucleación de la hiperplasia prostática por vía suprapúbica transvesical. Esto se puede hacer porque entre el adenoma y la zona periférica prostática se puede hacer digitalmente un plano de clivaje que permite la extracción de la tumoración. El lecho cruento que queda, denominado lodge prostática, se taponaba con gaza para efectuar hemostasia la que se retiraba 4 a 5 días después. Esta operación de Freyer se efectuó por muchas décadas habiendo tenido indudablemente una morbilidad y mortalidad importante.

Young en Estados Unidos preconizó poco después la misma enucleación por vía perineal.

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Figura 3. Adenectomía transvesical.

Si bien esta técnica era más depurada y tenía menos sangrado, la complicación de impotencia y a veces incontinencia la dejó en desuso.

Millin en Inglaterra en los años cincuenta preconizó la técnica de abordaje retropúbico y en el cual la enucleación digital se hace a través de una incisión de la cápsula prostática anterior. Esta técnica se utiliza en varios centros de Estados Unidos hasta hoy día.

Hryntschak en Austria en 1944, describe la técnica depurada transvesical que mejora la descrita por Freyer efectuando hemostasia directa en el cuello vesical y cierre de la lodge prostática con uno o dos puntos grandes, achicando la zona cruenta sobre una sonda uretrovesical. Esta técnica es muy eficiente y es la que se hace mayormente hoy en día y es la que en nuestro servicio de urología preconizamos.

Cualquiera de estas dos técnicas, la retropúbica de Millin o la suprapúbica (transvesical) de Hryntschak, se indican hoy día sólo en hiperplasias grandes grado IV, sobre 80 gr con muy buenos resultados.

Técnica endoscópica

La llamada resección endoscópica transuretral de próstata (RTUP) se comenzó a utilizar ya en los años 40 por McCarthy en Estados Unidos. Con la mejoría de los instrumentos endoscópicos y de la energía eléctrica para electrcoagular tejidos, se ha podido resecar pequeños trozos tisulares con un asa metálica que puede hacer al mismo tiempo hemostasia. El volumen que puede resecarse depende del tiempo y de la experiencia del operador. A partir de los años setenta, con la mejoría de las ópticas (Hopkins) y el advenimiento de la luz por fibra de vidrio, se desarrolló extensamente esta técnica en Alemania, constituyéndose hoy en el patrón de oro del tratamiento de la HPB. En nuestra experiencia, esta técnica es muy eficiente, indolora y los pacientes permanecen sólo dos o tres días con catéter uretral postoperatorio; la estadía hospitalaria es de 3 a 4 días.

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Figura 4. Resección transuretral de próstata.

En los últimos 10 años se han operado 2550 pacientes con HPB en nuestro servicio de urología, habiéndose aplicado le RTUP en 2167 casos (85%) y la técnica abierta de Hryntschak en 383 casos (15%). La mortalidad ha sido del 0,3% y la morbilidad de la RTUP ha sido del 15%; ésta ha sido poco significativa siendo la hematuria lo más llamativo (7%). Otras complicaciones son la estrechez uretral, la eyaculación retrógrada y la infección urinaria; la intoxicación acuosa y la perforación de la cápsula durante el procedimiento son complicaciones muy raras que se han dado en nuestro servicio en forma excepcional.

Para disminuir estas complicaciones y bajar el costo de la RTUP, se ha desarrollado para los adenomas pequeños la incisión prostática transuretral (TUIP) Ésta consiste en efectuar con asa puntiforme dos incisiones profundas a la 5 y 7 del reloj desde más allá del cuello vesical y hasta el verumontanum. Este procedimiento abre significativamente la zona y mejora la obstrucción. Nosotros la utlizamos en casos de HPB de volúmenes reducidos.

La indicación para efectuar un tratamiento quirúrgico, ya sea con técnica abierta o endoscópica, debe basarse en los siguientes indicaciones:

• Retención completa de orina
• Hemorragia debida a la HPB
• Infecciones urinarias recurrentes
• Litiasis vesical
• Hidronefrosis
• Insuficiencia renal debida a la obstrucción por HPB
• HBP Grado III y IV poco sintomáticos
• Síntomas importantes con gran nicturia (determinar residuo vesical mayor de 80 cc)

Tratamientos físicos alternativos

Para mejorar la calidad del tratamiento desobstructivo y bajar los costos de los procedimientos médicos, se han desarrollado los siguientes métodos que son todavía un tanto experimentales y los resultados no han sido mejores que la RTUP o TUIP: el láser, la termoterapia y los ondas de choque.

Técnica de láser
A través de una fibra endoscópica y bajo visión se puede aplicar el rayo láser para producir intenso calentamiento (100º) y consecuentemente evaporación y coagulación tisular, con lo cual se efectúa la desobstrucción de la zona sin hemorragia. La técnica no ha sido efectiva aún, a pesar que se han desarrollado diferentes tipos de energía de este tipo: láser Neodym-Yag, de contacto e intersticial, y últimamente el Holmium Yag que sería más semejante a una RTUP; sin embargo el costo de este último es aún elevado. La complicación más importante es la disuria postoperatoria por el efecto quemadura, que en muchos casos requieren sonda uretral por varios días.

Termoterapia
Con microondas u ondas de radiofrecuencia se puede calentar la zona a diferentes temperaturas pudiendo obtenerse zonas de coagulación y licuefacción tisular que podría desobstruir la zona enferma. La primera técnica fue el Prostatron que utiliza microondas y el calentamiento es de hasta 50º; su efecto no fue exitoso. El Dr. Schulmann en Bélgica ha desarrollado el sistema de ablación transuretral por aguja (TUNA) que tiene un efecto más prometedor. Por vía endoscópica se clavan dos agujas en el interior de los lóbulos prostáticos y cada punta se produce por radiofrecuencia un calentamiento local de hasta 100º, que es semejante al láser. El sistema es efectivo en algunos casos, no produciendo dolor ni sangramiento, pero el costo es aún superior a la RTUP.

Ondas extracorpóreas
Con ondas de choque producidas por un transductor rectal y guiadas por ultrasonido (ecotomografía transrectal) se puede producir calentamiento teledirigido a un foco determinado del adenoma, obteniéndose el mismo efecto de coagulación y licuefacción tisular. El sistema se llama focalización extracorpórea de alta intensidad (HIFU) y ha sido desarrollado en Lyon por el Dr. Dubernard.

Otros sistemas
En Estados Unidos se han desarrollado stents o prótesis de silicona que dilatan la zona obstructiva en forma permanente; se indican en casos inoperables y que no pueden o no desean llevar sondas permanentes. Otro sistema que se preconizó algunos años atrás en Estados Unidos es la dilatación prostática con balón; esta técnica trata de dilatar la uretra prostática con la presión de un balón adosado a una sonda que se infla intensamente por algunos minutos. Este último tipo de tratamiento cayó en desuso por malos resultados.

Tratamientos médicos
En la última década ha habido gran desarrollo de los tratamientos farmacológicos que han disminuido los síntomas y estadísticamente reducido el número de operaciones prostáticas en todas partes.

Los tratamientos médicos se basan en la acción que se puede obtener con medicamentos de actividad hormonal o neuromuscular en la zona. Se puede actuar con la acción hormonal de la testosterona, en los receptores alfa del cuello vesical y en los factores de crecimiento con efectos diferentes y relativamente efectivos.

Los bloqueadores de la enzima 5-alfa-reductasa, que transforma la testosterona en dihidrotestosterona en la célula prostática, tienen un efecto de reducción de la hiperplasia, pero a largo plazo. Estos tratamientos hormonales deben hacerse por más de un año para obtener resultados positivos; como efecto colateral pueden bajar la presión sanguínea y en el 13% de los casos puede producirse una disfunción eréctil. La droga que se utiliza es el finasteride (Proscar) y existe una gran experiencia con este tratamiento.

Los bloqueadores de los receptores alfa actúan dilatando el cuello vesical, permitiendo una mejor micción. Actúan más sobre el estroma donde hay un número de receptores alfa; su efecto es inmediato pero no permanente. Se utilizan la doxazosina (Cardura), la terazosina (Hytrin), la tamsulozina (Secotex, Omnium) y la alfuzosina (Uroxatral). Las dos últimas producen menos hipotensión y disfunción eréctil, pero su acción sería menos intensa. Se pueden dar tratamientos asociados de finasteride y algún alfa-bloqueador con efectos relativamente aceptables.

La indicación para tratamiento médico de la HPB no elimina ninguna de las indicaciones para tratamiento quirúrgico enumeradas anteriormente. El tratamiento conservador está destinado a los casos con adenomas pequeños o medianos con síntomas poco invalidantes, o con contraindicación operatoria general, o en los casos que desean postergar una operación de tipo electiva bien definida en su indicación.

Fitoterapia
Desde hace mucho tiempo se tiene la creencia que algunas substancias derivadas de plantas tienen efectos en los pacientes prostáticos. Se han utilizados varios extractos, siendo los más usados la sitosterina (Harzol), el Pygeum Africanum (Tadenan) y la Serenoa Repens (Serpens). Su acción sería débil actuando a nivel de la 5-alfa-reductasa y/o bloqueando los factores de crecimiento. Estos preparados han sido utilizados extensamente en Europa y existen trabajos estadísticos que avalan su acción. Para otros autores, especialmente en USA, la acción sería más bien de tipo placebo.