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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2001 Abr;1(04):e2455 doi: 10.5867/medwave.2001.04.2455
Tratamiento con yodo radiactivo en patología tiroidea
Treatment with radioactive iodine in thyroid disease
Horacio Amaral

Introducción
El yodo radiactivo I-131 ha sido usado tanto para el diagnóstico como tratamiento en patología tiroídea por más de 50 años a la fecha, constituyéndose en uno de los procedimientos más antiguos y con mayor experiencia en Medicina Nuclear.

El I-131 es un isótopo radiactivo, emisor tanto de partículas beta como de radiación gamma, con una vida media de 8,04 días. El principio básico que justifica su uso en terapia es la propiedad fisiológica única que posee la glándula tiroides de concentrar dicho elemento. De este modo se entrega en forma local y dirigida una alta dosis de radiación en el tejido tiroídeo funcionante respetando el resto del organismo.

La terapia con I-131 se utiliza tanto en patología benigna, como ocurre en el hipertiroidismo (Enfermedad de Graves y nódulos funcionantes) y algunos casos de bocio multinodular no tóxico y en el cáncer bien diferenciado (papilar o folicular) del tiroides, tanto local como avanzado. La indicación, dosis y oportunidad del tratamiento radiactivo debe tomarse en forma conjunta con el paciente, el endocrinólogo o cirujano y el especialista en Medicina Nuclear.

La única contraindicación para el tratamiento con I-131 es el embarazo. Por lo tanto esta posibilidad debe descartarse siempre en toda mujer en edad fértil.

Hipertiroidismo
En la actualidad existen tres modalidades u opciones válidas de tratamiento del hipertiroidismo dependiendo del tipo de paciente y momento de su evolución. Estas son el tratamiento médico con drogas antitiroídeas, cirugía y terapia radiactiva. Para esta última existen dos tendencias en el mundo: una es calcular una dosis individual para cada paciente dependiendo del tamaño y actividad metabólica de la glándula con la idea final de obtener un estado de eutiroidismo, y la segunda es usar una dosis ablativa para asegurar el control de la enfermedad y luego iniciar una terapia sustitutiva con tiroxina o liotironina. Cada modalidad tiene defensores y detractores dependiendo de la experiencia local. Nosotros preferimos la segunda alternativa empleando dosis de alrededor de 15 mCi (555 MBq) administrada por vía oral. En caso de nódulos hiperfuncionante (calientes) se utiliza habitualmente el doble de la dosis.

Para efectuar el tratamiento los pacientes deben suspender a lo menos 5 días antes los tratamientos con drogas antitiroídeas tales como el propiltiouracilo (PTU) y tener una reciente medición de la captación de I-131 con el propósito de descartar una tirotoxicosis ficticia debido a una eventual tiroiditis.

Cáncer de tiroides
El I-131 permite entregar una alta dosis de radiación a las células tiroídeas funcionantes produciendo su destrucción selectiva. Una vez establecido el diagnóstico, habitualmente se somete al paciente a una tiroidectomía total. Sin embargo, debido a la presencia de las glándulas paratiroides en la vecindad, el cirujano deja un mínimo de remanente de tejido tiroídeo en sus alrededores. El principal objetivo del tratamiento post-quirúrgico con I-131 es obtener una ablación total de dicho remanente. Al lograrse un “blanqueo” de tejido tiroídeo del cuerpo se facilita el seguimiento posterior mediante determinaciones de tiroglobulina en la sangre la que debe permanecer cercana a cero. A su vez, esto permite eliminar un eventual foco tumoral en el remanente e identificar mediante una exploración sistémica posterior la presencia de otros focos ectópicos.

Para obtener un óptimo rendimiento del tratamiento con I-131 es necesaria una adecuada estimulación de la captación del radionucleido. Esto se obtiene con niveles sanguíneos de TSH superiores a 30 uU/mL lo que se logra habitualmente entre las 4 y 6 semanas después de la tiroidectomía. Un estímulo adicional es una dieta pobre en yodo durante este mismo período.

Las indicaciones de tratamiento en pacientes alejados de la tiroidectomía corresponden a: ablación insuficiente o aparición de metástasis ya sean ganglionares o a distancia. Para ello se debe suspender la terapia de sustitución con hormona tiroídea hasta alcanzar los mismos niveles de TSH antes señalados. Esto se obtiene tras suspender la tiroxina (T4) por un mes o la liotironina (T3) por dos semanas.

Las dosis que se utilizan habitualmente son de 100 mCi (3700 MBq) para los tumores localizados (dosis ablativa), 150 mCi (5550 MBq) cuando hay compromiso regional y 200 mCi (7400 MBq) o más en presencia de metástasis a distancia. Estas dosis se pueden repetir entre seis meses o un año después en casos no controlados.

Seguridad radiológica, precauciones y consejos a los pacientes que reciben dosis terapéuticas de I-131

Recomendaciones generales

El uso de 131I en dosis terapéuticas puede constituir un riesgo potencial de radiación tanto para los familiares e individuos cercanos al paciente como para los trabajadores de la salud y medioambiente. Por lo tanto, su empleo debe ir acompañado de estrictas medidas de seguridad, precauciones e instrucciones especiales para evitar una exposición innecesaria a las radiaciones.

La administración de 131I debe ser efectuada bajo la responsabilidad de un médico especialista que cuente con una licencia para manipular sustancias radiactivas. A su vez, la recepción, uso y almacenamiento del material radiactivo debe realizarse en una institución médica que posea la respectiva autorización o licencia de Instalación Radiactiva.

El médico que administra la dosis de 131I será responsable de tomar todas las precauciones para evitar la irradiación innecesaria tanto de las personas cercanas al paciente, a los trabajadores de la salud que lo atiendan como al público en general. El médico que administra la dosis de material radiactivo deberá mantener un registro de las cantidades administradas a cada paciente. Se establece como norma general tomar todas las medidas que sean razonablemente aceptables para disminuir al mínimo la exposición a las radiaciones (criterio internacional conocido por la sigla “ALARA” = As Low As Reasonably Achievable). Al no haber una norma nacional expresa que regule las condiciones que permitan la libre circulación de un paciente sometido a tratamiento radiactivo se recomienda adoptar la disposición de la Comisión Reguladora Nuclear de los EE.UU. (NRC) establecida en la regla 10 CFR 35.75 (2) que ha sido recientemente modificada para hacerse efectiva a partir del 29 de Mayo de 1997. Esta regla está conforme con las disposiciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP 60, 1990) y las del Consejo Nacional de Protección Radiológica y Medidas de EE.UU. (NCRP).

La nueva regla 10 CFR 35.75 establece en resumen lo siguiente:

  • Todo paciente que pueda exponer a otros individuos a una dosis efectiva equivalente superior a 1 mSv (100 mrem) debe recibir instrucciones escritas del médico tratante que cumplan con el criterio “ALARA”.
  • Para que un paciente sometido a tratamiento radiactivo pueda ser enviado a su domicilio se requiere que no exponga a ningún otro individuo a una dosis de radiación superior a 5 milisieverts (0.5 rem) en un año.

Esta nueva norma permite establecer criterios basados en la realidad de cada individuo y su propio entorno (3). De este modo se puede ser más flexible con una persona que vive sola en una construcción sólida, y más estricto cuando el sujeto convive con su familia en una habitación pequeña y de material ligero. Esta norma reemplaza la regla anterior, más rígida, que sólo permitía enviar a su domicilio a un individuo con una dosis inferior a 1.110 MBq (30 mCi) o cuando la radiación medida a 1 metro del paciente no sobrepasara los 0.05 mSv (5 mrem) por hora. Sin embargo, esta nueva regulación obliga a dedicar más tiempo a los pacientes para conocer su entorno y costumbres para poder efectuar un cálculo personalizado del riesgo de las personas potencialmente expuestas. Para esto se cuenta con programas especiales de computación que ayudan a realizar los cálculos correspondientes.

Sugerencia para una instrucción escrita a los pacientes

¿Porqué va a recibir un tratamiento con yodo radiactivo 131I?

Ud. va ha recibir un tratamiento con yodo radiactivo porque en conjunto con su médico han decidido que es la mejor alternativa para su enfermedad. La mayoría de la radiación aportada por el yodo será absorbida por su glándula tiroides la que se ubica en la parte anterior del cuello. Esta radiación interfiere con el funcionamiento de su glándula provocando un efecto esperado y benéfico para su enfermedad, sin embargo parte de la radiación presente en su cuerpo puede alcanzar en pequeñas cantidades a otros individuos cercanos a Ud. exponiéndolos inútilmente a estas radiaciones. Aún cuando no hay evidencias de que esta exposición a radiaciones haya provocado daño a otros individuos es recomendable que las personas eviten exponerse a cualquier radiación innecesaria.

¿Cómo se administra el yodo radiactivo y que preparación se requiere?
El yodo radiactivo se administra en forma líquida por vía oral en una cantidad variable según su tipo de enfermedad. Esta dosis será determinada por su médico tratante en conjunto con el médico que le administrará el tratamiento. Según la cantidad administrada y su condición es posible que deba permanecer hospitalizado por algunos días. Las mujeres deben estar seguras de no estar embarazadas al momento de recibir tratamiento. Al recibir el tratamiento deberá abstenerse de ingerir alimentos en las dos horas previas y en algunos casos se le recomendará una dieta baja en yodo por algunos días. Converse previamente con su médico para aclarar todas las dudas y poder organizar tanto sus actividades como las de su familia.

¿Cuánto tiempo permanece el yodo en mi cuerpo?
El yodo radiactivo permanece sólo temporalmente en su cuerpo por algunos días. La mayoría del yodo no retenido en su tiroides se elimina en las primeras 48 horas principalmente por la orina. Una pequeña cantidad estará presente también en la saliva, el sudor y en las deposiciones. La cantidad de yodo radiactivo retenido en su tiroides también disminuye rápidamente. Esto significa que la posibilidad de radiación innecesaria para otras personas va disminuyendo con los días.

¿Cómo se pueden exponer otras personas a la radiación de mi cuerpo?
Las radiaciones emitidas por el yodo radiactivo de su cuerpo son muy similares a los rayos X empleados para tomar una radiografía. Esto hace que las personas que permanecen a poca distancia suya y por tiempo prolongado puedan estar expuestas a recibir una cantidad de radiación innecesaria y evitable. Además de la radiación señalada, existe la posibilidad que otras personas cercanas a Ud. puedan ingerir directamente pequeñas cantidades de yodo radiactivo eliminado de su cuerpo por la orina, saliva o sudor.

¿Cómo puedo reducir el riesgo de exposición a radiaciones de otras personas?
Si bien la cantidad de yodo radiactivo presente en su cuerpo es pequeña y no hay evidencias de que la radiación proveniente de él pueda causar un problema, de todas maneras es necesario disminuir al máximo las posibilidades de exposición. Los tres principios básicos para evitar la exposición innecesaria a las radiaciones son:

  • DISTANCIA: Evite el contacto muy próximo a otras personas. La radiación disminuye en forma muy importante con la distancia.
  • TIEMPO: La radiación a otras personas depende de cuanto tiempo permanezcan junto a Ud. Por lo tanto evite los contactos prolongados con otras personas.
  • HIGIENE: La buena higiene minimiza las posibilidades de contaminación directa con yodo radiactivo. Como la mayoría del yodo deja su cuerpo por la orina es muy importante que Ud. se lave muy bien las manos después de ir al baño.

Consejos prácticos:

  • Pida a su médico que le dé detalles de todas las recomendaciones necesarias para evitar una radiación innecesaria para las personas cercanas y otros individuos. Aclare todas sus dudas y no tema preguntar.
  • Duerma solo en los primeros días después del tratamiento. En este período evite dar besos y tener relaciones sexuales. Evite mantener contactos cercanos y prolongados con otras personas, especialmente con niños y embarazadas que son más sensibles a las radiaciones que los adultos.
  • Si tiene un niño pequeño o cuida alguno solicite instrucciones especiales a su médico. Evite tenerlo en su falda, alimentarlo o mudarlo. Si está dando pecho debe dejar de amamantar ya que el yodo está presente en la leche materna. Deberá sustituir la alimentación del bebé por otra leche.
  • Lave muy bien sus manos después de ir al baño. Utilice papel higiénico en mayor cantidad que la habitual. Tire la cadena 2 ó 3 veces después que vaya al baño. Mantenga la taza del baño especialmente limpia. A los hombres se les recomienda orinar sentados para evitar salpicar orina fuera de la taza o en sus bordes.
  • Beba abundante líquido para eliminar mayor cantidad de orina. Consuma caramelos ácidos o jugo de limón para ayudar a la salivación y evitar la retención de yodo en las glándulas salivales. Mantenga su cepillo de dientes separado de los del resto de su familia.
  • Separe para su uso exclusivo un juego de cubiertos (cuchara y tenedor) y lávelos separadamente del resto con abundante agua. Evite morderse las uñas y llevarse objetos a la boca tales como lápices, cadenillas, etc.
  • Destine una toalla para ser usada sólo por Ud. Lave su ropa interior y ropa de cama aparte del resto y con enjuagues adicionales de agua.

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Expositor: Horacio Amaral[1]

Filiación:
[1] Clínica Alemana, Santiago, Chile

Citación: Amaral H. Treatment with radioactive iodine in thyroid disease. Medwave 2001 Abr;1(04):e2455 doi: 10.5867/medwave.2001.04.2455

Fecha de publicación: 1/4/2001

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  1. Michaud P. Proposición de consenso para el uso de 131-I en el tratamiento de la tirotoxicosis y el cáncer del tiroides. Rev Med Chil. 1998 Jul;126(7):855-65. | PubMed |
  2. U.S.Nuclear Regulatory Commission. Criteria for the Release of Individuals Administered Radiactive Material 10 CFR Parts 20 and 35, 1997. | Link |
  3. U.S.Nuclear Regulatory Commission. Regulatory Guide 8.39. Release of Patients Administered Radiactive Materials. April 1997. | Link |
  4. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP), “Precautions in the Management of Patients Who Have Received Therapeutic Amounts of Radionuclides”, NCRP Report No. 37, October 1, 1970.
Michaud P. Proposición de consenso para el uso de 131-I en el tratamiento de la tirotoxicosis y el cáncer del tiroides. Rev Med Chil. 1998 Jul;126(7):855-65. | PubMed |

U.S.Nuclear Regulatory Commission. Criteria for the Release of Individuals Administered Radiactive Material 10 CFR Parts 20 and 35, 1997. | Link |

U.S.Nuclear Regulatory Commission. Regulatory Guide 8.39. Release of Patients Administered Radiactive Materials. April 1997. | Link |

National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP), “Precautions in the Management of Patients Who Have Received Therapeutic Amounts of Radionuclides”, NCRP Report No. 37, October 1, 1970.