Introducción

Los índices biodemográficos han demostrado que en los quince últimos años se ha notado una mejoría importante, sobre todo en la intervención en la patología respiratoria y la intervención sobre enfermedades infecciosas, principalmente diarreas. Sin embargo, los accidentes siguen como causa importante de morbimortalidad en los menores de cinco años. La primera causa de muerte, en otorrinolaringología, es la aspiración de cuerpo extraño en la vía aérea.

Esta entidad comienza a cobrar importancia desde los cinco meses de edad, cuando el lactante comienza a desarrollar pinza gruesa, por lo que puede coger objetos y llevárselos a la boca.

Fisiopatología

Cada vez que hay una aspiración, esto presupone una falla en la vigilancia del esfínter laríngeo, lo que se potencia en algunos estados emocionales como la risa, el estornudo, la sorpresa o el miedo.

Puede presentarse una clínica asfíctica típica cuando se aspira el cuerpo extraño, o el hecho puede pasar inadvertido. Muchas veces el cuerpo extraño no es grande y no produce una clínica muy alarmante, por lo que podría pasar inadvertido en un niño pequeño que no está bajo la observación de un adulto; pero, cuando la clínica es típica, ocurre lo siguiente:

• En una primera fase, inmediata a la aspiración, ocurre un síndrome de sofocación o penetración, se produce un espasmo laríngeo y un primer reflejo de bloqueo laríngeo para evitar la aspiración; pero, una vez ya dentro de la laringe, se da un episodio de angustia, tiraje, cornaje Y cianosis, que puede llegar a la oclusión absoluta de la vía aérea, incluso a la muerte. El segundo reflejo en este síndrome de penetración es la tos expulsiva, cuyo objeto es eliminar el cuerpo extraño que se ha aspirado.
• Hay una segunda fase que es un periodo de latencia, que puede durar entre minutos y semanas, según la localización del cuerpo extraño, el grado de oclusión e inflamación que produce, y según si el cuerpo extraño es orgánico o inorgánico, en cuyo caso puede haber silencio sintomatológico.
• Y una tercera fase, en que aparecen y se reanudan los síntomas, por la inflamación y la sobreinfección debida a la presencia de este cuerpo extraño.

Cuerpo extraño laríngeo

Si el cuerpo extraño se ubica en la zona de la laringe, se va a producir el síndrome de penetración. Cuando éste no cede, se mantiene el tiraje, cornaje, cianosis y es el más grave, ya que, si no se interviene de inmediato, puede comprometer la vida de la persona que aspiró. Si el cuerpo extraño no ocupa la totalidad del lumen y se mantiene en el área, la tos laríngea se mantiene, el paciente presenta estridor inspiratorio intenso, disfonía, mucha angustia, además de cianosis. Los niños pueden tener un signo de resistencia pasiva, que es la postura del niño para que no lo muevan; se mantiene en una posición estática para no sentir la sensación de angustia que produce el cuerpo extraño al moverse en esta ubicación.

La radiografía frontal y lateral del cuello sirve para confirmar la presencia del objeto, cuando es radioopaco.

Cuerpo extraño endotraqueal

Si el cuerpo extraño progresa hacia la zona endobronquial o hacia distal, los síntomas son menos ruidosos. Sin embargo, ciertos signos indirectos, tanto clínicos como radiológicos, pueden permitir que se sospeche la presencia de este cuerpo extraño, agregado al antecedente, que aporta generalmente la madre, de que el niño ha aspirado el cuerpo extraño o que ha presentado un síndrome de sofocación.

Cuando la obstrucción es parcial, el cuerpo extraño ejerce en el árbol bronquial un mecanismo valvular que determina una hiperinsuflación (entrada de aire con escasa salida), por lo que el segmento comienza a hiperinsuflarse y se puede manifestar como un síndrome sibilante. Si la obstrucción es total, se produce una atelectasia por falta de entrada de aire al segmento comprometido o un síndrome de condensación. Cabe notar que con frecuencia, frente a una gran presión intrapleural negativa, la obstrucción total puede ceder en parte una escasa entrada de aire y esta atelectasia puede airearse.

Se debe sospechar un cuerpo extraño endobronquial cuando clínicamente se puede observar un ondular del tórax, es decir, el hemitórax que no está comprometido comienza primero la respiración, seguido por el hemitórax comprometido; cuando se exhala, el hemitórax comprometido tarda más. Esto se puede traducir en la auscultación estereofónica. Si se ausculta el tórax con un fonendoscopio en cada oído, se podría auscultar la diferencia en la aireación de un pulmón y el otro. Existe un signo que es el ruido de apertura, un chasquido brusco de entrada de aire en el segmento obstruido por el cuerpo extraño; frente a una mayor presión negativa, se produce una brusca entrada de aire que rodea este cuerpo extraño y atraviesa la pared bronquial.

En la radioscopía se puede observar un bandeo mediastínico que corresponde a una desviación del mediastino hacia el hemotórax que está ocupado y acusando la presencia del cuerpo extraño; en la espiración se desvía el mediastino hacia el lado sano, debido a la hiperinsuflación del segmento comprometido. El bandeo mediastínico se puede manifestar también en radiografías, tanto en inspiración como espiración. Puede ocurrir también hiperinsuflación y atelectasia en el mismo hemitórax, y esto orienta a la presencia de cuerpo extraño. Éste puede ocupar totalmente un segmento con obstrucción total de un bronquio y parcial de otro, y así pone de manifiesto los signos de un cuerpo extraño, tanto móvil como fijo. También se puede producir el signo de la atelectasia aireada.

Tanto el chasquido de apertura como la hiperinsuflación, la atelectasia en el mismo hemitórax y la atelectasia aireada son signos descritos por Girardi.

Hay algunos cuerpos extraños en los cuales, si no se informa el antecedente de un síndrome de penetración su sospecha es difícil, ya que se manifestará sólo mediante cambios inflamatorios, simulando una neumonía condensante.

En la radiografía de tórax se puede manifestar la asimetría de los campos pulmonares, encontrándose una mayor hiperinsuflación del lado afectado. Esto se debe combinar con una radiología donde haya una transparencia diferente entre los dos hemitórax, para sospechar un mecanismo obstructivo del segmento que está siendo comprometido, o hiperinsuflado, como en un cuerpo con características de mecanismo valvular.

Estudio de recopilación de casos

Se hizo una recopilación de los cuerpos extraños extraídos en el Hospital Barros Luco, en una revisión de siete años, hasta el año 1995. Los casos actuales están en revisión. En el año 1995, dentro de los 133 casos revisados, el síndrome de penetración estaba presente en un 75,8%. Es importante destacar que este antecedente fue subvalorado por los médicos, en un 33% de los casos. Sin embargo, al 2001, vemos que el síndrome de penetración está presente en el 90% de los antecedentes que aportan los padres, ya sea en forma espontánea o dirigida, y ha sido menos subvalorado, en alrededor de un 10%. Creemos que esto se debe a que los médicos están más conscientes y preocupados de indagar en forma dirigida respecto a este antecedente, por la educación que se ha dado en los cursos de IRA (insuficiencia respiratoria aguda).

Respecto a la localización de los cuerpos extraños extraídos en estos 133 casos, casi un 70% correspondió a un nivel bronquial. Más de un 40% se ubicó en el bronquio derecho, y un 30% en el bronquio izquierdo. La localización traqueobronquial móvil representó un 10%. La localización laríngea y la localización traqueal fija tuvieron un porcentaje menor.

El objeto aspirado se encontró como hallazgo radiológico radioopaco en un 23%; la hiperinsuflación pulmonar en un 21%. El hallazgo de hiperinsuflación asociada con atelectasia se encontró en un 18%. Es importante destacar que aproximadamente un 11,3% presenta una radiología interpretada como normal, donde tiene vital importancia el antecedente del síndrome de penetración y de no subvalorarlo, puesto que con una radiografía normal no se podría descartar la presencia de un cuerpo extraño.

Respecto a los días de demora en extraer el cuerpo extraño, se observó que en la primera semana se extrajo el cuerpo extraño en alrededor de un 50%. Se demoró sólo 24 horas desde que se produjo la aspiración y la extracción en un 17%. Es importante destacar que hubo niños que presentaron una evolución tan larvada como de un año a diez años, en un 2,3% de los casos.

El cuerpo extraño observado con más frecuencia en lactantes y preescolares fue el con características orgánicas, como maní, nueces, almendras, y en los escolares fundamentalmente la tapa de los lápices Bic.

¿Cuándo se debe sospechar?

Se debe estar atento y alerta cuando:

• hay un antecedente de un síndrome de penetración. Se debe buscar este antecedente si los padres no lo refieren espontáneamente.
• niños sanos, sin antecedentes mórbidos, llegan con una asfixia grave.
• hay síndromes laríngeos prolongados, o de horario poco habitual. Generalmente la laringitis infecciosa produce sintomatología nocturna. Cuando llega un paciente con una laringitis de aparición brusca, durante el día, es importante indagar sobre antecedentes de aspiración.
• se presenta tos traqueal intensa, de tonalidad metálica.
• el cuadro clínico y radiológico no corresponde a lo observado en el paciente. Por ejemplo, un niño que tenga una radiografía con atelectasia, donde el niño se ve muy bien. Hay un estadio inicial de la aspiración, cuando todavía no existe un cuadro inflamatorio, y el estado general del niño se mantiene y la atelectasia está presente.
• existe signología pulmonar asimétrica.
• en la evolución más tardía, en niños con bronconeumonía que se repite en el mismo segmento, también se debe sospechar aspiración de cuerpo extraño.

¿Cómo prevenir?

Es importante la educación que le podemos entregar a los padres: no dar a lactantes y preescolares alimentos como maní, nueces, almendras, manteniendo estos alimentos fuera de su alcance. En Estados Unidos los médicos les dicen a los padres que estos alimentos no deben ser recibidos por los niños hasta que éstos no puedan deletrear el nombre de estos alimentos. Esto ocurre aproximadamente a los seis años. Si el niño es sorprendido con un alimento peligroso en la boca, no se debe intentar quitárselo con brusquedad, ya que el reflejo de susto pueden provocar una falta de vigilancia del esfínter laríngeo y llevar a la aspiración.

No se debe poner al alcance de los niños objetos pequeños, incluyendo juguetes. A veces los juguetes tienen partes que se pueden ensamblar, las que también se pueden aspirar.

Se debe asegurar que en la alimentación de los lactantes no existan trozos de hueso o cáscara; idealmente los alimentos deben ser pasados por cedazo.

Si lo anterior se cumpliera, se podría evitar un 95% de estos accidentes.

Tratamiento

Lo más grave es la aspiración endolaríngea fija, ya que corresponde a una emergencia grave, que debe ser resuelta de inmediato. Esto es importante para la educación que debe tener la población general respecto a las maniobras de Heimlich, las que logran aumentar la presión intratorácica mediante presión abdominal, para eliminar el cuerpo extraño.

En general, todo cuerpo extraño traqueal o endobronquial, da tiempo para trasladar al enfermo al lugar más seguro. Esto es importante de destacar, puesto que cuando el paciente no corre peligro vital, lo más importante es lograr la extracción lo más eficaz posible, sin que el procedimiento le agregue mayor morbilidad, por lo que debe ser derivado al lugar más especializado.

La extracción de cuerpo extraño debe ser realizada con broncoscopio rígido, ya que da la mejor posibilidad de atrapar y extraer el cuerpo extraño, también permite un mejor manejo de la vía aérea y ventilar al paciente. Cuando no se encuentra el cuerpo extraño se debe usar el broncoscopio más pequeño; para eso también ha avanzado la tecnología, generando broncoscopios con visión telescópica y que tienen iluminación con fibra óptica.

Complicaciones

Las podemos resumir en complicaciones previas a la extracción, durante el procedimiento de extracción, y complicaciones tardías.

Complicaciones previas a la extracción: producidas por el mecanismo de aumento de la presión de la vía aérea, se abren los poros de Cohn, se produce un escape de aire manifestado por el enfisema subcutáneo, enfisema mediastínico, y la insuficiencia respiratoria producida por la obstrucción completa de la vía aérea.

Complicaciones durante el procedimiento de extracción: Durante la endoscopía se puede producir una obstrucción respiratoria total, por la progresión del cuerpo extraño a distal, o al momento de extraerlo por impactación a nivel de la laringe, además se puede producir broncoespasmo, hemorragias y edema laríngeo y subglótico, cuando el procedimiento debe ser repetido en varias oportunidades.

Complicaciones tardías: dependen de la permanencia del cuerpo extraño en la vía aérea sin ser extraído, sobre todo cuando son de carácter orgánico, ya que desencadenan un proceso inflamatorio mayor, produciendo una neumonía, síndrome de condensación, atelectasia cambiante e hiperreactividad bronquial. Con respecto a esto último se observa en niños que tienen una mala respuesta al tratamiento, siendo interpretados como asmáticos, sin embargo, son portadores de una aspiración no diagnosticada. También se puede producir estenosis bronquial, empiema y bronquiectasias. Se ha visto que los cambios inflamatorios pueden llevar a la destrucción del bronquio ya al mes de producida la aspiración del cuerpo extraño.

Conclusiones

Es importante destacar que el médico debe tener una alta sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Cuando el antecedente no sea referido por los padres, el especialista debe buscarlo dirigidamente. Cuando el cuerpo extraño no compromete la vida, debe ser derivado a un centro de especialidad donde se efectúe la extracción de la forma óptima.

Por último, educar a la población es fundamental para prevenir estos accidentes.