Publicado el 1 de junio de 2002 | http://doi.org/10.5867/medwave.2002.05.2264
Psiquiatría de la anorexia nerviosa
Psychiatry of anorexia nervosa
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Dr. Exequiel González Cortés.
En general, la anorexia nerviosa tiende a tener dos picos, uno más o menos a los 14 años y otro a los 18 años. Este es un caso que se anticipa. Se podría decir que se trata de una anorexia prepuberal, que es muy poco frecuente. La anorexia comienza en el paso de la infancia a la adolescencia, 14 a 16 años, y en el paso de la adolescencia a la adultez; es la bulimia la que predomina entonces, la anorexia es bastante más precoz. Uno de los buenos índices de pronóstico es la precocidad con que aparece, pero, a la vez, uno de los malos índices es la cronicidad. En este caso, la paciente empezó con problemas anoréxicos o de alimentación al cumplir los 10 años, en 1999. Esta es una niña que hasta los cinco años tuvo un desarrollo normal desde el punto de vista psiquiátrico.
Al ingreso al colegio, comienza con algunas conductas que tienen relación con la obsesión. En general, estas niñas tienden a ser “como deben ser”, muy cumplidoras, preocupadas, muy estudiosas, pero en algunos de estos casos se va exagerando y se llega a la obsesión. Ella, por ejemplo, no pasaba en limpio, sacaba las hojas de los cuadernos si tenía algún error, nunca borraba. Tenía que tener todos los lápices puestos con la punta hacia un mismo lado en el estuche. En las mesas, cuando ella trabajaba, no podía haber nada por los bordes, tenía que estar todo en el centro; si no, se desacomodaba. Algunas cosas que ya apuntaban más hacia lo obsesivo, por ejemplo, se lavaba los dientes enjuagándose dos veces, no tres ni cuatro, sólo dos. Cuando se lavaba la cara en las mañanas, se echaba diez veces agua y después se tocaba tres veces, y ahí estaba lista. No pisaba las rayas al caminar, una serie de características obsesivas, pero que, funcionalmente ella las manejaba y le complicaban su funcionamiento; al contrario, la mamá estaba muy satisfecha porque la niña era muy cumplidora.
Esto, junto a la obesidad que ella fue desarrollando, la llevó a ser objeto de burlas. Le decían gorda, guatona, fea, narigona, lenta y, de alguna manera, fue encerrándose un poco en sí misma. A los diez años se cambió de colegio, en 5o. básico. El cambio de colegio lo asocia con una voluntad de cambio y empieza a ser más sociable, y en el cumpleaños de ese año, se compromete, se promete a sí misma, al apagar las velitas, que ella tiene que bajar de peso. En ese momento pesaba 50 kg. Comienza paulatinamente esta dieta que inició como todas las dietas: suprimiendo bebidas, chocolates, dulces y haciéndose cada vez más intensa, comprometiéndose progresivamente también con sentimientos de tipo depresivo. Después de la hospitalización año 2000, aparentemente, el 2001, hace un intento de suicidio más bien gestual, un par de tabletas, un analgésico y un sedante, y no fue hospitalizada. Tres meses después, hace un intento real, en que toma más de 15 tabletas, entre antidepresivos, algún tipo de benzodiazepínicos, y tampoco fue hospitalizada. Ahí algo influye la madre; esta niña ya había producido un desajuste familiar, hacía dos años que la familia peleaba porque comiera y ella peleaba por no comer. Era muy inteligente, en cuanto a ir manejando la disimulación, como la mayoría de las anoréxicas; constantemente esparcía comida, la botaba, la guardaba, etc. En esas condiciones, ingresa al hospital.
El pronóstico a futuro de la niña es que en 50% se recupera y, aproximadamente, 30% mejora en algo, y 20% se hace crónico. Ella tiene un buen pronóstico, desde la perspectiva de que no fue bulímica y que no tuvo vómitos, y no pasó a bulimia. En este momento, tampoco ha pasado a una bulimia clínica. Yo diría que ella está alimentándose en forma normal y, si bien en el rebote pasó por un exceso, nunca llegó a una crisis bulímica que significa un consumo de más o menos 5.000 kcal en un par de horas.
Nosotros hemos hecho un seguimiento de niños con Síndrome de Tourette, con revisiones bibliográficas, y hemos encontrado que existe asociación entre el síndrome de Tourette y trastornos de alimentación. El síndrome de Tourette es una entidad genética, en que la madre habitualmente tiene un trastorno obsesivo-compulsivo, que es la presentación más frecuente en la mujer, y más bien los varones presentan tics, que a veces son muy leves, pero con déficit atencional, hiperactividad, mal control de impulsos, agresividad, y una serie de síntomas somáticos que rodea a todo este conjunto sindromático, que tiene una expresión muy variable.
Uno encuentra en las mujeres tics muy leves y muchas veces integrados a la conducta de la niña, que muchas veces no se detectan. Yo quería preguntarles si han encontrado, en niñas con anorexia, conductas como morderse los labios, que se coman las uñas, picazón, etc. Ya que hay todo un contexto familiar y hay antecedentes claramente depresivos también en la familia, también hay adicciones a drogas. Nosotros tenemos un seguimiento de diez años de niños con síndrome de Tourette y uno encuentra un espectro que prácticamente muestra todo esto; en los niños, por ejemplo, tienden a tener bulimia, son gorditos, inquietos, difíciles y como ellos tienen más tics, tienen más probabilidades de que se les haga el diagnóstico. Las niñas, como son muy poco notorias, en general, no son hiperactivas, y tienen muy pocos tics, pasan inadvertidas y consultan muchas veces por trastornos de alimentación, dolor abdominal recurrente, con una serie de síntomas disfuncionales hormonales. Yo quería señalar esto, porque en realidad está poco desarrollado en la bibliografía, pero uno lo encuentra cuando busca síndrome de Tourette.
Este nos señala, de cierta manera, cómo o cuándo desaparece la enfermedad o qué tendencia existe. Yo pienso que tiene tanto un patrón genético como ambiental, lo que estaría dado porque en el síndrome de Tourette existe una natural tendencia a imitar mucho todo lo que hace el otro, incluso existe la ecopraxia, la imitación de todo lo que hace el medio ambiente, en general. El niño adquiere la voz del profesor que quiere más, las mismas gesticulaciones van variando con el tiempo y pasan inadvertidas. La otra cosa es que el síndrome de Tourette leve es muy frecuente en la población, tiene una incidencia prácticamente similar al déficit atencional en los niños.
Trastornos de conducta alimentaria durante los dos primeros años de vida
A todos nos ha llegado más de algún paciente y su mama cuenta que no quiere comer. Yo creo que a todos nos ha tocado vivir esta experiencia.
Lo que voy a exponer es cómo se desarrolla el hábito alimentario durante los dos primeros años de vida y cuáles son los factores de riesgo de que los niños desarrollen trastornos en la conducta alimentaria.
No hay ningún estudio que demuestre que había trastornos de conducta alimentaria en esta niña, pero hemos visto que estos niños que tienen trastornos en los dos primeros años de vida pueden tener trastornos de conducta alimentaria más graves cuando sean más grandes.
Básicamente, hay tres fases en el desarrollo de la conducta alimentaria, que son las siguientes:
Fase de homeostasis
Entre los cero a dos meses de vida el niño, básicamente, se autorregula. A la madre se le indica que el pecho es a libre demanda. En realidad, no hay patrones establecidos, porque algunos niños se alimentan cada tres horas, otros son mucho más ávidos y se alimentan cada dos horas, y eso básicamente va a depender de la regulación del sistema nervioso autónomo del niño, y también de la calidad de la leche materna (la grasa en la leche materna es variable y depende de la dieta materna).
Se ha visto, en general, que las leches más ricas en grasas sacian más al niño. Hay niños que son muy dormilones, las madres dicen que duermen cuatro a seis horas después de cada alimentación, lo que no corresponde a la norma. Por lo tanto, es importante tener claro que, en esta fase de homeostasis, el niño se está adaptando a su nuevo estado, el que necesita, esencialmente, de estabilización del sistema nervioso autónomo. Asimismo, el reflejo de succión madura progresivamente desde la fase de recién nacido hasta la edad de dos meses. A los dos meses el niño demora bastante menos en vaciar la mama y tiene períodos interprandiales más prolongados.
Fase de unión o apego
Esta fase se desarrolla entre los dos y seis meses de edad. Ya se ha alcanzado cierta capacidad de autorregulación, el lactante está adaptado y es capaz de movilizar y comprometer al cuidador en la necesidad de su alimentación. En esto hay que hacer varios alcances, porque en general todos nosotros pensamos que cuando el lactante llora es porque tiene hambre y eso no siempre es así. Pero a esta edad, el niño es capaz de movilizar a los cuidadores en relación a sus necesidades alimentarias.
Esta etapa se establece una íntima relación con la figura primaria, que habitualmente es la madre, pero que puede ser otra persona. En la consulta, se puede evaluar si esta unión o apego se está desarrollando de manera normal observando el contacto visual mutuo entre la madre y el niño, las vocalizaciones recíprocas y la cercanía física mutua, es decir, el niño y la madre se acarician y eso uno lo puede ver fácilmente en una consulta pediátrica general.
Los niños que desarrollan desórdenes de unión o apego, que son los niños mañosos que no se amamantan en forma adecuada, suelen ser niños irritables, hipersensibles al tacto, al ruido; las madres suelen ser indiferentes y no establecen contacto visual ni físico con el niño. Uno debe ser capaz de abordar y aconsejar a la madre que ejercite todos estos aspectos, para evitar que este niño desarrolle un desorden de la unión o del apego.
Fase de separación e individualización
Esta fase se desarrolla entre los seis meses y los tres años de vida. Quizá alrededor de los dos años es cuando se desarrolla la mayor parte de lo que van a ser los trastornos de conducta alimentaria en los preescolares, los niños que simplemente no comen, o comen cuando quieren. Aquí hay maduración cognoscitiva, el niño se da cuenta de que puede mover a los adultos o el ambiente que lo rodean. El niño tiene independencia emocional y capacidad de identificar una diversidad de estados psicosomáticos, incluso la distinción entre el hambre y las necesidades de afecto. Muchas veces, socialmente, premiamos a los niños con comidas ricas. Yo creo que todos, en algún momento, nos premiamos con comidas ricas y eso muchas veces no es adecuado en ciertos niños portadores de ciertas características.
Criterios de diagnóstico de trastorno de la alimentación
- Incapacidad persistente de comer adecuadamente, además de incapacidad importante para subir de peso o presenta pérdida de peso, por lo menos de un mes de duración.
- Ausencia de enfermedad digestiva u otro cuadro médico que pueda explicar el trastorno de conducta alimentario. En otras palabras, se trata de ese niño que no come, que no sube de peso o que baja de peso. Se descartan las patologías más corrientes; los exámenes son habitualmente normales.
- Ausencia de otro trastorno mental, por ejemplo, trastorno de rumiación. Se descarta la simple falta de disponibilidad de alimentos.
- Inicio antes de los seis años.
La edad para plantear anorexia nerviosa en niños es entre los seis y ocho años, con un pico entre los diez a doce años. El otro pico es entre los 18 a 20 años.
Los factores que van a influir en el desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria son los siguientes:
Duración de la lactancia materna
No se sabe cómo los niños alimentados a pecho están expuestos a una mayor cantidad de variedades de sabores. No se sabe cómo los sabores que la madre consume en su dieta pasan a la leche materna. Las madres lo refieren, refieren que cuando comen algún tipo de comida, los niños están más apetentes, y si comen otro, por ejemplo, lentejas, dicen que ellas se hincharon y que el niño también se hinchó. Esto aún no tiene explicación bioquímica o fisiológica, pero una lactancia de seis meses, por lo menos, protegería frente al trastorno de conducta alimentaria, a diferencia de los niños alimentados con fórmula artificial, que habitualmente están acostumbrados a un solo sabor. Esto predispone a que los niños no quieran comer.
Introducción de los sólidos
Los niños a quienes se les introduce los sólidos precozmente, tienden, en general, a rechazar y eso puede persistir en el tiempo. El sabor que más se rechaza es el sabor salado y hay que hacer entre ocho y diez exposiciones del alimento para decir que a este niño realmente no le gusta el alimento. Habitualmente, cuando uno insiste sin obligar, el niño termina aceptando el alimento ofrecido.
Antecedentes maternos de trastornos de conducta alimentaria
Esto es muy importante. Un estudio realizado en este hospital por una alumna de magíster versó sobre los trastornos de conducta alimentaria. Ella encontró que una de las variables explicativas más importante en niños con trastorno era que la madre hubiera tenido trastorno de conducta alimentaria cuando niña.
Bajo peso al nacimiento
Los niños prematuros, que habitualmente son niños más inmaduros, que tardan más en madurar el reflejo de succión. Son niños que habitualmente son hipoactivos y que pueden tener desórdenes de unión o apego.
Alimentar al niño en forma aislada de la familia
En general, no se recomienda que los horarios sean rígidos cuando se está introduciendo alimentos sólidos, porque a esa edad todavía funciona el mecanismo de pleción, es decir, que el niño va a comer cuando tenga hambre. El almuerzo a las once o doce de la mañana resulta muy negativo ya que los adultos generalmente almuerzan a la una de la tarde y el niño quedará almorzando separadamente de la familia durante los tres primeros años. Lo indicado es que el niño almuerce con la familia. Se ha visto que los niños que se alimentan o almuerzan al mismo tiempo que su familia, tienen menor probabilidad de desarrollar trastornos en la conducta alimentaria.
Actitud de la madre
Las situaciones de mayor riesgo son cuando la madre es perfeccionista, se pone nerviosa porque el niño no come o porque cierra la boca, o porque el niño le escupe el alimento. Ella sabe que el niño tiene que comer, porque si no come se va a desnutrir y si se desnutre se va a enfermar. Se ha visto que las madres que son más relajadas en ese sentido y permiten que el niño administre su propia necesidad, es decir, que el niño coma lo que quiera y cuando quiera, en general tienen menos probabilidades de que su niño presente trastornos de la conducta alimentaria; pero las madres que son muy nerviosas, donde interviene la abuela, el papá y al final todo el mundo termina peleando y el niño igual no come, estos niños, hijos de madres así, tienen mayores probabilidades de presentar el trastorno alimentario.
Creo que estos aspectos son de importancia práctica para todos nosotros, ya que a todos nos han llegado niños con trastornos de la conducta alimentaria.
