Hipoglicemia hiperinsulinémica

Se debe sospechar cuando en los siguientes casos:

• rápido desarrollo de hipoglicemia con el ayuno, con elevados requerimientos de glucosa exógena para mantener normoglicemia;
• ausencia de cetonemia, cetonuria y acidosis;
• aumento de la glicemia por sobre 30 mg/dl tras la administración de glucógeno.

Cuadro clínico
El cuadro clínico está dominado por síntomas neuroglucopénicos y adrenérgicos (Tabla I); sin embargo, puede ser desde asintomático hasta llegar al coma profundo.

Tamaño completo

Tabla I. Síntomas de hipoglicemia hiperinsulinémica.

Es importante poner el acento en el examen físico, se puede encontrar una hepatomegalia importante.

Laboratorio
Hay una amplia gama de exámenes; sin embargo, sólo tenemos acceso a algunos, como glicemia, cetonemia, cetonuria, medición de ácido láctico; el resto del estudio debe ser orientado por los especialistas, de acuerdo a los hallazgos en la anamnesis y el examen físico.

Tamaño completo

Tabla II. Mediciones de laboratorio.

Manejo
Contempla una amplia gama de elementos, desde la alimentación adecuada, como en el caso del niño del caso clínico, hasta una pancreatectomía.

• Alimentación
• Soluciones glucosadas
• Corticoides
• Diazóxide
• Pancreatectomía

Yo quisiera referirme a la hepatomegalia. Nos llegan numerosos pacientes al policlínico con este tipo de diagnóstico. Pero hay que tener cuidado en que no haya otros signos agregados.

Sabemos bastante bien que en recién nacidos y lactantes puede haber un aumento del hígado sin ninguna causa. Se acepta que hasta 3,5 cm bajo el reborde costal es normal. En niños más grandes se acepta 2 cm bajo el reborde costal. Por esto la proyección total del hígado es relevante, porque ahí uno tiene una relación importante con el límite superior e inferior, y es así como, en recién nacidos, el tamaño del hígado es aproximadamente de 7 cm y va creciendo con la edad. Un niño de 1 año tiene aproximadamente 9 cm y, a los 2 años, 10 cm. Esto debemos tenerlo en cuenta para hacer el diagnóstico de hepatomegalia.

Las causas de hepatomegalia son extensas y sería difícil enumerarlas todas, pero debemos mencionar las más importantes:

• Cuadros infecciosos: TORCH, sepsis, hepatitis.
• Cuadros infiltrativos: leucemias, cáncer, etc.
• Enfermedades de depósito, como el caso de este niño, las glicogenosis, mucopolisacaridosis.
• Cuadros que producen fibrosis: cirrosis.
• Otros cuadros menos frecuentes.

Además hay que tener en cuenta la edad. En el recién nacido, las enfermedades metabólicas, las insuficiencias cardíacas y todas las enfermedades congénitas, como el TORCH, son las más frecuente. En lactantes se encuentran causas como hepatitis, infiltraciones grasas, y ya se empiezan a incluir las enfermedades de depósito, como las glicogenosis y las polimucosacaridosis. En los preescolares y los escolares están las hepatitis de distintas etiologías y las infiltraciones celulares, como las leucemias y los hepatomas.

Características clínicas de los pacientes con glicogenosis
El aspecto de estos niños, que clásicamente se describen obesos (obesidad fascio-troncal), su cara es muy redonda, el tronco muy grueso, son niños pequeños y gorditos.

En estos niños, un motivo de consulta frecuente es la distensión abdominal y, si uno no tiene la costumbre de buscar el hígado puede pasar inadvertida una hepatomegalia; la auscultación hepática nos puede ayudar a delimitar el tamaño.

En estos niños, muchas veces no se encuentra hipoglicemia en los primeros años de vida, porque se alimentan con pecho a libre demanda con periodos de ayuno muy cortos. En el caso que nos presentaron, el niño se despertaba a las tres de la mañana y su última mamadera era a la medianoche, es decir, no tenía tiempo de hacer la hipoglicemia, sólo se detectó cuando presentó un cuadro infeccioso que lo descompensó.

Anatomía patológica

Comenta: Dr. Benveniste
Las biopsias hepáticas de niños con glicogenosis tienen un aspecto bastante típico. Se pierde completamente la estructura normal del hígado, los hepatocitos están transformados en células globosas, grandes y con núcleo central. Suelen tener gran infiltración grasa. El espacio porta es normal, lo que ayuda a hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías metabólicas en que hay gran compromiso de los espacios porta con fibrosis. En la histología de la glicogenosis, se ven los hepatocitos globosos con núcleos centrales e infiltraciones grasas. Con tinción de PAS se tiñe el colágeno de rojo, y se puede ver cómo los hepatocitos están cargados de estos glicógenos. El ideal es hacer un estudio enzimático a la muestra con identificación de glicógeno para poder certificarlo.

Tipos de glicogenosis

Hasta el momento se han descrito 11 tipos de glicogenosis, dependiendo de qué enzima está comprometida. Dentro del déficit de la glucosa-6-fosfatasa, tenemos tres subtipos: uno de ellos es el 1-B, que es el que se acompaña de leucopenia e infecciones graves. Del punto de vista gastroenterológico, las de tipo 1, 3, 6 y 9 tienen compromiso hepático. Las que tienen episodios de hipoglicemia corresponden a las de tipo 1, 3 y 6, pero la que presenta la hipoglicemia más grave es la de tipo 1, ya que tiene alterada las dos vías metabólicas, la gluconeogénesis y la glucogenolisis. La de tipo 3 se acompaña, además, de hipotonía, igual que la de tipo 6, que también puede tener compromiso muscular. Los otros tipos de glicogenosis tienen mayor compromiso muscular, muchas de ellas tienen compromiso cardíaco asociado. La que tiene compromiso cardíaco es la de tipo 2.

El enfoque entonces es que las de tipo 1, 3 y 6 cursan con hipoglicemia. Cuando hay una hipoglicemia, se trata de que el glicógeno, que está principalmente en el hígado, se degrade, En la glicogenosis de tipo 1, la vía está cortada, por tanto el glicógeno no sigue esta vía metabólica, y se acumula lactato, colesterol y triglicéridos. El lactato compite con el ácido úrico para la eliminación renal y estos pacientes, a medida que pasa el tiempo, van a presentar hiperlipidemia e hiperuricemia.

Para probar si el organismo es capaz de responder frente a un estímulo se hacía la curva de glucagón: al administrar glucagón, en los pacientes con glicogenosis no se observa un aumento de glicemia, y eso significa que tienen una hipoglicemia mantenida. Esto es riesgoso, de manera que actualmente no se hace.

Lo que sí se hace es la prueba de glucosa. Por ejemplo, un paciente con una glicogenosis 1-B en ayunas tiene una glicemia muy baja y ácido láctico elevado. Al administrar un bolo de glucosa de 2 g/kg, se observa que la glicemia va aumentando y el ácido láctico se va normalizando.

El diagnóstico de los distintos subtipos se realiza con estudios enzimáticos que, actualmente, en nuestro país no se hacen. Durante un tiempo se hicieron dos determinaciones enzimáticas, pero actualmente no hay ningún laboratorio que las haga.

Clínicamente, uno puede orientarse con algunos exámenes, para saber de qué tipo de glicogenosis se trata, diferenciando las de tipo 1, 3 y 6, que son las que cursan con gran hepatomegalia e hipoglicemia.

La glicemia está más baja en la de tipo 1; es decir, es la más grave. En la de tipo 2 es menos grave y en de la tipo 6 es leve.

La lactacidemia está presente en el tipo 1, en el tipo 3 es normal y en el tipo 6 puede estar normal o elevada.

El tipo 1 cursa con uricemias altas. Son niños que en la adolescencia pueden presentar gota y estos son elementos que se deben tener presentes en el manejo dietético de estos pacientes. En el tipo 3, el ácido úrico está normal, y en el tipo 6 puede estar un poco elevado.

En los tres tipos, las transaminasas pueden estar elevadas y, en el tipo 6, los cuerpos cetónicos están más elevados.

Pronóstico

A largo plazo, en la adolescencia compensan esta hipoglicemia; en teoría, aparecen nuevas vías metabólicas y eso hace tolerar mejor el ayuno. La hepatomegalia también va regresando. Pero, en la segunda o tercera década de la vida, comienzan a aparecer adenomas, los que se pueden transformar en adenocarcinomas. Por lo tanto, estos niños se deben vigilar con ecografía o con tomografia, ya que se han visto en niños pequeños, hasta de tres años. También pueden aparecer hepatomas, de manera que se deben buscar lesiones nodulares hepáticas con ecografía.

Seguimiento a niños con glicogenosis, en un plazo de 5 años
En 8 casos, la mitad eran hombres y la mitad mujeres, la edad de presentación variaba entre 9 meses y 5 años, con una media de 27 meses. La forma de presentación era bastante característica, casi todos estos niños vinieron derivados por hepatomegalia; sólo algunos por miocardiopatía, y hubo sólo un niño asintomático que tenía un hermanito con antecedente de glicogenosis, que entró a este estudio. Tres presentaron hipoglicemia y casi todos tenían retraso pondoestatural. Los últimos casos registrados ocurrieron los años 1988 y 93.

De estos niños hay dos que tienen estudio enzimático, en los cuales se comprobó el déficit de la enzima.