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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2002 Jun;2(5):e2369 doi: 10.5867/medwave.2002.05.2369
Hipertensos y enfermedad vascular hipertensiva: modelo y problema
Hypertension and hypertensive vascular disease: model and problem
Alberto Estévez, Cristián Palma

Las formas como el ser humano descubre, crea, construye, difunde y aplica el conocimiento son, al mismo tiempo muchas y pocas. El caso del conocimiento médico no es una excepción a este respecto. El rol que juegan tanto el ensayo y error como el lenguaje en estos procesos es algo fundamental(4,5).

La historia de cómo hemos abordado el tema de los Hipertensos y la Enfermedad Vascular Hipertensiva (EVH) o Hipertensión Arterial esencial o primaria (HTA), tiene una serie de características que la hacen un buen modelo para analizar la forma en que la medicina ha construido conocimiento y abordado los problemas.

Producto de ese análisis es la propuesta de cambio en el abordaje que se plantea.

Algunas de las características más relevantes de la EVH se refieren a que es una enfermedad:

  • con muy alta prevalencia (6,8,10,11).
  • de fácil diagnóstico sindromático(9).
  • con la población general sensibilizada frente a ella(8,9,15).
  • con los gobiernos y organizaciones de salud, también muy sensibilizados frente a ella(8,11,15).
  • para la cual existen tratamientos seguros, eficaces y con adecuada relación costo-eficacia(8).
  • para cuyo tratamiento se dispone de fármacos cada día más sencillos, seguros y eficaces(8).
  • que ha motivado enormes esfuerzos para enfrentarla(8).
  • que se ha estudiado como pocas otras enfermedades(7).

Pero, y no obstante todo lo anterior, también se caracteriza porque:

  • su prevalencia está en aumento(8,12).
  • el impacto público de su tratamiento es escaso o mínimo(16).
  • es causa creciente de elevada morbimortalidad y pérdida de años de vida útil(6).

Entre las posibles explicaciones que se han dado para esta aparente paradoja, se pueden citar las siguientes:

  • es una enfermedad asintomática (“indolora”) durante la mayor parte de su evolución(6).
  • es una enfermedad de causa desconocida(9).

En este ensayo plantearemos otra posible explicación, complementaria de las dos anteriores, vinculada al lenguaje utilizado al abordar el tema, sea por los docentes en las escuelas de medicina, los autores en los textos, folletos comerciales y revistas médicas, o por todos nosotros en la cotidianeidad de nuestro trabajo médico asistencial, lenguaje que en lo fundamental expresa y recoge un determinado enfoque.

Efectivamente, asumimos la fuerza y potencia del lenguaje, fuerza y potencia que se originan en que el lenguaje expresa una forma de percibir la realidad y en que su uso tiende a mantener dicha forma(4). En nuestra opinión, el lenguaje médico en uso, expresa el hecho que la medicina, en especial la investigación y práctica médica, ha estado más centrada en las necesidades de nosotros los médicos que en las de nuestros pacientes, también expresa el enfoque paternalista que ha predominado en la relación médico-paciente.

La medicina aprende y evoluciona permanentemente, la evolución experimentada respecto del abordaje del tema ha sido a nuestro juicio bien orientada, sin embargo los resultados que exhiben las nuevas estrategias siguen siendo pobres y justifican un nuevo cambio en busca de su superación.

Estos pobres resultados se explican, al menos en parte, porque los cambios experimentados hasta ahora no han logrado incorporar el necesario cambio de actitud. En consecuencia, corresponde ahora avanzar un nuevo paso en ese sentido. Es aquí donde vemos la necesidad de un nuevo lenguaje que los haga posible.

Como una forma de graficar nuestra visión, recurriremos al milenario dilema entre “Enfermos o Enfermedades”(5). Este ha evolucionado de un enfoque basado en las “Enfermedades” a uno que los comprende a ambos pero anteponiendo las enfermedades: “Enfermedades y Enfermos”. Esta evolución se expresa también en la relación médico paciente, que tiende a ser cada día más paritaria. A juicio nuestro corresponde ahora hablar de “Enfermos y Enfermedades” y superar definitivamente la relación paternalista para que el paciente-enfermo se sienta el responsable principal de su salud presente y futura.

El lector se estará preguntando qué queremos decir.

Lo que queremos decir es que en nuestro lenguaje más rutinario para referirnos al tema, posponemos al enfermo al privilegiar casi en exclusiva a las cifras de presión arterial como diagnóstico y objetivo terapéutico y al uso de fármacos como forma de terapia, lo que, a nuestro juicio, explica que el paciente no se sienta suficientemente considerado, sentimiento que se expresa en que sus conductas observables no se condicen con su cultura, generalmente elevada frente al tema. Por ejemplo abandona los controles y suspende el tratamiento.

Para hacer más clara nuestra visión, daremos algunos ejemplos extraídos de nuestra cotidianeidad:

  • Los anuncios de una Reunión Clínica destinada a discutir colectivamente la situación clínica de un paciente portador de una Enfermedad Vascular Hipertensiva para decidir como ayudarle de mejor forma, se redactan de una forma como ésta: “Reunión Clínica: HIPERTENSIÓN ARTERIAL”
  • Cuando el Jefe de Servicio pregunta por los pacientes que ingresaron durante su ausencia, se le informa que “a la cama 31 ingresó una hipertensión arterial”
  • Cuando, durante la visita el Profesor pregunta cuales son los objetivos médicos de la hospitalización de un paciente hipertenso, se le contesta en términos de a cuanto llevar las cifras de presión arterial, casi nunca se incorporan otros objetivos, por ejemplo, la educación del paciente para que no vuelva a ingresar por la misma causa (prevención secundaria de la causa de hospitalización).
  • Cuando el Profesor pregunta cuales son los objetivos médicos del tratamiento de un paciente hipertenso, se le contesta en términos del nivel que deben alcanzar las cifras de presión arterial, excepcionalmente se expresan en términos de cantidad o calidad de vida del paciente.
  • Cuando el Profesor pregunta por el tratamiento indicado a un paciente hipertenso se le contesta con el nombre y dosis de los fármacos indicados, como únicas herramientas terapéuticas.
  • Listado de clases de un curso de medicina: viernes 15 de agosto: Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
  • Las más importantes guías de orientación terapéutica ofrecen tablas en que de acuerdo a una serie de características, se propone “tratamiento farmacológico” o “tratamiento no farmacológico”(8,16).
  • La situación descrita recoge muy fielmente el enfoque de la literatura, sea de origen científico, docente o comercial, público o privado(7).
  • Las sociedades científicas de todo el mundo y sus órganos de difusión (revistas, cursos, congresos, etc.) se identifican con la expresión Hipertensión (Sociedad Chilena, Interamericana, Europea, Americana de Hipertensión, Revista “Hypertension”, “Journal of Hypertension”.
  • En situaciones actuales, que tienen otros énfasis, por ejemplo la importancia de los estilos de vida saludable, los médicos nos seguimos preguntando ¿en qué hemos fallado? Y nos respondemos: en que no hemos cambiado....... los hábitos........... de nuestros pacientes.

Alguien podría preguntarse si el bajo impacto público de los esfuerzos realizados y el abandono de los controles y tratamientos por parte de los pacientes se explica no por problemas estratégicos o de lenguaje, sino que por factores económicos. A este respecto cabe consignar que el impacto medido en países ricos y pobres (Figuras 1 y 2), con diversos modelos de atención médica y de acceso a fármacos, en ciudades capitales y en provincias, es homogéneamente bajo, aproximadamente entre un 10 y un 27%(16). No sabemos de estudios que comparen resultados entre grupos con distinta capacidad económica. Cabe consignar que dicho “índice de impacto”, se obtiene teniendo como único indicador de éxito terapéutico, el que las cifras de presión arterial del paciente sean iguales o inferiores a 140/90 mmHg, es decir una manera pobre, poco exigente y además incompleta de evaluar impacto(1).

La situación descrita contrasta con los resultados de innumerables trabajos publicados en revistas médicas del más alto nivel(7,9), que revelan la elevada eficacia de los tratamientos disponibles, en términos de eventos médicos prevenidos, incluida la muerte del paciente.

A nuestro juicio, dicho contraste se explica porque las estrategias seguidas en ambos escenarios son diferentes. La cuestión entonces es por qué son diferentes.

Pensamos que esa diferencia se origina en la forma cómo los resultados de los trabajos de investigación son interpretados y comunicados.

Es así como lo que los autores concluyen (nos dicen explícitamente) frente a resultados tan alentadores para nuestros pacientes y comunidades, es que se deben exclusivamente a un determinado fármaco (el usado) y que en consecuencia el uso de tal fármaco o principio activo es “costo eficaz” en el tratamiento de nuestros pacientes. No obstante, existen otras conclusiones que no son dichas (al menos en forma explícita) y que están vinculadas con el hecho que los pacientes fueron tratados con una rigurosidad y metodología que fue mucho más allá de la administración de un determinado fármaco, e incluyó muchas otras acciones terapéuticas, todas ellas formando parte de un PLAN muy bien concebido y ejecutado, tales como educación sistemática y especializada, seguimientos rigurosos, visitas a sus entornos domésticos e incluso laborales, donación del fármaco, realización de controles médicos y de exámenes de laboratorio, todo ello con sistemas de vigilancia y control extraordinarios y las más de las veces sin costo para el paciente y, en una proporción significativa de los casos, con incentivos para los médicos participantes. En suma, son proyectos financiados de investigación clínica.

En consecuencia, las conclusiones explícitas son incompletas. Si se aplicaran todas las medidas y estrategias terapéuticas seguidas en esos estudios, la realidad del problema debiera ser muy diferente, en un sentido favorable para los pacientes y sus comunidades.

Que se atribuya la responsabilidad de los resultados a sólo una medida terapéutica -el fármaco administrado- de entre las muchas empleadas, hace evidente la existencia de otra paradoja: la terapéutica médica centrada en el médico y basada en el uso de fármacos, obtiene su legitimidad en estrategias que tienen claramente un enfoque multidisciplinario centrado en el (los) paciente(s).

Es necesario dejar establecido que el tratamiento, con la característica de basarse en forma casi exclusiva en el uso de fármacos, tiene otras explicaciones también, por ejemplo, que el uso de fármacos constituye una magnífica “muleta” tanto para nosotros los médicos como para nuestros pacientes, de modo que ante cualquier fracaso, ambos atribuimos el fracaso al fármaco (13,14).

Ahora bien, lo realmente importante es que los resultados de los principales trabajos publicados muestran que sabemos como enfrentar el problema y en consecuencia debieran ser fuente de inspiración para las estrategias a implementar para superar los actuales índices de impacto e incorporar nuevos índices que evalúen calidad y cantidad de vida de los pacientes.

En los trabajos aludidos, los objetivos están centrados en el paciente (por ejemplo, número y tipo de eventos cardiovasculares prevenidos) y las cifras de presión arterial son un medio y un indicador, no un objetivo. Un medio y un indicador muy importante y poderoso, pero no un objetivo en sí.

Un enfoque de este tipo debiera conseguir que tanto la comunidad general como los pacientes sientan que la responsabilidad de la salud es de todos y cada uno y que el equipo de salud asume la que le corresponde. Lo anterior debiera expresarse en que todos tengan hábitos saludables, y en consecuencia los sanos acudan a verificar sus estados de salud y los enfermos mantengan sus controles y tratamientos, aunque se sientan bien(1). Lo anterior permitiría revertir la situación de salud pública actual que muestra que la epidemia hipertensiva causa cada día más estragos a las personas, en especial al segmento de población que más aumenta, la mayor de 60 años(6,7,8,11).

El desafío de y con la Población Hipertensa es primero identificarla en su totalidad y luego lograr que se trate en forma permanente e integral, es decir, que los pacientes hagan lo necesario para que su vida dure lo que tenga que durar y no menos, y que su calidad de vida sea lo más parecida a la de la población normotensa. En términos de aprendizaje nuestro, creemos que el reto actual es aprender a ayudarlos a mantenerse en control y tratamiento permanente. Estamos convencidos que superar este desafío, supone la realización de muchos cambios cuya viabilidad exige un nuevo lenguaje.

Es indudable también que el éxito de un enfoque de carácter multidisciplinario y centrado en el paciente como el que nos enseña la literatura, se verá incrementado con el desarrollo de nuevos fármacos más eficaces, seguros y accesibles, además de mejor tolerados y que permitan esquemas de administración más prácticos y sencillos.

Este enfoque ve en cada paciente un caso índice, de susceptibilidad genética y de hábitos inconvenientes, también ve en cada paciente y su familia a los principales responsables del éxito terapéutico, por lo cual conjuga el verbo EDUCAR(17) con mayúsculas y con carácter permanente. Ve en la consecución, por parte del paciente, de estilos de vida saludable y mantención de los controles médicos, indicadores y métodos terapéuticos tanto o más importantes que conseguir que el paciente cumpla las indicaciones fármaco terapéuticas y que no se automedique(2,3,6,12,13,14,18).

Para nosotros resulta claro que este aprendizaje ha costado enormes recursos de todos, también desilusiones y pérdida de confianzas de pacientes, sus familias, médicos y equipo de salud. No podemos seguir golpeándonos contra la misma pared, encerrados en el círculo vicioso de la desesperanza provocada por aquella cotidiana experiencia de muchos pacientes y médicos que comprueban, a diario y con desaliento, como después de 60 controles y 2000 comprimidos, la presión arterial sigue en los mismos 180/110 mmHg, pero ahora con las secuelas de un infarto agudo del miocardio.

Lo que estamos proponiendo es intentar entrar al círculo virtuoso que nos enseña la lectura crítica de la literatura médica, para lo cual debemos pasar a conjugar nuestra relación con este problema en términos de “Enfermos y Enfermedades”, es decir anteponiendo siempre al enfermo, como nos enseña Hipócrates, y llevar nuestra relación con los hipertensos con una actitud más paritaria.

Desde el punto de vista de la enfermedad, nos parece que privilegiar el nombre Enfermedad Vascular Hipertensiva contribuiría enormemente a acercarnos al paciente y a poner las cifras de presión arterial en su real dimensión, nombre que por lo demás consideramos más correcto porque la fisiopatología y la patología, hasta donde las conocemos, nos sugieren que el concepto de continuum vascular, (causa y efecto, micro y macrocirculación, carácter sistémico) expresa mejor al síndrome, este nombre además nos facilita aplicar el concepto que los vasos son órganos (y no meros tubos conductores) y en todo caso nos lleva la mente a ellos y a los órganos que irrigan, que es lo realmente importante desde el punto de vista de la enfermedad.

Finalmente, nos parece que a los pacientes portadores de Enfermedad Vascular Hipertensiva se les puede seguir llamando hipertensos. Lo anterior por respeto a la tradición y porque nuestro sentido de realismo, nos señala que además de ser probablemente innecesario, será muy difícil modificarlo.

De ser aceptada nuestra hipótesis, debería cambiarse el lenguaje. Para que ello sea posible debería hacerse en todos los medios de comunicación médica, empezando por las escuelas de medicina y los centros formadores de trabajadores de la salud.


Figuras

Figura 1.


Figura 2.


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Expositores: Alberto Estévez[1], Cristián Palma[2]

Filiación:
[1] Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile
[2] Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Citación: Estévez A, Palma C. Hypertension and hypertensive vascular disease: model and problem. Medwave 2002 Jun;2(5):e2369 doi: 10.5867/medwave.2002.05.2369

Fecha de publicación: 1/6/2002

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