Métodos de medición o estimación de la composición corporal
Los métodos para estimar la masa magra pueden ser indirectos o clínicos, como los métodos antropométricos, que se fundamentan en la comparación de ciertos índices con los valores normales para grandes poblaciones. Uno de ellos es el índice de masa corporal (IMC) que se relaciona con una determinada cantidad de masa magra, pero es un método indirecto que puede sobrestimar o subestimar; por ejemplo, en un paciente obeso la cantidad de grasa llevará a sobrestimar la masa magra, si el paciente es muy musculoso se va a subestimar la masa magra. La medición de pliegues cutáneos tiene relación con el tejido graso. La circunferencia del brazo, antebrazo o pantorrilla es otro índice. También se han definido fórmulas que permiten hacer estimaciones, por ejemplo la suma de la circunferencia del brazo derecho más la circunferencia abdominal, menos la circunferencia del antebrazo menos un factor (10,2) da una estimación aproximada de la cantidad de grasa corporal. Teniendo el peso y la estimación de grasa corporal, se puede obtener la cantidad de tejido magro.

Existen otros métodos, más complejos, como la impedancia bioeléctrica, que se puede realizar incluso en la UCI; consiste en colocar unos electrodos al paciente y medir diferencia de campo eléctrico. El fundamento de este examen es que la masa magra tiene mayor conductividad eléctrica, por o tanto baja impedancia, porque está relacionado con el agua y electrolitos, a diferencia del tejido graso que está libre de agua. Otros métodos de estimación son el balance nitrogenado y las imágenes como la RM, TAC y la absorciometría dual.

La baja de peso, en general, corresponde a pérdida de masa magra, especialmente cuando llega a valores cercanos a la desnutrición, y el hecho de recuperar peso no es equivalente, porque se hace a expensas de tejido graso; de manera que se mantiene la debilidad. Así, el problema no es tan simple, no se trata sólo de aportar más calorías a los pacientes que han perdido masa magra, sino una calidad especial de nutrición. Puede haber casos que tengan una apariencia obesa pero con una depleción tal que tengan gran morbilidad, como en la sarcopenia.

Causas comunes de pérdida de peso y desnutrición calórico proteica
Causa aguda con un importante componente catabólico como en pacientes con trauma, cirugía, heridas, infecciones, tratamiento esteroidal, etc.

Causas crónicas, como el cáncer, la demencia, la diabetes mellitus etc.

Distribución de nutrientes
Esta baja de peso está dirigida por hormonas, la distribución normal de nutrientes pasa por la destinación de los hidratos de carbono y la grasa hacia la producción de energía, el componente que va sobrando se transforma en tejido adiposo y las proteínas se destinan a la síntesis en condiciones normales. En condiciones de depleción, por aumento de la demanda o aumento de las pérdidas, se destina un mayor porcentaje de proteínas a la producción de energía y así comienzan a producirse los estados de emaciación.

Las vías metabólicas normales de producción de energía son las que conducen a la fosforilación oxidativa por las grasas y la glucosa. Cuando hay una producción deficitaria se pueden reciclar algunos nutrientes, activando una vía metabólica de menor producción de energía. En el caso del metabolismo de las proteínas, éstas no son todas iguales, las más importantes son las que provienen de la leche, del huevo y de la carne, que se degradan en aminoácidos y péptidos, generando la síntesis de proteína. Sin embargo no siempre es así. Puede haber una noxa y producir una respuesta de estrés a la injuria, que es el aspecto metabólico de la respuesta inflamatoria sistémica (Figura 1).

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Figura 1.

Una injuria que puede ser local, desencadena una respuesta que va mucho más allá del sitio de la injuria; se liberan citocinas, que pueden llevar a la producción de signos de inflamación como fiebre taquicardia e hipotensión. Dentro de las citocinas más estudiadas está la IL1, IL6 que están bien documentadas en la caquexia cardíaca y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y el TNF alfa, que se encuentra elevado en muchas circunstancias de pérdida de peso. Se producen radicales libres por la toxicidad celular y en esta activación hay una modulación del SNC, que puede provocar dolor, ansiedad, hipertermia e hipotermia, los que aumentan el consumo energético y por lo tanto las pérdidas y la depleción en general. Además, en forma concomitante hay una respuesta endocrina, elevación de hormonas como la GH, el cortisol, el glucagón y las catecolaminas, con todos sus efectos sistémicos; esto genera aumento del consumo de O2, aumento de la tasa metabólica, aumento de la temperatura etc. Esta reacción, que comenzó como un mecanismo de defensa, se torna autoagresiva y el problema se perpetúa y se hace aún más grave.

Efectos de la injuria sobre las demandas metabólicas
Cada injuria se relaciona con un determinado tipo de repercusión, así por ejemplo, el aumento de la tasa metabólica en una persona con privación de alimentos es de 10%, en cambio una persona que presenta una complicación de una cirugía electiva, o una neumonía sufre un aumento de la tasa metabólica de 25-50%, el TEC puede llegar a 50-70% de aumento de la tasa metabólica y en el caso de las quemaduras dependerá del porcentaje de ésta (Tabla I).

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Tabla I. Aumento de la tasa metabólica según el tipo de injuria.

Un paciente crítico es un paciente presentará complicaciones por la depleción energética y proteica. Lo habitual en un paciente que ingresa grave es que el problema nutricional se considera sólo después de días de hospitalizado, no al momento del ingreso, y se maneja con soluciones con bajo contenido energético, como suero glucosado, con grandes aportes de volúmenes y así comienza una cadena de compromiso nutricional en el paciente crítico.

Las anormalidades metabólicas que se pueden detectar en un paciente con estrés son:

• Aumento de hormonas catabólicas (cortisol y catecolaminas)
• Disminución de las hormonas anabólicas (GH y Testosterona)
• Marcado aumento en la tasa metabólica.
• Aumento sostenido de la temperatura corporal.
• Marcado aumento en las demandas de glucosa y gluconeogénesis.
• Rápida atrofia muscular esquelética y uso de aminoácidos como fuente energética.
• Disminución de la cetosis, indicando que la grasa no es la mayor fuente energética.
• Falta de respuesta del catabolismo a la ingesta de nutrientes.

En la Tabla II se observa la respuesta al estrés que se produce en un paciente grave: hay aumento de las catecolaminas, del cortisol, de la glucosa, etc., hay proteolisis a expensas de estas hormonas y disminución de la síntesis proteica. Las hormonas anabólicas, que aumentan la síntesis proteica, están disminuidas en estas circunstancias.

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Tabla II.

En un gran quemado, aumenta la tasa metabólica, disminuye la masa magra, con mayor probabilidad de infección y complicaciones. En la Figura 1 se observa un paciente en el que no se están satisfaciendo las demandas, a diferencia de otro paciente que tuvo una recuperación óptima con estabilización y recuperación de las distintas complicaciones, que van mucho más allá de lo cutáneo (Figura 3).

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Figura 2. Gran quemado con ingesta de nutrientes que no satisface demandas.

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Figura 3. Gran quemado en recuperación con nutrición óptima.

La pérdida de nitrógeno durante los primeros días es alta en el caso de las quemaduras, también en una cirugía no complicada y en otras condiciones patológicas.

Causas de ingesta inadecuada de nutrientes en calidad o en cantidad
Senescencia, demencia, drogadicción, exclusión de ciertos alimentos por costumbres, alergias e intolerancias alimentarias, pobreza y aislamiento, anorexia (por enfermedad, fármacos, problemas psiquiátricos), reciente baja o aumento de peso, alimentación inapropiada por desinformación o acceso deficiente.

Las complicaciones de la baja de peso involuntaria y la desnutrición calórico-proteica son: mayor probabilidad de infección, alteraciones cutáneas y de cicatrización, disminución del calcio con fracturas, entre otras.