Es bastante complicado tratar de clasificar las cefaleas desde un punto de vista práctico. Es como si un internista abordara la fiebre. Por lo tanto esta presentación va a estar centrada en las causas más importantes y los diagnósticos diferenciales de algunas cefaleas que tienen significación en medicina interna, porque muchas veces la cefalea es un síntoma de presentación de una patología médica, pero los pacientes acuden al neurólogo.

Desde la antigüedad se sabe que la cefalea es uno de los síntomas más frecuentes que existen, y la mitología greco-romana señala que Atenea nació de una migraña que tuvo Zeus.

Cefalea primaria
Es la causa más frecuente a la que se enfrentan los médicos de cualquier especialidad, que da cuenta del 80% de los casos. Se divide en dos grandes grupos, a saber:

• La migraña
• La cefalea tensional

Es muy frecuente encontrar asociación entre las dos, y esto es muy importante en el diagnóstico diferencial y el tratamiento, ya que muchas veces es causa de fracaso terapéutico.

Migraña
La migraña más frecuente, aproximadamente el 70%, corresponde a la migraña sin aura y el 30% está constituido por la migraña con aura. De éstas la mayor parte corresponde a la migraña con aura típica

¿Que se entiende por aura?
Se refiere a un fenómeno de tipo positivo, en el sentido de que aparecen manifestaciones visuales, que preceden en la gran mayoría de los casos a la presentación de la cefalea. Característicamente el paciente describe la presencia de los denominado escotomas centelleantes o líneas en zigzag que comienzan por el hemicampo temporal. El paciente relata “en este ojo comienzo a ver una luz que titila la cual progresivamente va invadiendo y ocupando el campo visual”, sin que en ese momento experimente ningún tipo de molestia. Hay situaciones en que la migraña coincide con el aura, pero no es lo más típico. Cuando esta aura ocurre por primera vez, genera bastante angustia y miedo en el paciente, por lo tanto consultan al oftalmólogo. También puede presentarse un fenómeno negativo o aura negra.

La duración del aura es variable, alrededor de 15 a 20 minutos, y habitualmente va seguida de un dolor de cabeza de gran intensidad, contralateral al lado en que aparece el defecto visual, que se caracteriza por ser pulsátil, acompañado de náuseas, vómitos profusos y palidez.

Los elementos que deben hacernos pensar en migraña son: el compromiso autonómico, la presencia de palidez, náuseas, vómitos, y lo invalidante de esto, que hace que el paciente deba abandonar su trabajo. Como es una patología que tiende a desarrollarse en la etapa de la adolescencia o la niñez no es infrecuente que los padres del niño deban ir a buscarlo al colegio por la intensidad del malestar. Esto es lo que define una jaqueca o migraña. Muchas veces, al hablar en forma coloquial se le llama jaqueca a cualquier dolor de cabeza, pero la migraña es realmente un dolor muy invalidante que limita al paciente y no puede continuar realizando sus actividades cotidianas.

En el caso de la migraña sin aura, que es la más frecuente, no aparece el fenómeno visual y el paciente empieza a presentar una molestia en la región frontoorbitaria, que va progresando hacia el dolor franco, pulsátil, con náuseas, vómitos y el compromiso vegetativo con palidez intensa que lo caracteriza.

El paciente busca el reposo o la oscuridad, evita la luz, el ruido y muchas veces, si duerme o intenta dormir, puede lograr aplacar estas crisis. Esta es la historia habitual, que sustenta el diagnóstico de migraña. También son importantes los antecedentes familiares, frecuentes en el 60 a 70% de los casos.

La migraña es más frecuente en las mujeres, aproximadamente el 15% de las mujeres son migrañosas y el 5% de los hombres, o sea es una patología realmente prevalente. El comienzo habitualmente ocurre en la adolescencia o adultez temprana, si bien es cierto que hay pacientes migrañosos que pueden comenzar a los 30 años. Si un paciente de 50 años comienza con una clínica de migraña, por muy típica que aparezca, inmediatamente se debe colocar un signo de alarma, ya que puede tratarse de otra patología, porque la historia natural de la migraña es que con los años tiende a declinar hasta su desaparición. Esto tiene perfiles característicos especialmente en la mujer, donde hay una clara relación con la situación hormonal y los niveles de progestágenos. Por ejemplo, el 70% de las migrañas se alivian o desaparecen durante el embarazo y desaparecen habitualmente en la menopausia. Sin embargo, con la hormonoterapia de reemplazo no se sabe bien qué está pasando con las mujeres postmenopáusicas. Pero de acuerdo a los antecedentes previos, cuando no se usaba hormonoterapia, la migraña claramente desaparecía después de la menopausia.

Hay otras formas muy raras de migraña, que he tenido la oportunidad de ver en dos familias, como una forma de hemiplejía. Son pacientes que hacen un aura prolongada, junto con la jaqueca quedan hemipléjicos y pueden quedar afásicos; esto puede durar varias horas, incluso uno o dos días y muchas veces es necesario hospitalizarlos. En este caso ya está identificado el gen que codifica una subunidad del canal de calcio y es una enfermedad muy rara.

La migraña basilar es un cuadro que aparece especialmente en niñas prepúberes, púberes o adolescentes jóvenes, se denomina Miter Taff que fue quien la describió, es rara pero los neurólogos la ven. Lo característico es la presencia de diplopia, signos y síntomas vértebrobasilares: ataxia, náuseas, vómitos e incluso puede haber compromiso de conciencia, seguido de cefalea intensa.

Estos son cuadros bastante dramáticos que obligan a una serie de exámenes y diagnósticos diferenciales, pero son poco frecuentes.

El equivalente migrañoso corresponde a una situación particular, no es raro ver pacientes que han sido migrañosos clásicos o han presentado migraña con aura, (antes se le denominaba migraña clásica), que tenían aura visual típica, habitualmente mujeres, que alrededor de los 60 a 70 años presentan un fenómeno de aura visual sin cefalea, a eso se refiere el equivalente migrañoso, es decir aura sin dolor. Muchas veces uno los estudia en forma bastante acabada, porque las características de los síntomas harían pensar en una crisis isquémica transitoria o en un fenómeno de naturaleza vascular, sin embargo, habitualmente todos los estudios resultan negativos. No es infrecuente que la mujer mayor, que fue jaquecosa en su juventud, ya se haya olvidado de ello y repentinamente se presenta una crisis de equivalente migrañoso. Habitualmente también tienen historia familiar, de manera que muchas tienen hijas migrañosas activas.

Una forma muy rara de migraña es la migraña oftalmopléjica, en la cual el aura no se produce, sino que hay una oftalmoplejía, que puede durar varios días. También existe la migraña retiniana, que produce escotomas y defectos en la retina, que incluso pueden llegar a producir infartos retinianos, pero es bastante rara.

Por último existe la migraña complicada con dos vertientes: una es el estatus migrañoso, en que el paciente está en un estado de migraña persistente con un dolor de gran intensidad que dura entre 48 y 72 horas (en Estados Unidos fijan 72 horas, pero en realidad 48 horas con migraña ya es muy invalidante para el paciente), además se asocia a vómitos profusos que pueden deshidratar al paciente y que obliga en muchas ocasiones a la hospitalización transitoria, tanto para la hidratación como para el uso de analgesia i.v. Destaca la importancia de los corticoides como alternativa de tratamiento para esta patología. Las otras formas de migraña complicada son aquellos casos de fenómenos aurálgicos que corresponden a episodios de vasocontricción, los que pueden ser tan prolongados que pueden llevar a constituir un infarto cerebral demostrable por RM, TAC y por clínica, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo. Este es el concepto de migraña continua.

Factores predisponentes
Se sabe que hay factores gatillantes, como la falta o el exceso de sueño. Esto ha llevado a postular que existiría una disrregulación a nivel hipotalámico que sería el primer factor que culminaría como una crisis de migraña.

Se ha visto que ciertos alimentos, como los quesos, las pizzas, las bebidas chinas ricas en glutamato, producen migraña.

El alcohol, en particular algunos como el gin y la champaña son cefalogénicos, especialmente si son de mala calidad, también el pisco. No se debe confundir con el exceso de alcohol que va a producir un dolor de cabeza tipo migraña. Para la persona predispuesta a la migraña basta una pequeña cantidad de alcohol, que no produce ebriedad, pero a los pocos minutos comienza el dolor, o puede aparecer al día siguiente.

Fisiopatología de la migraña
Se ha ido comprendiendo cada vez más. Lo que está claro es que la serotonina y sus tres tipos de receptores T1, T2 y T3 juegan un papel muy importante. Por ejemplo ¿por qué la migraña produce tanta intensidad de náuseas y vómitos? Porque cuando se produce una crisis migrañosa hay liberación de serotonina y activación de los receptores T3 del bulbo cefalorraquídeo que es el centro del área votrema y emesio. Por eso es tan importante que a un migrañoso, cuando se le esté tratando la crisis, se le administre un fármaco que tenga un efecto bloqueador a ese nivel, como la domperidona. Se han desarrollado fármacos mucho más específicos para esto, sobre todo en el área oncológica, pero sus costos son elevados, sin embargo la domperidona es un fármaco bastante accesible y eficaz, por lo menos para los casos de emesis que se producen en la migraña; y actúa bloqueando el receptor.

Los fármacos agonistas, que han sido una revolución en los últimos 30 años como el triptán, el sumatriptán, el naratriptán, el soñomigran, el vaxal, actúan en el receptor T1 e inducen una potente vasoconstricción (Fig. 3). Si bien es cierto que es en la etapa de vasocontricción cuando aparece el fenómeno aural, después de ese fenómeno de vasocontricción viene un fenómeno de vasodilatación que es censado por el sistema trigémino vascular en las arterias en sus porciones iniciales, tanto extra como intracraneana. Esto es importante porque los migrañosos cuando presionan la arteria temporal tiende a obtener un alivio en forma mecánica y transitoria. Por lo tanto en la compresión en la etapa de dolor hay claramente un fenómeno de vasodilatación que está siendo afectado por este sistema trigémino vascular con una rica inervación del trigémino principalmente (trigémino intracraneano).

Se recomienda usar los fármacos vasoconstrictores, como los triptanes, una vez que ha pasado el fenómeno aural. La gran ventaja es que se pueden prescribir en distintas etapas del cuadro, aun con dolor avanzado, a diferencia de la ergotamina que solamente era eficaz si se tomaba precozmente. En cambio estos nuevos fármacos son eficaces incluso en etapas avanzadas, pero se debe ser cuidadoso en pacientes con antecedentes de cardiopatía coronaria, hipertensión, etc. Tienen contraindicaciones que se deben conocer. Es un fármaco vasoconstrictor y en la literatura se han descrito algunos casos de IAM por abuso del fármaco más que por su uso aislado.

Prevención
En cuanto a la prevención, hay dos fármacos eficaces: el propranolol que es de bajo costo y se utiliza habitualmente en dosis más baja de lo que aparece en la literatura sajona, 80 mg, y la fluranicina, también a dosis bajas, de 5 mg. El mecanismo de acción de estos fármacos no es muy claro, pero se ha postulado que actuarían como antagonistas de los receptores T2, que jugarían algún papel en gatillar la migraña (Fig. 3).

¿Cuándo usar profilaxis en migraña?
En primer lugar se debe evitar los factores desencadenantes.

En aquellos caso en que la frecuencia o intensidad de la migraña sea lo suficientemente invalidante. Esto es variable, pero habitualmente una crisis migrañosa semanal se justificaría para indicar un tratamiento preventivo. Si una persona sufre crisis de migraña una vez cada dos meses, bastará con que lleve triptán a mano en caso de emergencia. Pero si presenta crisis muy frecuentes será necesario indicar alguno de estos fármacos preventivos.

Se debe tener en cuenta las contraindicaciones por todos conocidas, especialmente en los pacientes asmáticos y diabéticos. La flucarizina puede producir depresión, como reacción adversa y especialmente en los pacientes mayores puede producir impregnación neuroeléctrica y dar un cuadro de pseudodemencia. Pero este sería el probable mecanismo defensivo aunque todavía no está muy conocido.

Para las migrañas muy graves se está usando el ácido valproico que es un anticonvulsivante. Es un tratamiento bastante eficaz, pero se reserva para formas de migrañas graves o rebeldes a los tratamientos convencionales.

En realidad, si se maneja adecuadamente lo que he señalado con respecto al tratamiento, la mayoría de los pacientes responden bastante bien. Se recomienda seguir el tratamiento por un período de 3 a 6 meses y lo habitual es que se suspenda gradualmente; el paciente puede mantenerse sin crisis por un tiempo bastante largo. Hay casos en que incluso entra en remisión por un par de años. Si el fenómeno se reactiva se usa el fármaco nuevamente.

Los triptanes están limitados por el costo y les recomendaría que, en vez de usar Migranol o cualquiera de los ergotamínicos, el ideal sería usar antiinflamatorios típicos, como el naproxeno en dosis de por lo menos 550 mg, que es bastante bueno para las migrañas catameniales que se concentran en los periodos menstruales de la mujer. No olvidar asociar siempre a este fármaco la domperidona como antiemético.

Existe una resistencia al uso de Migranol, Migratán o todos los fármacos que poseen ergotamina como lo señalaré más adelante

Cefalea tensional
Es un dolor cabeza que se divide en: cefalea episódica y cefalea crónica. Su diferencia fundamental con la migraña es que no invalida aunque en la fase aguda el dolor puede ser intenso: el paciente lo describe como un cintillo, como sensación de que la cabeza está abombada, que la cabeza le va a estallar, que tiene un casco, etc., son descripciones muy variables.

Hay un tipo de cefalea que es importante de destacar y que prácticamente todos los seres humanos la hemos percibido. Se denomina ice pick o picador de hielo. Son clavadas intensas de unos pocos segundos de duración que nos dejan detenidos y luego pasan; son bastante frecuentes, habitualmente su origen es muscular, tensional y cuando se repiten preocupan bastante al paciente. Esta es una variante de los dolores de cabeza de tipo tensional.

El dolor de cabeza tensional tiene relación con la situación de tensión, tiende a empeorar durante la semana o durante la actividad laboral y a mejorar hacia el fin de semana o en el periodo de vacaciones, tiende a empeorar hacia las tardes y, a pesar de todo, el paciente sigue realizando sus actividades. Probablemente la contaminación influya.

Tratamiento
El tratamiento puede ser el uso de relajantes musculares; muchas veces al interrogar dirigidamente se detecta que estos pacientes presentan trastornos del sueño, tienen insomnio, despertar precoz, insomnio de conciliación. Se pueden usar relajantes musculares o tricíclicos en dosis muy bajas, por ejemplo la amitriptilina es bastante eficaz, (hay que recordar que los relajantes musculares son derivados tricíclicos), la amitriptilina es de bajo costo, muy eficaz, pero siempre se debe comenzar con dosis de medio comprimido, porque cuando se utiliza uno o dos comprimidos el paciente presenta mucho malestar al otro día, que lo hace abandonar el tratamiento. Por lo tanto siempre conviene partir con una dosis muy baja.

Se puede reforzar con el uso de AINEs y por ningún motivo usar los antimigrañosos tradicionales que contienen ergotamina. Aquí se produce el gran problema de la cefalea tensional que se complica con las cefaleas por el uso de analgésicos. Esto habitualmente se debe al consejo de algún amigo, familiar o el dependiente de la farmacia quien le suministra Migranol, Cefalmin, etc., fármacos diseñados para la migraña. Al tomar este fármaco, se agrega otro factor que contribuye a que esta cefalea tensional se prolongue y su manejo sea bastante difícil. Hay casos en que las cefaleas tensionales son difíciles de manejar e incluso se ha llegado a usar toxina botulínica en los agujeros paravertebrales pero son situaciones extremas.

No olvidar nunca la depresión, el paciente consulta por dolor de cabeza, pero rápidamente se emociona y empieza a contar todo un conflicto y uno se percata de que dentro de los síntomas neuropsiquiátricos hay una depresión enmascarada, que es de manejo difícil.

No es raro que la cefalea tensional se presente junto con migraña, porque son patologías frecuentes y que pueden coexistir. Sin embargo el paciente se da cuenta, sabe cuando es migraña y cuando es cefalea tensional y con el tiempo las aprende a diferenciar. El paciente relata “esta no es la jaqueca que me tira a la cama, no tengo el dolor grande, este es otro dolor diferente”.

Hay otros dolores más raros, como una forma muy especial de dolor de cabeza en el hemicráneo, intenso, sin náuseas ni vómitos, que afecta solamente a mujeres y que extrañamente responde a indometacina, pero es muy poco frecuente.

La famosa cefalea cluster que también está dentro de las cefaleas primarias, afecta habitualmente a hombres jóvenes y se caracteriza por tratarse de dos a tres crisis diarias que tienden a presentarse por un periodo de 4 a 8 semanas, luego cesan las crisis, pueden pasar años y el paciente vuelve a presentarlas, por eso se les llama acuminada o en racimos. Esta es una de las cefaleas más intensas que existen, es una de las pocas cefaleas que atacan en la madrugada y además tiene un ritmo horario. El paciente es atacado por una crisis a las 4 de la madrugada, despierta con un dolor retroocular, penetrante y de intensidad extraordinaria, acompañado de epífora intensa, ojo rojo y congestión nasal. También se llama histaminérgica y además tiene otros nombres. Es una cefalea de gran intensidad que a veces hace que los pacientes se den cabezazos contra la muralla y la diferencia fundamental con la jaqueca es que mientras el jaquecoso busca la quietud y tranquilidad, este es un paciente inquieto, se desplaza, fuma e incluso hay casos en que salen a correr y se desesperan, lo que recuerda un poco a la inquietud del paciente con un cólico renal.

Por lo tanto, cualquier dolor de cabeza que despierte de madrugada a un hombre, con gran intensidad, es un cluster. Si llega este paciente a un servicio de urgencia, lo primero que se debe hacer es colocarle oxígeno a alto flujo, ya que es un potente vasoconstrictor que lo aliviará y logrará detener el cluster. Para el tratamiento de la crisis actualmente se usa sumatriptán, migral, s.c. porque ya no es tan potente por vía oral, y es altamente eficaz. En el tratamiento preventivo se utilizan distintos fármacos como corticoides y en especial el litio, ésta es una de las pocas indicaciones no psiquiátricas del litio, pero a dosis mucho menores que en las enfermedades del ánimo.

Frente a las cefaleas primarias, cuando el diagnóstico clínico parece tan claro, con sus síntomas, con un examen neurológico normal, pareciera no ser necesario los exámenes imagenológicos, pero la tendencia actual es hacer exámenes de imágenes, porque cada vez se está describiendo cluster sintomáticos o migrañas que parecían migrañas clásicas y después se encontraron malformaciones arteriovenosa en el caso de los cluster, lesiones paracelares. Por lo tanto siempre conviene hacer un examen por imagen, sea una TAC o una RM.

Aspectos importantes del examen físico en un paciente con cefalea

• Fondo de ojo, ojalá los internos tengan entrenamiento en el examen de fondo de ojo en condiciones básicas, no como oftalmólogos o con midriáticos sino con luz natural y con pupilas no dilatadas, se trata solamente de práctica. El fondo de ojo es clave, si hay una hipertensión endocraneal cambia totalmente el pronóstico y la connotación de la cefalea.
• Tomar la presión arterial.
• Examen neurológico general, no necesariamente muy detallado, para descartar alguna focalización.
• La temperatura, que el paciente no tenga fiebre y no tenga signos de infección.

Estos son elementos que no pueden faltar en el examen clínico de un paciente que está consultando por cefalea. Se debe estar alerta ante aquella cefalea de inicio brusco, de un momento a otro, en que el paciente relata, “yo nunca he sufrido de dolor de cabeza, estaba sentado y bruscamente comencé con un dolor de cabeza intenso, náuseas y vómitos profusos”, siempre se debe pensar en la posibilidad de una hemorragia subaracnoídea incluso si el paciente relata exactamente lo que estaba haciendo en ese momento, por ejemplo, “viendo tal programa de televisión o estaba haciendo tal cosa y ahí apareció la cefalea”.

Existen también cefaleas relacionadas a la actividad sexual, al coito, son formas bastante más raras de cefaleas y que asustan al paciente, pero es necesario saber que existen.

La lista de cefaleas es interminable y es importante destacar que, si bien la gran mayoría de las cefaleas relacionadas a la actividad sexual, especialmente en la fase orgásmica, son cefaleas benignas, mucho más frecuentes en el hombre, no se debe olvidar que la actividad sexual es un factor de riesgo inmediato de accidente cerebrovascular o IAM. Puede darse que el paciente presente una hemorragia subaracnoídea o una elevación de la presión arterial durante el orgasmo, que puede producir un IAM masivo, siendo causa de muerte súbita. Sin embargo, la gente joven la mayoría de las veces presenta cefaleas benignas pero que al paciente lo traumatizan y le provocan bastante angustia. La cefalea de la actividad sexual también está considerada dentro de las cefaleas primarias.

Cefaleas secundarias
Son todas aquellas cefaleas asociadas a los trastornos intracraneales y ahí está el gran temor de los tumores intracerebrales. Ese es el gran miedo por el cual consulta el paciente y que uno debe tratar de tranquilizar desde el examen físico y la clínica, concluyendo que no tiene un tumor. El paciente va porque le duele la cabeza pero es corriente que conozca a alguien que sufría dolor de cabeza y tenía un tumor cerebral. Por eso es importante hacer un fondo de ojo, para ver la papila

No se debe olvidar que no sólo hay cefaleas asociadas a tumores, hay también disecciones de vasos intracraneales que pueden producir accidentes vasculares acompañados de cefaleas. Hay hematomas de la fosa posterior que no producen hemiplejías y que tienden a producir vértigo y cefaleas.

Esto es muy importante, toda cefalea, todo dolor facial se puede asociar a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, cavidades paranasales etc.

La sinusitis muchas veces está sobredimensionada como causa de cefalea. Hay pacientes con pequeños engrosamientos mucosos en la radiografía y se atribuye a esto la causa del dolor de cabeza, pero en realidad cuando la sinusitis produce cefalea, es intensa, habitualmente la sinusitis frontal puede producir dolor a la percusión suave sobre el seno frontal y no necesariamente el paciente va a tener secreción nasal, eso obedece a que el ostium está tapado y la presencia de pus a presión sobre la mucosa frontal o paranasal es la que produce el mayor dolor, por lo tanto no se debe esperar descarga posterior u otros elementos; muchas veces existe el antecedente de resfrío. Muchos pacientes, con los cambios de altitud, pueden notar la cefalea por sinusitis.

Es muy importante la presencia de dolor ocular u orbitario intenso, ojo rojo, midriasis y vómitos profusos en el glaucoma agudo o de ángulo estrecho, muchas veces llegan al neurólogo y en realidad es una patología de urgencia oftalmológica Por la presencia de los vómitos el paciente consulta al neurólogo y es posible desviarse del diagnóstico. Se olvida que esto ocurre por toda la reacción autonómica vagal que va asociada al glaucoma de ángulo estrecho produciendo vómitos profusos.

No olvidar los dolores de cabeza de la región temporal o temporofrontal en pacientes mayores de 70 años, y que muchas veces son pacientes que llegan con TAC, RM y múltiples exámenes pero lo que llama la atención es una VHS de 80 mm/h. Esto es lo que se conoce como la arteritis de la temporal, que es un diagnóstico que no se debe olvidar porque produce una cefalea pertinaz que no cede con nada excepto corticoides. Fundamentalmente se debe tocar la arteria temporal, no siempre la arteria va a estar sin pulso o no siempre va estar con un gran engrosamiento como se debiera esperar en un cuadro clásico, pero por lo menos, en mi experiencia, la arteria está visible. Por lo tanto, en las cefaleas del adulto muy mayor, se debe considerar la arteritis de la temporal.

En los trastornos de cráneo, existen formas de neuralgias del hemicráneo, que no se acompañan de náuseas ni de vómitos, sino que existe un dolor en el hemicráneo, más o menos continuo acompañado de un ramalazo, que se caracteriza por una irritación del nervio occipital mayor que puede afectar también parte de una rama auricular. Esta es una cefalea que se diagnostica muy poco, por eso es importante explorar la zona cervical. Cede con antiinflamatorios y en los casos muy rebeldes se puede infiltrar el nervio occipital mayor. Es un dolor que viene como ramalazo, no tiene el patrón de migraña, con náuseas, vómitos y palidez.

No olvidar la cavidad oral, ya que todo dolor dentario en el maxilar superior se puede irradiar hacia la órbita y todos los procesos sépticos y dolorosos que están en la mandíbula tienden a irradiarse hacia la región del oído. En la Figura 4 se puede ver un tumor cerebral que causó cefalea.

El infarto cerebral también puede producir cefalea y la anamnesis, el examen neurológico, y otros elementos pueden certificar el diagnóstico (Fig. 5).

Hay cefaleas asociadas a estados infecciosos, aunque parezca obvio, y el paradigma de esto es la fiebre tifoidea, que es uno de los cuadros que produce mayor cefalea. He visto pacientes que consultaban por cefalea pertinaz intensa y terminaron con una fiebre tifoidea, especialmente cuando no estaban con una fiebre mantenida sino que en la etapa inicial, con fiebre más encubierta.

En las enfermedades médicas de la más diversa índole los pacientes pueden tener cefaleas, por ejemplo: los pacientes con LCFA y especialmente los retenedores de CO2, pueden presentar cefaleas bastante intensas.

El hipotiroidismo está descrito como causa de cefaleas. En experiencias del doctor Michelsen, está descrito que produce cefalea. No he tenido experiencia acerca de cuán específico o con qué frecuencia se produce este síntoma.

Cefaleas asociadas al abuso de sustancias o por deprivación
El consumo de ergotamina en la población es enorme. Se ha visto que el uso del fármaco o la suspensión produce cefalea. Es más frecuente por el uso del fármaco y en estos casos se debe suspender, pero es preciso saber que esto necesariamente va a implicar dolor de rebote, de extraordinaria intensidad y será necesario estar preparados para el uso de antiinflamatorios por vía parenteral, antieméticos y sacar al paciente del abuso de estas sustancias. Muchos de estos pacientes sin haber sido nunca jaquecosos, debido a dolores de cabeza inespecíficos tensionales pueden llevar más de un año consumiendo ergotamínicos dos o tres veces al día, siendo ésta la causa de su dolor de cabeza. Muchas veces se les sigue dando dosis cada vez más altas y, obviamente, esto hace que este fenómeno se perpetúe. Esto es muy importante y es un tema que se está desarrollando bastante en neurología y en todo el mundo, por el enorme abuso de analgésicos, lo que es causa de cefaleas.

Esto es un resumen general, de la migraña, la cefalea tensional, el manejo, el diagnóstico, y tratamiento, haciendo hincapié en el problema que se produce por abuso de analgésicos y la enorme cantidad de afecciones médicas en las que se presenta este síntoma, que en la gran mayoría de los casos obedece a causas tratables. Las causas como tumores y las causas graves de cefaleas son alrededor de 0,5 a 1% de todas las cefaleas que consultan en forma ambulatoria.