Introducción

Los hongos han sido un problema bastante antiguo en el hospital. Desde que se administran antibioterapias nos empezamos a encontrar con problemas de tipo ambiental como son los hongos.

Cuando se trató de medir el problema, cuantificando los hongos ambientales, nos pudimos dar cuenta que estaban en todas partes. Eso nos llevó a la convicción que para manejar pacientes inmunosuprimidos había que generar condiciones especiales porque en el ambiente convencional están expuestos a este tipo de alteraciones.

Muchas de las especies son patógenas para el paciente inmunosuprimido, quienes pueden desarrollar ciertos tipos de micosis de manera invasiva.

Algunos intentos primitivos para tratar de enfrentar y solucionar estos problemas fueron el uso de ventiladores con filtros especiales en las salas de pacientes, que son de una eficacia regular para bajar la cantidad de hongos ambientales. Esta solución llevó al desarrollo de una unidad especial para pacientes inmunosuprimidos, la unidad de hematología oncológica, que dispone de filtros especiales para que no sucedan estos eventos.

Debido al enorme interés que este tipo de enfermedades tiene para los hematólogos en la práctica diaria, hemos invitado al doctor Thompson para que nos hable de sus experiencias y al doctor Lupi para que nos hable del manejo de hongos en terapia intensiva con una pequeña actualización en las modalidades terapéuticas.

Patologías micóticas

Los hongos no son agentes de enfermedades propiamente tal, sino que esto es más bien un hecho fortuito. Los hongos son básicamente buenos y fundamentales para nuestra vida, si no existiesen hongos no sería posible la vida.

La función principal de los hongos es la mineralización de la materia orgánica muerta, para que puedan seguir viviendo otros seres vivos. Además son fundamentales en nuestro diario vivir, así como muchos antibióticos derivan de hongos, también existen hongos comestibles. El alcohol, por ejemplo, los grandes estudios microbiológicos se iniciaron con Pasteur por la preocupación por la descomposción de los vinos y de ahí se inició todo el desarrollo de la microbiología. Los hongos también son importante en la elaboración de los quesos, el pan etc. Por lo tanto los hongos son fundamentales en nuestra vida, el hecho que produzcan enfermedad se debe a que puede haber inmunosupresión del paciente.

Las enfermedades producidas por hongos se pueden dividir en tres tipos:

• Micosis, que son las que interesan en esta reunión
• Micotoxicosis, debido a toxinas que liberan los hongos y que pueden producir enfermedades de diferentes tipos. Esto ocurre fundamentalmente cuando contaminan los granos, que son colonizados por hongos que producen estas micotoxinas, las que luego se ingieren.
• Micetismo, que corresponde al envenenamiento por hongos, por ejemplo, cuando se comen champiñones que son venenosos.

Las micosis pueden ser:

• Superficiales.
• Subcutáneas, que en Chile casi no se ven, ya que son propias de los países tropicales.
• Profundas, que a su vez se pueden dividir en endémicas, que son enfermedades que no se ven en Chile y oportunistas, que son las que nos interesan.

Superficiales
La tiña de los niños es producida por Microsporum canii que se encuentra en perros y gatos.

La micosis subcutánea afortunadamente es rara en Chile, solamente se puede observar en personas que vienen del trópico y ocasionalmente se producen en Chile,.

Hay una serie de hongos que en nuestro medio no producen enfermedades, pero sí las producen en medios tropicales, y esto es frecuente en Brasil, Perú, zonas amazónicas etc.

Las micosis profundas son aquellas exóticas, tropicales o endémicas, que son muy importante en todos los países de Latinoamérica, exceptuando Chile, que es el único país que no las tiene, porque nuestro país funciona como una isla.

La micosis oportunista, que es otro tipo de micosis profunda, es conocida a nivel mundial, en hospitales terciarios y los nuestros no son una excepción a esa regla.

Micosis tropicales y endémicas
Se ven cada vez más en nuestro medio, porque las personas están viajando mucho y porque hay mucha migración, especialmente de países latinoamericanos vecinos a Chile. La más importante es la histoplasmosis, que es muy frecuente en Argentina, Brasil, Perú, Bolivia, Centro América y en Estados Unidos. Es una enfermedad que se ha descrito incluso antes de la epidemia del VIH. Los cuadros de enfermedad pulmonar progresiva, que llevan a la fibrosis, son cuadros similares a la tuberculosis. Se observaban en 1 a 5%, pero esto ha cambiado con el VIH, en que se ve frecuentemente el cuadro diseminado. Aquí en Chile ha habido cuadros diseminados, que no hemos podido sospechar y los pacientes han fallecido.

La histoplasmosis es una enfermedad que se relaciona con la cercanía a los grandes ríos, el río Paraná, el río Amazonas, el río Orinoco, el río Misouri de Mississippi en Estados Unidos, en zonas donde hay alta incidencia de histoplasmosis. La histoplasmosis se relaciona fundamentalmente con las deposiciones, especialmente de los murciélagos; también es frecuente en los espelólogos, (personas a quienes les gusta visitar cavernas). De hecho el doctor Wolf, publicó en la Rev Med Chile seis casos, de un grupo de jóvenes estudiantes universitarios que fueron a la selva de Ecuador y encontraron una caverna. Seis de ocho entraron, el lugar estaba lleno de murciélago así que rápidamente salieron, sólo tomaron fotografías en el lugar - está muy bien documentado – y los seis se enfermaron de histoplasmosis.

En algunas zonas de América del Sur es muy alta la incidencia, al igual que en Centroamérica. Si un paciente VIH argentino presenta un cuadro infeccioso del que no se sabe el diagnóstico, se debe pensar siempre en histoplasmosis.

El histoplasma es un hongo pequeño, intracelular. En Chile 0% de la población es histoplasmina positiva, se han hecho varios estudios en personas que viven cerca del río Paraná y el 40% es histoplasmina positiva, en Misouri y Mississippi hasta el 80-90% de la población es histoplasmina positiva.

Paracoccioidomicosis
Un paciente nefrópata, que estaba en diálisis, comenzó con un problema pulmonar, se hizo baciloscopía y resultaron todas las pruebas negativas, se le realizó finalmente una biopsia pulmonar, donde se informó que había levaduras que tenían forma de timón de barco, y correspondión a una paracocciodimicosis.

En zonas endémicas sólo se reportan casos de paracoccioidomicosis en Latinoamérica, desde México a Argentina. La zona de mayor incidencia es el estado de Sao Paulo, entre las latitudes 23° norte a 34º sur. En Brasil ya se han comunicado más de seis mil casos y constituye el centro de la endemia. Ocasionalmente hemos visto casos en Chile.

Es una enfermedad geográfica y Chile es el único país que no la tiene, tiene tratamiento exitoso hoy en día, pero si no se hace el diagnóstico, los pacientes fallecen.

Coccioidomicosis
Es otra micosis endémica muy importante, está en el sur de los Estados Unidos y en México, también hay en Centroamérica y en Latinoamérica, fundamentalmente en las zonas de la frontera entre Colombia y Venenzuela y en el norte de Argentina, en el Chaco paraguayo. En Argentina, a pesar de que es poco frecuente, fue donde se describió la enfermedad por primera vez en el mundo. La coccioidomicosis se caracteriza por ser de climas áridos o semiáridos, veranos calientes e inviernos con pocas heladas, baja altitud, suelo alcalino y flores escasas; todas las zonas donde se presenta la enfermedad tienen estas características, son enfermedades netamente geográficas. En Estados Unidos existen lugares donde se colocan letreros para que las personas no entren porque hay histoplasmosis o coccioidomicosis. Hay una ciudad en California, llamada Bakersville, que es la zona donde está la mayor cantidad de coccioidomicosis del mundo, con casi toda la población infectada. Basta sólo con pasar por ese lugar, respirar un poco de aire y la persona se contagia. En Estados Unidos, en la zona del valle de San Joaquín, cuando uno está en Los Angeles o en San Francisco y visita el Parque Yosemite, debe cruzar por ese lugar.

Métodos diagnósticos

En la anamnesis de estos pacientes es importante preguntar por el antecedente de haber vivido en zonas tropicales o semiáridas. Estos cuadros se confunden con tuberculosis y tumores, que son los diagnósticos diferenciales.

La serología se puede enviar a la clínica Mayo, por un sistema muy expedito aquí en Chile. Esta es la técnica más fácil para hacer diagnóstico. También se puede hacer el diagnóstico con una biopsia, pero se requiere un patólogo con experiencia en micosis.

Micosis oportunistas

La cándida es uno de los patógenos más importante en infecciones oportunistas, en unidad de tratamiento intensivo, será analizada por Dr. Lupi.

Cryptococcus
El Cryptococcus se relaciona fundamentalmente con los pacientes VIH, es una enfermedad que ha aumentado en incidencia. Antes se observaba en forma muy esporádica en pacientes trasplantados, en tratamiento con corticoides; en pacientes con linfomas y hoy en día se ve con bastante frecuencia en pacientes con VIH.

El reservorio de Cryptococcus está relacionado con las palomas, específicamente con sus deposiciones y orina, ya que el Cryptococcus es un hongo ambiental y la orina, que es rica en ácido úrico y en creatinina, es un medio ideal para que el hongo prolifere.

Aspergilosis
Este es un tema muy importante en oncohematología, es uno de los agentes más importante en pacientes trasplantados de órganos, especialmente de médula ósea y en pacientes con neutropenia prolongada, fundamentalmente en pacientes con leucemias agudas. Es una causa importante de mortalidad en pacientes neutropénicos. Aspergillus es responsable del 70% de micosis invasiva, además de las que va analizar el doctor Luppi. Se asocia a una alta mortalidad (en las diferentes estadísticas, Aspergillus tiene una mortalidad del 90% o más).

Como ejemplo tenemos el caso de un paciente con un infiltrado pulmonar, que es la forma broncogénica del Aspergillus. En la mayoría de los casos el infiltrado progresa muy rápidamente, por eso el diagnóstico debe ser muy precoz. Hoy en día, cuando el paciente tiene fiebre debiera hacerse una TAC y pesquisar lesiones que no se ven en la radiografía. El pronóstico de estas lesiones es muy malo cuando se pesquisan tardíamente, ya que se va produciendo necrosis.

Otra forma es la hematógena, cuando se produce una diseminación por vía hematógena. En el caso de un paciente que estuvo en el servicio de nefrología del hospital y que había sido trasplantado, el Aspergillus atacó los vasos arteriales medianos. Había lesiones redondeadas que parecían ser tumorales. A pesar del tratamiento, el paciente falleció como sucede en la mayoría de los casos.

El agente más frecuente de los Aspergillus, es Aspergillus fumigatus, un hongo ambiental, que vive fundamentalmente en las raíces de las plantas y cumple una función muy importante. El Aspergillus vive con el Estreptomices en las raíces, cuando las raíces están vivas, predominan los Estreptomices que producen sustancias antimicóticas. De hecho, la anfotericina deriva de los Estreptomices. Cuando mueren las raíces, muere el Estreptomices, prolifera el Aspergillus y mineraliza las raíces muertas para que siga siendo utilizada por otros seres vivos, es decir tiene una función en el ciclo vital.

Una paciente con leucemia presentaba aumento de volumen facial, con una placa necrótica y en la rinoscopía se observaba el crecimiento del hongo; la paciente estaba con una neutropenia prolongada y el agente etiológico era Aspergillus fumigatus.

Las lesiones sinusales tiene mejor pronósticos que las lesiones pulmonares, hasta con un 50% de recuperación.

Un paciente con una leucemia aguda, que se pensaba que tenía una mucormicosis, presentaba un aumento de volumen, lesiones necróticas en las fosas nasales y en la boca; tenía una extensa lesión pulmonar y el estudio de hongos reveló Aspergillus flavus, que era muy agresivo.

A los pacientes neutropénicos se les recomienda que no coman nueces, maní, almendras etc. porque estos son atrayentes para este hongo. Si se necesita hacer un paso práctico de Aspergillus flavus, uno deja maní o almendra al medio ambiente por 48 horas y luego de este tiempo aparece lleno deAspergillus flavus, es por eso que comer este tipo de compuesto está contraindicado en los pacientes neutropénicos o trasplantados de órgano en los periodos de mayor inmunosupresión, por el riesgo de adquirir Aspergillus flavus que es extremadamente agresivo y de muy mal pronóstico.

Otro grupo importante en el desarrollo de este tipo de micosis es el de pacientes no neutropénicos que reciben corticoides en altas dosis, por ejemplo, por un lupus.

Mucormicosis
Este hongo se relaciona con pacientes diabéticos, pero también es cada vez más importante en los pacientes oncohematológicos, especialmente leucémicos y pacientes con linfoma que tienen neutropenia prolongada o trasplante de médula ósea. Hay un aumento rinocraneofacial, que es la forma clínica más frecuente; las lesiones se forman en la nariz, donde de regla hay una placa necrótica, de manera que si no se encuentran las lesiones necróticas se puede descartar el diagnóstico. Puede comprometer el seno maxilar, donde se puede romper el paladar duro o penetrar hacia el ojo y de ahí al sistema nervioso central.

El Rhizopus es el agente más frecuente de la mucormicosis en Chile, es un hongo que cuando está en el laboratorio se debe eliminar rápidamente porque puede contaminar todo ya que crece a una velocidad muy rápida.

Otra forma más rara de mucormicosis, que se observa en los pacientes neutropénicos, oncopatológicos es el Mucor. En una paciente con leucemia, que presentó una especie de infarto pulmonar, la paciente estaba trombocitopénica, se puncionó y salió Mucor, la paciente hizo un micetoma y falleció posteriormente de una embolia cerebral, que es lo más frecuente en pacientes con mucormicosis y aspergillosis. El Mucor al igual que Aspergillus produce angioinvasión de vasos arteriales; en el caso de Mucor hay invasión de grandes vasos y es la principal causa de fallecimiento de estos pacientes.

En nuestra experiencia tiene más mal pronóstico la aspergilosis que la mucormicosis.

Hay afecciones más raras, especialmente en los pacientes trasplantados de órganos. En un paciente trasplantado de riñón, que empezó con fiebre y le apareció un nódulo (en estos pacientes la posibilidad de este agente etiológico es tan grande, que lo importante es hacer una biopsia) resultó algo muy raro, que nadie se hubiese imaginado, una Rodotorula que es una levadura. Cuando hay pacientes trasplantados o pacientes con linfomas que hacen imágenes nodulares y cuadros febriles, lo más importante es hacer biopsia rápidamente porque la gama de etiologías es muy amplia.